动脉硬化闭塞症.ppt

第第49章章 周围血管和周围血管和淋巴管疾病淋巴管疾病 外外 科科 学学 三峡大学仁和医院三峡大学仁和医院 曾勇曾勇 外科学教研室外科学教研室概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral第一节第一节 概概 论论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。(一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。1间歇性疼痛 与下列三种因素有关。(1)肢体活动 间歇性跛行(2)肢体体位(3)温度变化 2持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛(1)动脉性静息痛(2)静脉性静息痛(3)炎症及缺血坏死性静息痛 (二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀 1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀 (三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。1沉重 2异样感觉3感觉丧失 (四)皮肤温度改变 动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2以上有临床意义。(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况1正常和异常色泽2指压性色泽改变3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验 (六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状1.动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失杂音形态和质地2.静脉形态改变 主要是静脉曲张(七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和无搏动性两类1搏动性肿块2无搏动性肿块(八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化，溃疡或坏疽，增生性改变等三类 1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽3肢体增长变粗 按病因分为：按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变等。分分 类类 Classification分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。等。周围动静脉联合疾病：周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性动静脉瘘（先天性与后天性）第二节第二节 动脉疾病动脉疾病 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概概 述述 本本病病系系一一种种累累及及四四肢肢远远端端尤尤其其是是下下肢肢中中小小动动脉脉的的血血管管非非化化脓脓性性炎炎症症，伴伴行行静静脉脉及及浅浅表表静静脉脉也也常常受受累累，多多见见于于男男性性青青壮壮年年，在在我我国国黄黄河河以以北北地地区区发发病病率率较较高高。该该病病19081908年年由由国国外外学学者者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说病病理理：受受累累血血管管呈呈现现非非化化脓脓性性炎炎改改变变，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生生，管管周周有有淋淋巴巴细细胞胞和和成成纤纤维维细细胞胞侵侵润润，管管腔腔内内出出现现微微小小血血栓栓，管管壁壁增增粗粗，管管腔腔变变窄窄，血血流流缓缓慢慢而而终终止止，动动脉脉周周围围广广泛泛纤纤维维组组织织形形成成。此此外外，神神经经、肌肌肉肉、骨骨骼骼相相继继出出现现缺缺血性退行性变。血性退行性变。主要临床表现主要临床表现：患肢怕冷，皮肤温度降低皮肤色泽苍白，或发钳感觉异常患肢疼痛，即间歇性破行或静息痛长期慢性缺血导致组织营养障碍改变患肢的远侧动脉搏动减弱或消失反复发生的游走性浅静脉炎干性坏疽，经久不愈的溃疡。临床表现及分期临床表现及分期第第一一期期:局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发凉凉、酸酸胀胀，出出现现间间歇歇性性跛跛行行，足足背背动动脉脉/胫胫后后动动脉脉搏搏动动减减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第第二二期期:营营养养障障碍碍期期：患患肢肢疼疼痛痛加加剧剧，出出现现夜夜间间持持续续性性静静息息痛痛，皮皮肤肤干干燥燥、无无汗汗，肌肌肉肉萎萎缩缩，足足背背动动脉脉/胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。该该期期病病理理改改变变主要以血管闭塞为主。主要以血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期:坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。检查与诊断检查与诊断大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟 嗜好患肢有不同程度的缺血性症状有游走性浅静脉炎病史患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎雷诺氏征雷诺氏征治治 疗疗治治疗疗原原则则：根根据据不不同同临临床床分分期期，采采取取综综合合疗疗法法。目目的的是是防防止止病病变变进进展展，改改善善患患肢肢血血运运，减减轻轻疼疼痛痛，促促进进溃溃疡疡愈愈合合，保保存存肢肢体体，提提高高患患者者生生活活质量。质量。戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治中医中药，辨证施治 高高压压氧氧治治疗疗及及肢肢体体压压力治疗力治疗非手术治疗非手术治疗 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗动脉栓塞定义：动脉腔被进入血管内的栓子定义：动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。血的临床表现。特点：起病急，症状明显，进展迅特点：起病急，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。速，预后严重，需积极处理。栓子来源栓子来源心源性心源性血管源性血管源性医源性医源性临床表现（临床表现（5P）疼痛疼痛皮肤色泽和温度改变皮肤色泽和温度改变动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失感觉和运动障碍感觉和运动障碍动脉栓塞的全身影响动脉栓塞的全身影响检查和诊断检查和诊断皮肤测温试验皮肤测温试验超声多普勒检查超声多普勒检查动脉造影动脉造影非手术治疗非手术治疗适应证适应证：小动脉栓塞小动脉栓塞全身情况严重，不能耐受手术全身情况严重，不能耐受手术肢体已出现明显的坏死征象肢体已出现明显的坏死征象方法：方法：尿激酶尿激酶抗凝治疗抗凝治疗手术治疗手术治疗切开动脉直接取栓术切开动脉直接取栓术利用利用Fogarty球囊导管取栓球囊导管取栓第三节第三节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下下肢肢静静脉脉曲曲张张是是许许多多不不同同病病变变所所共共有有的的一一种种临临床床症症状状，不不是是独独立立的的一一种种疾疾病病，本本节节着着重重讨讨论论单单纯纯性性下下肢肢浅浅静静脉脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理病因及病理 Etiology&Pathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（TrendelenburgTrendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（PerthesPerthes 扑氏试验）扑氏试验）治治 疗疗 TreatmentTreatment非手术治疗非手术治疗注射疗法注射疗法适适应应征征：用用于于下下肢肢浅浅静静脉脉瓣瓣膜膜和和交交通通支支瓣瓣膜膜关关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者禁禁忌忌症症：深深静静脉脉阻阻塞塞而而浅浅静静脉脉代代偿偿性性曲曲张张者者为为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征手手术术方方式式：一一般般采采用用大大隐隐静静脉脉高高位位结结扎扎加加分分段段剥脱术剥脱术术术后后并并发发症症：切切口口出出血血及及血血肿肿形形成成；股股静静脉脉损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 湿疹及溃疡湿疹及溃疡 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 3血液高血液高凝状态凝状态2血流缓血流缓慢慢1静脉壁静脉壁损伤损伤临床表现和分型临床表现和分型上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成上、下腔深静脉血栓形成上、下腔深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成根据急性期血栓形成的解剖部位分型根据急性期血栓形成的解剖部位分型中央型中央型周围型周围型混合型混合型根据临床病程演变分型根据临床病程演变分型闭塞型闭塞型部分再通型部分再通型再通型再通型再发型再发型检查和诊断检查和诊断静脉最大流出率测定静脉最大流出率测定放射性核素检查放射性核素检查静脉造影静脉造影闭塞和中断闭塞和中断充盈缺损充盈缺损再通再通侧支循环建立侧支循环建立预防和治疗预防和治疗非手术治疗非手术治疗一般处理一般处理溶栓疗法溶栓疗法抗凝疗法抗凝疗法祛聚疗法祛聚疗法辨证论治辨证论治手术疗法手术疗法:Forgarty导管取栓术导管取栓术并发症和后遗症并发症和后遗症肺栓塞肺栓塞深静脉血栓形成后综合症深静脉血栓形成后综合症第四节第四节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动动脉脉壁壁由由于于病病变变或或损损伤伤，管管壁壁在在高高压压血血流流冲冲击击下下形形成成局局限限性性动动脉脉血血管管异异常常扩扩张张或或膨膨出出，较较多多见见于于胸胸、腹腹及及下下肢肢动动脉脉。动动脉脉瘤瘤壁壁由由内内膜膜、中中膜膜和和外外膜膜构构成成者者称称真真性性动动脉脉瘤瘤，动动脉脉瘤瘤壁壁由由纤纤维维组组织织构构成成者者称称假假性性动动脉脉瘤瘤。外外伤伤性性动脉瘤多为假性动脉瘤动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms病病 因因损伤损伤：在我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷：如如MarfansMarfans综综合征。合征。医源性医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。临床表现临床表现搏搏动动性性肿肿块块和和杂杂音音：具具有有特特异异性性，压压迫迫瘤瘤体体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。压压迫迫症症状状：神神经经、消消化化道道及及邻邻近近静静脉脉受受压压产产生相应症状。生相应症状。远远端端肢肢体体缺缺血血：瘤瘤体体内内附附壁壁血血栓栓或或粥粥样样斑斑块块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。诊诊 断断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊检查，易于确诊治治 疗疗 手术适应征：手术适应征：已已破破裂裂或或短短期期内内迅迅速速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。合合并并感感染染并并伴伴有有剧剧痛痛者。者。远远端端有有严严重重血血运运障障碍碍者。者。压压迫迫或或影影响响其其他他脏脏器器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤瘤体体切切除除，动动脉脉对对端端吻吻合合或或血血管管（人人造造或或自自体体）移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式第五节第五节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化病病 理理 生生 理理临床表现临床表现杂杂音音和和震震颤颤：收收缩缩期期“机机器器”杂杂音音，舒舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全的表现。的表现。皮皮温温增增高高：由由静静脉脉充充血血引引起起，较较健健侧侧高高3636度。度。心心脏脏并并发发症症：由由于于心心脏脏容容量量负负荷荷加加重重，导导致致心心脏脏扩扩大大，心心力力衰衰竭竭，动动静静脉脉瘘瘘手手术术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。诊诊 断断指指压压瘘瘘口口试试验验（BranhamBranham征征）：以以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动动脉脉造造影影：明明确确瘘瘘口口的的大大小小、部部位位及及侧侧枝枝循循环环情情况况，为为确确诊诊和和手手术术治治疗疗不不可可或或缺缺的检查手段。的检查手段。治治 疗疗手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法手手术术时时机机：明明确确诊诊断断后后尽尽早早手手术术，以以防防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。瘘瘘切切断断或或切切除除，动动脉脉和和静静脉脉瘘瘘口口侧侧面缝合修补面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式第六节 下肢淋巴水肿（一）病因和病理 1.原发性淋巴水肿 2.继发性淋巴水肿（二）临床表现 1.轻度：凹陷性水肿，皮肤无纤维化 2.中度：非凹陷水肿，皮肤中度纤维化 3.重度：象皮肿样变（三）治疗：1.非手术疗法抬高患肢，弹力袜，利尿，抗感染，理疗 2.手术疗法 （1）全皮下切除植皮 （2）真皮皮瓣埋藏术 （3）带蒂大网膜移植术 （4）淋巴管静脉吻合术END thank you!