急救技术(医院).ppt

急 救 技 术气管插管术气管插管术适应证1.全身麻醉。2.心跳骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。禁忌证 1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎 准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。操作方法气气 管管 切切 开开 术术适应证1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退手术所需器械手术方法气管切开术的体位气管切开术的切口切断甲状腺峡部向上挑开气管环正中刀刃向上刺入气管，注意进刀深度撑开气管切开口后插入气管套管固定气管套管于颈部环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术适应证：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换1518号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。环甲膜切开术环甲膜切开术对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm（图14-20），用气管钩提起环状软骨（图14-21）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定.三、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。A,AnatomyB,Skin incisionover cricothyroid membraneC,Catheter-over-needle insertion.D,Guidewire threaded through catheter.E,Catheter removed.F,Airway catheter and dilator.G,Insertion of dilator and airway catheter.H,Removal of dilator静脉穿刺术静脉穿刺术 置管术置管术动脉穿刺术动脉穿刺术 置管术置管术急救技术的应用止血判断出血性质:毛细血管、静脉、动脉出血院外止血法:一般止血、加压包扎止血、指压止血包扎:固定 搬运 包扎包扎材料:绷带和三角巾、就地取材。包扎目的:保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。包扎要求:快、准、轻、牢。暴露伤口包扎前处理:特殊伤包扎:开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、开放性骨折。包扎原则是远心端包扎原则是远心端近心端，起止处近心端，起止处匀环形两圈。匀环形两圈。抗休克裤的应用抗休克裤的应用一、简史抗休克裤利用充气加压原理研制而成。用它来处理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的装备，近20年来在世界范围得到了广泛应用。1903年Crile首先用橡皮研制成充气服，它可包裹躯干和下肢，用来纠正术中的姿势性低血压。6年后偶尔救活一名刎颈失血昏迷患者，但由于当时质量问题，未被社会重视。美国在第二次世界大战期间研制出抗荷服，专供防止飞行员因脑缺血昏迷而出事故时应用。1958年Gardner报导用抗荷服挽救了一名因植入性胎盘产生阴道大出血的产妇，阻止了腹内大出血，引起了人们的注意。进入60年代，许多学者对抗荷服结合止血研制成抗休克裤。在越南战场使用后，收到预期效果，后来在美国包括山区很快推广。我国1981年8月通过了对80和81型抗休克裤的鉴定，并由湖北省襄樊市510厂投产，目前已在全国大部分地区推广使用。经过动物试验，抗休克裤充气后，有效地降低了受压迫部位血管内餐的压力梯度，使伤口面积变小，出血量减少，再加机体的正常代偿，如血管的收缩、凝血机制的发挥都有助于止血，同时对抗体休克、骨折固定等都有显著效果。二、抗休克裤的构造我国自行设计的抗休克裤以1.7m身高为对象，用绵丝绸挂胶制成中空的气囊，外敷尼龙绸罩，结合部用张力尼龙搭扣对合而成。地阴部留空，以利于排便、导尿、妇产科处理。裤上设有充气阀和气压表，以便充气、减压和监测囊内压。现有两种型号，80型来单囊型，即腹部与双下肢为一相能的囊；81型为3囊型，即腹部和双下肢分为3具囊，便于分别充气加压。三、抗休克裤的使用方法使用时将其打开，从伤病员的侧身垫入身后，将腹部片及双下肢片分别包裹腹部和双下肢。上缘必须达到剑突水平，以便充气发挥其作用，下缘可连踝部。充气方法可用口吹，或用打气筒或氧气瓶充气。囊内压力一般在5.33kPa，可显示明显效果。四、适应症1.收缩压低于10.66jPa的低血容量休克、神经源性休克和过敏性休克。2.感染、中毒性休克。3.腹部及股部以下出血需直接加压止血者。4.骨盆及双下肢骨折需要固定乾。5.脑外科手术中预防低血压。五、禁忌症1.心源性休克。2.脑水肿或脑疝。3.横膈以上出血。六、使用注意事项1.由熟习休克的人员来决定使用。2.穿着要正确，经常监测神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔的情况和囊内压的变化。3.有条件时，一面穿裤打气，一面输血、输液。4.解除休克裤时加快输血、输液，以免血压骤停重陷休克。较长时间穿抗休克裤时，应适当降低气压，并适量输入5%碳酸氢钠以防酸中毒。呼呼 吸吸 机机 临临 床床 运运 用用机械通气的目的机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为呼吸机治疗的目的主要为:1.1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能体需要。改善气体交换功能,维持有效的维持有效的气体交换。气体交换。2.2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗性治疗。呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：一项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg(50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外)且且有继续升高趋势，或出现精神症状者。有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 6.PaO2 50mmHg(FiO50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空气吸空气)者。者。8.P8.P(A-a)(A-a)O O2 2300mmHg(FiO300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯吸纯O O2 2)者。者。9.9.最大吸气压力最大吸气压力25cmH2O15%15%者者1.1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。竭。2.2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.3.张力性气胸病人。张力性气胸病人。4.4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸机与病人的联系方式呼吸机与病人的联系方式1.1.紧闭面罩。紧闭面罩。2.2.经口气管插管。经口气管插管。3.3.经鼻腔气管插管。经鼻腔气管插管。4.4.气管切开插管。气管切开插管。使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1.1.确定是否有机械通气的指征。确定是否有机械通气的指征。2.2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必进行必 要的处理。要的处理。3.3.确定控制呼吸或辅助呼吸。确定控制呼吸或辅助呼吸。4.4.确定机械通气方式（确定机械通气方式（IPPVIPPV、IMVIMV、CPAPCPAP、PSVPSV、PEEP PEEP、ASVASV）。）。5.5.确定机械通气的分钟通气量确定机械通气的分钟通气量(MV(MV）,一一般为般为10-12ml/kg10-12ml/kg。6.6.确定补充机械通气确定补充机械通气MV MV 所需的频率所需的频率（f f）、）、潮气量（潮气量（TVTV）和吸气时间和吸气时间 (IT)(IT)。7.确定确定FiO2 FiO2：一般从一般从0.30.3开始，根据开始，根据PaO2 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时的变化渐增加。长时间通气时不超过不超过0.50.5。8.8.确定确定PEEPPEEP：当：当FiO20.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加应加用用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的调节原则为的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-34-3636摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为小调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。呼吸机治疗常见的问题及处理呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一.机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚,呼吸急促的病人呼吸急促的病人,在应用呼吸在应用呼吸机的早期机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作不能很好合作,易发生人机对抗易发生人机对抗.此外气管插此外气管插管过深管过深,进入右侧支气管进入右侧支气管,也容易出现人机对也容易出现人机对抗。抗。二二.治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：可造成人机对抗，具体原因包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产产量增多，原来设定的量增多，原来设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满足肌已不能满足肌体需要。体需要。3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。等。5.5.心脏循环功能发生改变。心脏循环功能发生改变。三三.患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等。阀发生故障等。3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留 自主呼吸增快。自主呼吸增快。人机对抗的处理人机对抗的处理一一.争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。争患者积极配合治疗。二二.逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。1.1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高压的气量。待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/分），低潮气量（分），低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用时先不加用PEEP PEEP，可用氧吸入可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。分钟，以利于自主呼吸。三三.排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、灵活、PEEPPEEP是否放在零位等。在用呼吸机中是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。暂替代，查明呼吸机本身的原因。四四.针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、PEEPPEEP值值等来解决。等来解决。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg0.2-0.4mg/kg静静注、吗啡注、吗啡5-10mg5-10mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg25-50mg静注。静注。据病人情况选用。据病人情况选用。3.3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。理。4.4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。处理。5.5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入给予镇静剂外，可向气管内注入1%1%地卡因地卡因1-1-2ml2ml或或2-4%2-4%利多卡因利多卡因1-2ml1-2ml，行表面麻醉。行表面麻醉。6.6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可给予非必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：药物有：（1）管箭毒碱：管箭毒碱：10-20mg10-20mg静注。静注。2-32-3分钟分钟起效，维持起效，维持3030分钟左右。该药可引起组织胺分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。释放，导致低血压和支气管痉挛。（2 2）潘可罗宁（）潘可罗宁（PancuroniumPancuronium）:0.4-:0.4-0.6mg0.6mg静注。静注。2-32-3分钟起效，维持分钟起效，维持30-4030-40分钟。分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。该药可引起血压轻度升高，心率增快。（3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小。响较小。（4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。可以选用。7.7.选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV SIMV、SIMV+PSVSIMV+PSV、CPAPCPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPVIPPV容易发生。容易发生。8.8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。发灵敏度高，不宜发生人机对抗。气道的湿化和温化气道的湿化和温化一、意义：意义：如果不对吸入气体进行湿化和如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于染等并发症。若吸入气体温度低于3030摄氏摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。化和温化是非常必要的。二、方法二、方法：1.1.蒸气加湿蒸气加湿 3.3.超生雾化器超生雾化器 2.2.雾化加湿雾化加湿 4.4.气管内直接滴注气管内直接滴注 三、湿化量的调节：三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天天200ml200ml为最低量，确切量应视临床情况而为最低量，确切量应视临床情况而定。定。呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2 2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。吸肌无力、全脊髓麻痹等。3.3.自主呼吸频率自主呼吸频率 次次/分，而量不足者；分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.5.病人精神兴奋、癫痫频发者。病人精神兴奋、癫痫频发者。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。过程中。2.2.自主呼吸频率自主呼吸频率 300ml300ml者。者。3.3.在撤离机械通气的过程中。在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。全上。2.2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.3.密切注意循环和神志的变化。密切注意循环和神志的变化。气管插管、气管切开并发症气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症插管初期的并发症 1 1、损伤、损伤 2 2、循环系统扰乱、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症二、导管存留期间的并发症 1 1、导管阻塞、导管阻塞 2 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管 3 3、导管脱出、导管脱出 4 4、呛咳、呛咳 5 5、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡 6 6、皮下、纵隔气肿、皮下、纵隔气肿机械呼吸直接引起的并发症机械呼吸直接引起的并发症1、通气不足通气不足 2 2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3 3、气压伤、气压伤 4 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5 5、心律不齐、心律不齐 6 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7 7、肺不张、肺不张 8 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9 9、上消化道出血、上消化道出血 1010、水潴留、水潴留肺部感染肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。尽量避免气道损伤。2 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。理盐水。5 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6 6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。菌素。7 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8 8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。持组织器官的血液及氧供应。1010、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。选用有效的抗菌素。1111、及时治疗气道闭陷、肺不张。、及时治疗气道闭陷、肺不张。c一、撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 1 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。状态和肌力良好。2 2、呼吸功能明显改善、呼吸功能明显改善：（1 1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2 2）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（3 3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和困难，无缺氧和CO2CO2潴留表现，血压、心潴留表现，血压、心 率稳定。率稳定。（4 4）降低机械通气量，病人能自主代偿。）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持维持10g/dl10g/dl以上以上.4 4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5 5、肾功能基本恢复正常。、肾功能基本恢复正常。6 6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。病人能够予以配合。二、撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标 1 1、最大吸气压力超过、最大吸气压力超过-20cmH2O-20cmH2O。2 2、自主潮气量自主潮气量5ml/kg5ml/kg，深吸气量深吸气量 10ml/kg10ml/kg。3 3、FiO2=1.0FiO2=1.0时，时，PaO2300mmHgPaO2300mmHg。4 4、FiO20.4FiO2=60mmHgPaO2=60mmHg，PaCO250mmHgPaCO225ml/cmH2O25ml/cmH2O。三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1 1、直接撤机、直接撤机 （1 1）方法方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量量潮气量 5ml/kg5ml/kg，RR10RR10次次/分，分，MV0.1L/kgMV0.1L/kg，咳嗽咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或要时经面罩或 鼻导管吸氧。鼻导管吸氧。（2 2）适应范围适应范围：1 1）全麻后病人。）全麻后病人。2 2）短时间术后呼吸机）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。辅助呼吸病人。2 2、SIMVSIMV过渡撤机过渡撤机 3 3、压力支持（、压力支持（PSVPSV）过渡撤机过渡撤机 气管导管的拔除气管导管的拔除一、气管拔管的指征气管拔管的指征 1 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-21-2天。在天。在FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg；呼吸频率：成人呼吸频率：成人2020次次/分，分，小儿小儿3030次次/分，婴幼儿分，婴幼儿4040次次/分。分。5 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。管。7 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。开口器、喉镜等物品。2 2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。引气管。3 3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%50-100%氧气氧气1-21-2分钟。拔出导管分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。前让病人深呼吸几次。4 4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5 5分钟左右），以便将存留在气管与导管外分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。壁缝隙中的分泌物一并吸出。5 5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7 7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-21-2天应放出套囊的天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8 8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，后加压给氧，必要时再插管。必要时再插管。2、胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾可局喷雾1%地卡因。地卡因。4、喉痛喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。行雾化治疗。5、喉或声门下水肿喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因：原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。6、喉溃疡喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎气管炎：予对症消炎处理：予对症消炎处理8、气管狭窄气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。段气管切除术。9、声带麻痹声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。严重者行关节固定术。呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理1、气管插管的护理、气管插管的护理2、气管切开的护理、气管切开的护理3、呼吸道分泌物的清除、呼吸道分泌物的清除一、气管插管和气管切开管的监护一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-21-2小时转动头部。小时转动头部。气管切开后用支架固定导管，金属气管切开后用支架固定导管，金属外套管外套管1 1周更换周更换1 1次，内套管次，内套管1 1天天2 2次。次。二、气管插管和气管切开管上气囊的二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护管理和监护低压高容的气囊低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在：多用，气囊压力维持在25cmH2O25cmH2O或或18.5mmHg18.5mmHg以下的水平，每隔以下的水平，每隔4-4-8 8小时监测一次气囊压力；小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊高压低容的气囊：少用，应每隔：少用，应每隔4-84-8小时定小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约时释放气囊内的气体，每次放气时间约5 5分钟。分钟。呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除机械通气临床机械通气临床常见故障常见故障的的原因及处理方法原因及处理方法故障故障1 通气机不启动通气机不启动原因原因1.电源插头和插座接触不良电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保稳压器或主机保险丝烧断；险丝烧断；2.通气机的电路故障通气机的电路故障,电源开关未启动。电源开关未启动。处理方法处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。开关，必要时更换主机。故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警原因原因1.停电；停电；2.电源插头脱落；电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法处理方法重新接通电源重新接通电源,更换保险丝。更换保险丝。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 原因原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。动变化亦很常见。处理方法：处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。针对病因，对症处理，及时排除诱因。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉