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心衰双重危险心衰双重危险 一套解决方案一套解决方案n心衰泵衰竭心衰泵衰竭n致命室性心律失常致命室性心律失常 The InSync ICD 家族家族心脏再同步治疗心脏再同步治疗除颤治疗除颤治疗 三腔起搏除颤器:DiagnosticsDiagnosticsTherapyTherapyInSyncInSync III Protect III Protect左右心室独立输出 顺序或同时双室起搏 ATR&CAFR&VSR 心衰诊断管理（心脏指南针）SCD基本保护InSync SentryTMOptivol（肺部水肿监测）最大除颤能量35J 左右心室独立输出 顺序或同时双室起搏 ATR&CAFR&VSR 心衰诊断管理（心脏指南针）InSync III MaximoTM 最大除颤能量35J左右心室独立输出 顺序或同时双室起搏 ATR&CAFR&VSR 心衰诊断管理（心脏指南针）SCD优化治疗 ConcertoTMConexu WirelessATP During ChargingLVCMAT/AF TherapyOptivol（肺部水肿监测）最大除颤能量35J 左右心室独立输出 顺序或同时双室起搏 ATR&CAFR&VSR 心衰诊断管理（心脏指南针）相同与不同相同的高性能CRT功能不同的除颤能量，寿命不同SCD治疗不同疾病管理高性能心脏再同步治疗继承InSync III的CRT治疗功能顺序双心室起搏治疗提高部分患者对CRT的反应独立的左右心室输出提供安全的双室起搏范围，而尽可能减少耗电提供多种左室起搏极性组合，减少膈神经刺激高性能心脏再同步治疗三大功能确保快速心室率时的心脏再同步治疗心房跟踪恢复(ATR)用于心房不应期感知事件，例如：房速用于心房不应期感知事件，例如：房速AF传导反应（Conducted AF Response）用于房颤快速下传时双室起搏用于房颤快速下传时双室起搏心室感知反应（VSR)用于心室感知事件时双室起搏用于心室感知事件时双室起搏心房跟踪恢复（Atrial Tracking Recovery)可以在室早或心率超过上限跟踪频率时，由于心房不应期感知事件导致双室起搏功能丧失，则相应缩短PVARP，从而恢复对心房事件的跟踪，恢复双室起搏。心房跟踪恢复功能(Atrial Tracking Recovery)作用于心房不应期感知事件在特定情况下，患者会丧失CRT治疗PVCs 破坏心房跟踪破坏心房跟踪AR-VS pattern resultsECG RV EGMA EGM丧失CRT治疗 窦率超过上限跟踪频率AV IntervalVV IntervalUTR=130 bpm/460 msUTR=130 bpm/460 ms心房跟踪恢复功能实际应用监测AR-VS模式缩短PVARP恢复跟踪ECGRV EGMA EGMPVARP shortenedAtrial tracking restored房颤传导反应（Conducted AF Response）用于快房颤下传时Conducted AF Response动态改变起搏频率增加双室起搏百分比不会显著增加平均起搏心率房颤传导反应:思路起源Wittkampf,et al.,PACE,1986V.Cycle LengthR-R Intervals房颤传导反应:如何工作?在平均自身心室率左右起搏.微小增量调整 DDD modes:activates with mode switch if ONMode=VVI,DDI modes:programmable ON/OFFPacemaker Operationsensingpacing Pacing Rate Pacing RateConducted AF Response:VVIR vs.CAFRcomparePaceSenseIgel et al.,2000VVIR RestCAFR RestCAFR Walk VVIR WalkON vs.OFF12 hrs of CAFR ON12 hrs of CAFR OFFEach dot is a ventricular beat:Blue:intrinsicRed:pacedEach line displays 2 hours of beats between 50-150 min-1Yee Yee et al.et al.,Can J CardCan J Card,16:133F,16:133F案例Details of OperationOperates during DDIR mode portion of mode switch(not DDIdelta)Conducted AF ResponseAF SYMPTOMS Study Results阵发性阵发性AF(N=34)持续性或永久性持续性或永久性 AF(N=33)%V pacing19.9 to 50.1%p0.000137.1 to 65.0%pAXAXBProtect RescueSet预置程控Active Can Therapy#1 in FVT zone Burst VT monitoring zoneInduction testing Capacitor FormationLimited choices for FDIOn8 S1s;88%;8V;1.6 ms;minimum interval 200 msOn;370 ms to FDI20 J test and one 30 J backup with an NID of 18/24(RNID 12/16),sensitivity 1.2 mVAuto270,300,330,360,400 msProtect RescueSet预置程控VRS is not available EGM pre-storage is not availableEGM during charging is ON为什么初始NID设置在30/40初始NID设置为30/40 是因为InSync ICD 亚组分析3显示非缺血性患者的非持续性VT事件有时可自动终止，将NID从18/24 提高到30/40 增加自动终止的事件*较长的意味着实际的治疗时间增加3-4秒*During Induction testing the NID is termporarily set to 18/24(RNID 12/16)*30/40 detection is 12 additional beats at a cycle length of 250-300ms3 Medtronic InSync ICD Data on-file Insync IIIMarquisInsync IIIProtect治疗时间Protect RescurSetTM安全有效吗？PREPARE研究证实与医生设置相比RescurSet安全地减少74%的电击事件（包括VT/VF和SVT），心律失常晕厥和未治疗的持续性有症状的VT/VF复合发生率Bruce L.Wilkoff MD*,Richard Stern MD*,Brian Williamson MD*,Isabelle C.van Gelder MD*,Ulrika Birgersdotter-Green MD*,Sung Lee MD*,Keith K.Holloman BA#,Brooke M.Heubner MS#,Mark L.Brown PhD#For the PREPARE InvestigatorsAggressively Programmed Implantable Defibrillator Detection and Therapy Reduces Shocks Compared to Physician-tailored Programming in Primary Prevention Patients:Results from the PREPARE Trial*Medtronic Consultant/Advisor&Investigator#Medtronic Employee假设策略地选择ICD VT/VF detection和therapy参数可以减少装置发放电击，心律失常晕厥和未治疗有症状的持续性VT/VF的复合发生率方 法前瞻的，历史群组的对照研究一级预防ICD 适应证700 pts38 Centers,US&EuropeOctober 2003 May 2005随访1 年Medtronic Marquis-based ICDs and leadsSingle,dual and Bi-V patients Bi-V&Non Bi-V 对照组MIRACLE ICD trial978 Bi-V patientsVT/VF programmed physician-tailored 415 primary prevention patientsEMPIRIC trial-900 patientsPrimary and Secondary PreventionVT/VF detection parameters randomizedPhysician-tailored and primary prevention276 patientsTotal Control Cohort691 primary prevention,Bi-V and Non Bi-VPR LogicTMPR Logic应用于FDI 至300 ms之间AF/AT 和Sinus tachycardia 识别没有Other 1:1 SVTs 识别没有No Stability or OnsetVT/VF DetectionDetectionHeart Rate Beats to DetectTherapiesVF ON 250 bpm30 of 4030-35 JFVT Via VF182-250 bpm(30 of 40)1 seq ATP,30-35JVT Monitor167-181 bpm32NonePR Logic ONPR Logic ON:AF/AF/AflAfl,Sinus,Sinus TachTach(1:1 VT-ST=66%1:1 VT-ST=66%)or)orWavelet ONWavelet ON;SVT Limit=200 bpm;SVT Limit=200 bpm一级终点发病指数Morbidity Index电击治疗的自发性事件心律失常晕厥未治疗的有症状的持续性VT/VF事件指数Morbidity Index事件指数发生率(events/pt-yr):0.18 PREPARE vs.0.69 Control针对一级预防患者策略性选择VT/VF detection and therapy可安全地减少与ICD有关的事件降低74%发病指数Brady 参数 Additional Features界面InSync III Protect 具有与InSync III Marquis相同的心脏再同步功能*包括CAFR,VSR和 ATR*The exception is that VRS is not available in the InSync III ProtectFVT via VF只要VF/VT therapy(detection)On,FVT被激活Therapy#1 is 1 Burst8 S1s;88%;1 Sequence;8V;1.6 ms以程控的起搏模式发放ATP(e.g.,Bi-V,or RV only)最小的起搏间期为200 ms没有Smart ModeAs desired320240ProgrammingPainFREETM Rx4 vs.Protect330240370(monitor only)(nominal)4 Wathen,et al.,Circulation,2001,104:796 801.VFFVTVTVFFVTVTPainFREE I和II的结论1.PainFREE和PainFREE II 研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件分别只有3%，10%。2.ATP成功终止 的FVT3.ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性4.与电击相比，对FVT经验性的ATP设置是非常有效的，安全的，并能改善患者的生活质量5.PainFREE Rx II试验的研究者推荐在大多数ICD患者ATP作为首选治疗.Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circulation 2004;110:2591-2596.Patient AlertPreset Nominals:Lead impedances(except SVC coil)Battery voltage ERI Charge time ERI VF/VT Therapy OffVT Monitoring Zone始终处于打开状态 FDI and 370 ms如果FDI 设置为400 ms，自动关闭VT monitoring NID 为 32 储存5 个VT monitoring事件，新的事件覆盖旧的事件Protect EasyCheck 界面（EP Study 界面）诱发测试时的VF NID为 18/24(12/16 RNID)唯一的DFT测试值为20 J，1.2 mV sensitivity在此界面上心律转复是唯一的高能量手动治疗.如果需要紧急除颤，直接进入紧急界面在离开EP Study 界面时，必须再程控设置除非VF/VT On,否则不能进入EP Study 界面Protect EasyCheck诱发方案选择诱发的方式如果为T-shock，选择 delay和energy点击Press Program Test Settings按钮点击Press Deliver T-Shock按钮测试后点击Reprogram Protect Settings获取测试数据Emergency ScreenTherapies on the Emergency ScreenDefibrillationCardioversionFixed BurstVVI pacing at max output储存事件事件信息:10 VF 事件 10(治疗的)FVT 事件5(监测)VT 事件10 SVT 和 NST(non-sustained)事件 23 Mode Switch episodes9 心室感知事件没有Flashback memory随访测试界面Quick LookSame information you are used to presented in a new wayImportant ObservationsIncluding important heat failure observationsAccess to Events using QuickLinksPacing PercentagesBattery VoltageCurrent Lead Testing Information美敦力独有的心脏疾病管理功能心脏指南针 趋势和心衰管理报告提供14个月的趋势信息，提供全面的患者心脏节律情况，及心律失常与心衰之间的关系三项心衰诊断功能，有效管理心衰患者夜间心率活动度心率变异增强型CRT-D与基本型CRT-D在SCD保护上的不同I3P (Protect RescueSet)增强型CRT-DDetection NID固定(30/40)有多种选择VT 区没有 VT治疗,只能监测，TDI 固定 TDI可调整，有多种治疗可选FVT 区Via VFVia VF or VTFVT therapy固定，一阵Burst，其余30J CV多种选择VF Therapy输出能量和极性固定能量和极性可选择SVT Limit固定，300ms可选择鉴别诊断没有1:1 other SVT，stability全Pre-store EGM无有Flash-back memory无有Insync III MarquisCRT-D中的“侯爵”InSync III Marquis 产品特性30 J 输出5.9-7.5 秒充电时间1(BOL/ERI)77 g,38 cc同类型产品中寿命更长继承所有双腔ICD（Marquis DR）功能1.Assumes fully formed capacitors2.100%DDD atrial tracking,biventricular pacing,70 min-1 average rate,3V/0.4 ms(atrial&RV),4V/0.4ms(LV),700 ohm equivalent pacing loads,2 full energy charges per year充满信心给予治疗快速有效的ICD治疗 治疗VT/VF episodesPR LogicTM 双腔检测程序额外 ATP 治疗选择（RV,LV，BIV）评估系统功能按病人情况设定再同步疗法AV and V-V 时间优化 最大范围内确保再同步治疗 心室感知反应房颤传导反应心房跟踪恢复程控高度灵活性强大的心衰管理功能心衰诊断趋势图I3M Take Home Message：Feature 特征Benefit益处充电时间最快（BOL)5.9sERI时充电时间依旧可达7.5s可以使DFT不会由于时间延长而增高，病人发作时晕厥等情况可相对减少患者在ICD需更换前发作，除颤依然迅速ATR,CAFR,VSR功能使双室起搏比例最大化，即使在房颤发作时Cardiac Compass 包括心衰诊断功能全面掌握患者病情变化，帮助药物调整，更加有利改善患者病情使用寿命较同类型产品（注意I3M在LV 电压4v时的寿命比EPIC HF LV电压为2.5v时长）更长对患者更加经济PR logic鉴别诊断更精确，减少不必要的电击，减少痛苦，省电Painfree减少患者不必要的电击，减少痛苦，省电ATP 可以RV/LV/BIV 方式给予超速起搏终止室速的可能性及选择性更多,减少患者不必要的电击，减少痛苦，省电无导线心电图（SVC to Can)随访更方便InSync Maximo35 x 96 year(+14%)40cc,78g Insync SentryInSync Sentry System Vision可听及的音调SentryCheck超过阈值OptiVol 液体滁留状态监测2090 程控仪CareLink新的洞察力 先进的警示功能趋势OptiVol 液体滁留监测系统35 J 除颤能量6.0 年使用寿命1充电时间7.1-9.0秒278 g,40 cc3 双极 IS-1 接口2 DF-1 接口1 Assumes a 0.4 ms pulse width,DDD mode,100%biventricular pacing and 50%atrial pacing at 60 min-1 with the remainder at 70 min-1 atrial tracking(amplitudes of 2.5 V for the A/RV and 3.0 V for the LV,at 700 ohms),and semiannual full-energy charges.2 Assumes fully-formed capacitors,Charge to full output,first time is BOL,second time is ERI 物理特性心脏再同步治疗(CRT)防止心源性猝死(除颤器功能)持续监测:液体滁留状态AT/AF发作频率、数量患者活动度心率变异性白天和夜间心率起搏百分比 InSync Sentry CRT-D给予心衰患者多重关爱 OptiVol TM采用胸腔内阻抗变化监测液体滁留状态心衰恶化肺部充血胸腔内电流下降阻抗下降肺部充血概念 当液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降正常肺脏阻抗当肺部水肿消退，胸腔内阻抗增加OptiVol 胸腔内阻抗测定每天中午至下午5点，每隔20分钟，从机壳自右室线圈测定阻抗与当前的亚阈值测试方法相同的阻抗计算方法无手动测试功能Medtronic data on fileFluid Index (W days)Impedance(W)医师程控的阈值OptiVol 液体指数 每日阻抗 参考阻抗408012016020002060100Days04080120160200708090Days追踪液体积聚的计算方法OptiVol 液体滁留状态监测追踪胸腔内阻抗变化 每日阻抗与患者自身参考阻抗比较持续追踪液体滁留允许根据病人实际情况程控阈值阻抗测试具有高度敏感性，使得假阳性降到最低OptiVol 液体滁留趋势OptiVol 阈值阈值OptiVol 液体指数液体指数:每日测每日测试阻抗与参考阻抗差值的累试阻抗与参考阻抗差值的累计值计值参考阻抗根据每日阻抗变化参考阻抗根据每日阻抗变化缓慢调整缓慢调整每日阻抗是指每日多次阻抗每日阻抗是指每日多次阻抗测试的平均值测试的平均值AT/AFV rate during AFPatient ActivityResting Night HRHR Variability%Pacing OptiVol 液体滁留趋势 额外评价患者状态的趋势图OptiVol液体滁留趋势Oct.22th:超越 OptiVol 液体滁留阈值.Nov.2nd:电话告知医生听到OptiVol警示音。没有症状出现。临床医生决定将速尿加多一片，从40mg 加到80mg，并约定11月4日随访.Nov.4th:常规随访，阻抗改善，OptiVol 指数归零.没有液体过负荷症状.患者从未入院。InSync Sentry CRT-D 系统卓越的CRT-D系统使用寿命更加长久对大心脏患者可有更高的除颤能量(35J)使不必要的除颤治疗降至最低用PR LogicTM鉴别心动过速用抗心动过速起搏方法中止快速室速以减少不必要的除颤治疗(PainFreeTM therapy)1 减少您的患者的除颤次数，没有额外的加速或晕厥危险 2有效快速治疗室颤充电时间迅速(7.1-9.0 s)确保需要治疗时，给予明确的放电治疗1.Wathen M,et al.Circulation.2004;110:2591-2596.2.Bansch D et al.J Am Coll Cardiol.1998;31(3):608-615.Insync Sentry：Take Home MessageFeature(特征）Benefit（益处）OptiVol监测肺部水肿提前两周预测心衰 的发作，防患于未然使用寿命更长患者经济幅度下降除颤能量35J真正的高能量除颤继承其他I3M的功能 对患者带来的益处高于I3MSentry具有革命性的突破：提前两周预测心衰 的发作，防患于未然。采用胸腔内阻抗监测肺部液体滁留状态OptiVol TM Fluid Status MonitoringConcerto CRT-D无线遥测CRT-DOptiVolTM 液体滁留监测和房颤监测CRT-D LV 阈值夺获管理AT/AF 治疗无线CareAlter Concerto68g 38cc 35JDiagnosticsNew ST R PR Logic LV VectorsLVCMATP w/ChargeShock ReductionPainFreeSimplifiedLeadless ECGCare AlertsAtrial TherapyConexus WirelessTelemetryOptivol 78g 40cc 35JDiagnosticsEnhanced PR Logic Shock ReductionPainFreeLeadless ECGOptivol InSync Sentry