合理用药指导.ppt

第十二章第十二章 合理用药指导合理用药指导1.合理用药概述合理用药概述1.1基本概念基本概念l合理用药合理用药：指以当代的系统的医学和药学：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。全、经济的基本要求。1.2 合理用药应注意的几个问题合理用药应注意的几个问题掌握适掌握适应证，正确，正确选用用药物物了解既往用了解既往用药史史结合病人状况合病人状况选用用药物物根据病根据病变部位部位选用用药物物注意合并用注意合并用药时药物物间的相互作用的相互作用在有效、安全的前提下，能用廉价在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂不用昂贵药2.药物用法与用量药物用法与用量2.1用药途径及特点用药途径及特点2.1.1全身给药全身给药药物通物通过体内吸收入血液，体内吸收入血液，经循循环带到全身各个部位到全身各个部位发挥作用。作用。口服法口服法注射法注射法舌下舌下给药法法吸入法吸入法直直肠粘膜粘膜给药2.1.2局部给药局部给药l只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。l如：如：皮肤病外用制剂皮肤病外用制剂 用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等2.2药品用量药品用量2.2.1剂量的意义剂量的意义l剂量量：凡能：凡能产生生药物治物治疗作用所需的用量称作用所需的用量称为“剂量量”，一般系指成年人一次的平均用量。，一般系指成年人一次的平均用量。l药物的物的“极量极量”：允：允许使用的最高使用的最高剂量量2.2.2老年人剂量老年人剂量老年患者肝老年患者肝肾功能功能药物消除代物消除代谢能力能力剂量量一般而言，一般而言，60岁以上老人的用以上老人的用药剂量量应为成人成人剂量的量的3/4按年龄折算按年龄折算年龄 相当成人量比例初生1月1/181/141月6月1/141/76月1岁1/71/51岁2岁1/51/42岁4岁1/41/34岁6岁1/32/56岁9岁2/51/29岁14岁1/22/32.2.3小儿剂量按体重计算按体重计算l体重推算方法体重推算方法：16个月个月婴儿体重（千克）月儿体重（千克）月龄0.63（或出生（或出生时体重）体重）712个月个月婴儿体重（千克）月儿体重（千克）月龄0.53（或出生（或出生时体重）体重）1岁以上儿童体重（千克）以上儿童体重（千克）2年年龄8l儿童剂量：儿童剂量：l儿童儿童剂量量剂量量/kg 体重（体重（kg）按体表面积计算按体表面积计算l体重体重30千克以下的小儿体表面千克以下的小儿体表面积体重体重003501 用用药量成人量成人剂量量小儿体表面小儿体表面积17 其中其中17为成人成人70千克的体表面千克的体表面积l体重体重30千克以上的小儿，其体表面千克以上的小儿，其体表面积可按体重每可按体重每增加增加5千克体表面千克体表面积增加增加01平方米平方米计算。算。2.3用药时间用药时间l饭前服：饭前服：一般应于饭前一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充分钟左右，以利于药物充分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻剂、各种滋补药品等。剂、各种滋补药品等。l饭后服：饭后服：一般应于饭后一般应于饭后1030分钟服药，使药物和分钟服药，使药物和食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的酵母片，硫酸亚铁等。的酵母片，硫酸亚铁等。l饭时服：饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心等反应。等反应。l饭间服：饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。是指在两顿饭中间的时间服药。l空腹服：空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。l半空腹服：半空腹服：在饭后在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催小时或晚饭后临睡前服药。如催眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。l定时服：定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、小时、6小时、小时、8小时、小时、24小时等等，目的是为了维持液中药小时等等，目的是为了维持液中药物有效浓度。物有效浓度。l必要时服：必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘发作时服等等。发作时服等等。3.肝肾功能不全时用药肝肾功能不全时用药3.1肝功能不全时药动学改变肝功能不全时药动学改变l血血浆中中结合型合型药物减少，游离型物减少，游离型药物增多物增多l肝肝药酶活性降低、活性降低、药物生物物生物转化减慢化减慢l经胆汁分泌排泄的胆汁分泌排泄的药物排泄减慢物排泄减慢l药物分布容物分布容积增大增大l肝功能不全肝功能不全时，主要，主要经肝代肝代谢的的药物，表物，表现为代代谢减减慢、半衰期延慢、半衰期延长、药效与毒副作用增效与毒副作用增强3.2肝功能不全时用药注意点肝功能不全时用药注意点应了解所用了解所用药物在肝功能不全物在肝功能不全时的的药代代动力学力学改改变注意合并用注意合并用药时药物的相互作用物的相互作用避免或慎用肝毒性避免或慎用肝毒性药物物药物性肝物性肝损害的患者，害的患者，约占所有占所有药物反物反应病例的病例的10%-15%在所有在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。物性肝病中，抗生素所致者居首位。具有肝毒性的主要药物具有肝毒性的主要药物1、抗微生物药抗微生物药：四四环素素红霉素霉素头孢类喹诺酮类抗抗结核核药抗真菌抗真菌药2、解、解热镇痛痛药：对肝功能都有一定的肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和害，如保秦松可致肝炎和黄疸，而黄疸，而对己己酰氨基酚大氨基酚大剂量使用量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷，可致急性肝坏死，甚至昏迷和死亡。和死亡。3、抗精神失常、抗精神失常药：如：如长期使用期使用氯丙丙嗪停停药3周后出周后出现肝肝损伤而致毛而致毛细管阻塞性黄疸，表管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝增高，若肝脏再生能再生能力力强，4-5周后能恢复正常。周后能恢复正常。4、治、治疗消化性消化性溃疡药：如西咪替丁，：如西咪替丁，对肝功肝功损害可有一害可有一过性谷丙性谷丙转氨氨酶升高，停升高，停药后可恢复；而奥美拉后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴近年来有引起暴发性肝炎性肝炎的的报告。告。5、利尿、利尿药：如：如氢氯噻嗪在肝功不全在肝功不全时可可诱发肝昏迷，其他偶肝昏迷，其他偶见肝肝损害。害。3.3肾功能不全时药动学特点肾功能不全时药动学特点肾功能不全尤其功能不全尤其肾衰患者衰患者对药物的体内物的体内处置置有很大影响：有很大影响：（1）可使口服）可使口服药物吸收减少，生物利用度物吸收减少，生物利用度降低降低尿毒症引起尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空心、呕吐和胃排空时间延延迟;肾衰竭病人可能有胃衰竭病人可能有胃肠道水道水肿，妨碍，妨碍药物吸收物吸收;肾功能减退功能减退时唾液尿素增高，唾液尿素增高，经尿素尿素酶转变成氨成氨后，引起胃后，引起胃pH值升高。使弱酸性升高。使弱酸性药物吸收不完全物吸收不完全（2）肾衰衰对药物与血物与血浆蛋白蛋白结合的影响：合的影响：l肾衰竭病人血衰竭病人血浆白蛋白白蛋白浓度降低或因白蛋白度降低或因白蛋白对药物物亲合力降低而影响其与合力降低而影响其与药物物结合合l由于血中游离型由于血中游离型药物物浓度增加度增加,使使药物作用增物作用增强或引起毒性或引起毒性（3）肾衰竭衰竭对药物在肝物在肝脏代代谢影响：影响：肾衰竭能明衰竭能明显影响影响药物代物代谢或生物或生物转化。大多数化。大多数药物在肝物在肝脏代代谢。尿毒症病人。尿毒症病人还原和水解反原和水解反应减减慢，影响某些慢，影响某些药物的氧化反物的氧化反应及代及代谢。（4）肾衰竭衰竭对经肾排泄的排泄的药物的影响：物的影响：肾小球小球滤过降低降低时，即使低分子量的水溶性，即使低分子量的水溶性药物物排泄也减少、排泄也减少、t1/2延延长。肾衰竭衰竭还可影响可影响药物物经肾小管主小管主动转运系运系统的排泄，同的排泄，同时应用几种用几种经肾小小管分泌的管分泌的药物物时可使可使转运系运系统饱和，因此急性和，因此急性肾衰竭病人衰竭病人联合用合用药（如地高辛奎尼丁）会引起（如地高辛奎尼丁）会引起更多毒副作用。更多毒副作用。3.4肾功能不全时用药注意肾功能不全时用药注意应了解所用了解所用药物在物在肾功能不全功能不全时的的药代代动力学力学改改变注意合并用注意合并用药时药物的相互作用物的相互作用避免或慎用避免或慎用肾毒性毒性药物物3.5肾衰时给药调整方法肾衰时给药调整方法l血肌血肌酐：内生肌：内生肌酐是人体肌肉代是人体肌肉代谢的的产物。在肌肉物。在肌肉中，肌酸主要通中，肌酸主要通过不可逆的非不可逆的非酶脱水反脱水反应缓缓地生地生成肌成肌酐，再，再释放到到血液中随尿排泄。放到到血液中随尿排泄。血中肌血中肌酐主主要由要由肾小球小球滤过清除。清除。肾功能不全功能不全时，肾脏清除肌清除肌酐能力下降，肌能力下降，肌酐在体内蓄在体内蓄积，血肌，血肌酐水平升高。水平升高。l内生肌内生肌酐清除率清除率(Ccr)：单位位时间内，把若干毫升血内，把若干毫升血浆中的内生肌中的内生肌酐全部消除出去，称全部消除出去，称为内生肌内生肌酐清除清除率率(Ccr）。）。l肌肌酐清除率清除率较血肌血肌酐更更为敏感。在敏感。在肾功能减退早期，功能减退早期，肌肌酐清除率下降而血肌清除率下降而血肌酐却正常。当却正常。当肾小球小球滤过率率下降到正常的下降到正常的50以上以上时，血肌，血肌酐才开始迅速上升，才开始迅速上升，因此当血肌因此当血肌酐明明显高于正常高于正常时，常表示，常表示肾功能已功能已严重重损害。害。减少减少药物物剂量量血浆肌酐正常值为：男性53106mmol/L；女性4497mmol/L延延长给药时间列列线图法法（女性再乘以0.85）b.b.在列线图上找出对应的消除率分数在列线图上找出对应的消除率分数a.a.计算内生肌酐清除率计算内生肌酐清除率c.c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度计算用药间隔时间、维持量和给药速度根据根据肾功能功能试验进行行剂量估算量估算肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验 正 常 轻度损害 中度损害 重度损害内生肌酐清除率 90-120 50-80 10-50 10(mimin)给药剂量 正常剂量 1/2-2/3正常量 1/5-1/2正常量 1/10-1/5正常量血药浓度监测结果制订个体化给药方案血药浓度监测结果制订个体化给药方案4.4.儿童生理与用药特点儿童生理与用药特点4.1儿童发育阶段的划分4.2胎儿期生理与用药特点胎儿期生理与用药特点胎盘药物转运胎盘药物转运胎胎盘绒毛与母体直接接触的面毛与母体直接接触的面积约1015m2，并通，并通过如此广大面如此广大面积进行物行物质交交换和和药物物转运。已知大运。已知大多数多数药物都能通物都能通过胎胎盘转运至胎儿体内，也能从胎运至胎儿体内，也能从胎儿再儿再转运回母体。运回母体。药物通物通过胎胎盘的方式有的方式有简单扩散、易化散、易化扩散、主散、主动转运及特殊运及特殊转运。运。l药物本身的特点和母胎循物本身的特点和母胎循环中中药物物浓度差度差是影响是影响药物物转运速度和程度的主要因素。运速度和程度的主要因素。分子量分子量500，脂溶程度高与血，脂溶程度高与血浆蛋白蛋白结合力低，非离子化程度高的合力低，非离子化程度高的药物容易通物容易通过胎胎盘。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响l药物可能物可能对胎儿胎儿产生有利的治生有利的治疗作用，也可能作用，也可能产生生有害的致畸、有害的致畸、发育缺陷、育缺陷、脏器功能器功能损害及溶血甚至害及溶血甚至致死作用。其影响主要致死作用。其影响主要为药物的性物的性质、剂量、量、疗程程长短、胎儿短、胎儿遗传素素质及妊娠及妊娠时间有关。有关。l受精后受精后17天以内，天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循循环尚未建立，此期用尚未建立，此期用药对胚胎的影响是胚胎的影响是“全全”或或“无无”，“全全”就是就是药物物损害全部或部分胚胎害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。胞，致使胚胎早期死亡。“无无”是指是指药物物对胚胎不胚胎不损害或害或损害少量害少量细胞，因胞，因细胞有潜在多向性，可以胞有潜在多向性，可以补偿或修复或修复损害之害之细胞，胚胎仍可胞，胚胎仍可继续发育。育。l受精后受精后1757天天为器官分化期，胎儿胎器官分化期，胎儿胎盘循循环已建立，胚胎已建立，胚胎细胞开始定向胞开始定向发育，一旦受到育，一旦受到有害有害药物的作用，极易物的作用，极易发生畸形。生畸形。l受精受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能天至足月，多数器官分化已完成，功能逐逐渐完善，如受有害完善，如受有害药物影响，主要物影响，主要导致功能致功能缺陷及缺陷及发育育迟缓。4.3新生儿生理与用药特点新生儿生理与用药特点药物的吸收药物的吸收l新生儿的胃新生儿的胃肠道道处于于发育育阶段，胃排空段，胃排空较慢，胃酸分慢，胃酸分泌极少，泌极少，肠管活管活动不不规则，胆汁分泌功能不良。以上，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响因素均可影响药物在胃物在胃肠道的吸收和改道的吸收和改变药物的生物物的生物利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、青霉素、羟氨氨苄青霉素及青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人青霉素吸收率比成人约高高1倍，使利福平、倍，使利福平、庆大霉素大霉素等等药物的吸收延物的吸收延缓。l由于新生儿的骨骼肌由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循外周局部血循环不佳，且新生儿不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受化学刺激耐受性性较差，肌注抗生素易差，肌注抗生素易产生硬生硬结节而影响吸收。故不而影响吸收。故不宜多次及大宜多次及大剂量肌肉或皮下注射量肌肉或皮下注射给药。静脉。静脉给药最快，最快，药效亦效亦较可靠，但可靠，但应注意某些抗菌注意某些抗菌药可可导致血栓性静致血栓性静脉炎。脉炎。药物的分布药物的分布l新生儿的膜通透性新生儿的膜通透性较之年之年长儿及成人高，血儿及成人高，血脑屏障不屏障不完善，完善，药物易物易进入入脑脊液并达到一定脊液并达到一定浓度。当患度。当患脑膜膜炎或缺氧炎或缺氧时，血，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌屏障通透性增加，使某些抗菌药物物更易更易进入入脑脊液，脊液，脑组织的的药物物浓度成倍增加，可引度成倍增加，可引起毒性反起毒性反应。l新生儿的新生儿的细胞外液胞外液较多，多，约为成人的两倍。若按千克成人的两倍。若按千克体重体重给予成人同予成人同样剂量，量，则细胞外液所含胞外液所含药物物浓度度仅为成人一半，以致达不到治成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于度。相反，由于细胞胞内液内液较少，使少，使药物在物在细胞内的胞内的浓度相度相应提高，最大量提高，最大量可高出成人的可高出成人的25%l新生儿血新生儿血浆白蛋白白蛋白结合的合的质和量均低下，如乙氧和量均低下，如乙氧萘青青霉素的新生儿血霉素的新生儿血浆蛋白蛋白结合率合率为16%28%，成人，成人为86%。l新生儿期易出新生儿期易出现血清胆血清胆红素升高，胆素升高，胆红素自网状内皮素自网状内皮细胞分泌后即与血胞分泌后即与血浆白蛋白白蛋白结合，磺胺合，磺胺药可与胆可与胆红素素竞争白蛋白上的争白蛋白上的结合点，其合点，其结合力合力较胆胆红素素为强，使，使血中游离胆血中游离胆红素素浓度增高，出度增高，出现高胆高胆红素血症，甚至素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早不宜用于新生儿或早产儿。其儿。其它它药物如新霉素、物如新霉素、头孢菌素亦有此菌素亦有此类现象，象，应慎用。慎用。l药物的代物的代谢（生物（生物转化）化）l药物代物代谢最重要的器官是肝最重要的器官是肝脏，其代，其代谢速度取决于肝速度取决于肝微粒体微粒体酶系系统的代的代谢功能。新生儿的体内功能。新生儿的体内酶系系统尚不尚不成熟，某些成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使分泌不足或缺乏，可使药物的代物的代谢速度速度变慢，易造成慢，易造成药物的蓄物的蓄积中毒。如中毒。如氯霉素在肝内可通霉素在肝内可通过葡萄糖葡萄糖醛酸酸转移移酶的作用而与葡萄糖的作用而与葡萄糖醛酸酸结合成合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中，故血中氯霉素霉素浓度增多，当度增多，当肾功能低下功能低下时更更见严重，甚至引起重，甚至引起“灰灰婴综合征合征”。药物的排泄药物的排泄l大多数大多数药物最物最终通通过肾脏排泄。新生儿排泄。新生儿肾功功能能发育不全，育不全，肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率均率均较成人低。如成人低。如氯霉素的清除率新生儿霉素的清除率新生儿仅为成人成人的的3040。l在在28天内新生儿的天内新生儿的肾功能不断功能不断变化而日化而日趋完完备，因此宜按不同日，因此宜按不同日龄的的药动力学参数去力学参数去调整整药物物剂量和量和给药时间。4.4婴、幼儿生理与用药特点婴、幼儿生理与用药特点l代代谢：婴幼儿期幼儿期药物代物代谢酶活性成熟，幼儿活性成熟，幼儿药物的肝代物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。速率高于新生儿，亦高于成人。l排泄：排泄：婴幼儿幼儿时期期肾小球小球滤过率和率和肾血流量迅血流量迅速增加，速增加，6到到12个月可达成人个月可达成人值。肾脏在全身在全身的比例高于成人，一些以的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的主要消除渠道的药物，消除物，消除较快。快。l哺乳与用哺乳与用药l乳母用乳母用药后后药物一般都能物一般都能进入乳汁，但其中的含量很入乳汁，但其中的含量很少超少超过母母亲摄入量的入量的12，故一般不致于，故一般不致于给婴儿儿带来危害。然而某些来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量物在乳汁中的排泄量较大，母大，母亲服用量服用量应考考虑哺乳哺乳婴儿的危害，避免儿的危害，避免滥用。用。药物在物在乳汁中的排泄受下列因素的影响：乳汁中的排泄受下列因素的影响：l1、药物的分子量物的分子量200的物的物质难以通以通过细胞膜。胞膜。l2、药物在脂肪和水中的溶解度。物在脂肪和水中的溶解度。l3、药物与母体血物与母体血浆蛋白蛋白结合的能力。合的能力。l4、药物的离解度，离解度越低，乳汁中物的离解度，离解度越低，乳汁中药物物浓度也越度也越低。低。l5、药物的酸碱度，碱性物的酸碱度，碱性药物如物如红霉素易于在乳汁中排霉素易于在乳汁中排泄，而酸性泄，而酸性药物如青霉素物如青霉素G、磺胺、磺胺噻唑较难排泄。排泄。4.5儿童期生理与用药特点儿童期生理与用药特点l包括学包括学龄前儿童和学前儿童和学龄儿童儿童l生生长发育育缓慢，新慢，新陈代代谢旺盛，旺盛，对水、水、电解解质调节能力差，易受能力差，易受药物影响引起平衡失物影响引起平衡失调。l该时期，要注意期，要注意药物是否会影响儿童听力、注物是否会影响儿童听力、注意力、意力、营养吸收等。养吸收等。4.64.6儿科临床用药的注意事项儿科临床用药的注意事项l严格掌握适格掌握适应症，精心挑症，精心挑选药物物l根据儿童特点，根据儿童特点，选择给药途径途径l根据儿童不同根据儿童不同阶段，段，严格掌握用格掌握用药剂量量l根据儿童生理特点，注意根据儿童生理特点，注意给药方法方法l严密密观察儿童用察儿童用药反反应，防止，防止发生不良反生不良反应5.5.老年人的生理和用药特点老年人的生理和用药特点l5.1老年人的生理特点老年人的生理特点l老年人机体老年人机体组成改成改变：表：表现为体内水分减少，脂体内水分减少，脂肪肪组织增加。正常成人男性身体增加。正常成人男性身体总水分占体重的水分占体重的60，女性，女性约占占50，而，而60岁以上的老年人男性以上的老年人男性占体重的占体重的51 52%，女性占，女性占4245。l视力与听力的力与听力的变化：一般表化：一般表现为老花眼，看近物老花眼，看近物调节力减弱，力减弱，对暗适暗适应能力明能力明显减退，减退，视野范野范围缩小。听力下降，触小。听力下降，触觉、嗅、嗅觉、味、味觉减退。减退。l神神经系系统：脑神神经细胞与胞与脑重量减少。衰老重量减少。衰老时中中枢神枢神经有某种病理有某种病理变化的化的缓慢慢发展，脂褐展，脂褐质、淀、淀粉粉样蛋白、蛋白、丝状物等沉状物等沉积在神在神经元内和神元内和神经元周元周围，使其功能减退直到，使其功能减退直到丧失，出失，出现从从对近期的近期的记忆受受损逐逐渐发展到痴呆状展到痴呆状态。l呼吸系呼吸系统：衰老：衰老时肺泡小管周肺泡小管周围的的弹性性纤维束束变细，使肺的，使肺的弹性回性回弹性能降低，性能降低，顺应性降低而残性降低而残气量增加；肺清除气量增加；肺清除环境致病物的能力降低。境致病物的能力降低。l心血管系心血管系统：心肌：心肌细胞的收胞的收缩力、收力、收缩速度和氧耗速度和氧耗均下降。衰老均下降。衰老时外周阻力因血管硬化而升高，心外周阻力因血管硬化而升高，心输出量下降。血管出量下降。血管弹性降低，血流减慢，脉搏性降低，血流减慢，脉搏细弱。弱。l消化系消化系统：衰老：衰老时味味觉减退；胃粘膜萎减退；胃粘膜萎缩，胃酸分，胃酸分泌减少，胃内泌减少，胃内pH值升高；升高；肠粘膜的表面粘膜的表面积减少，减少，肠蠕蠕动减慢，易造成便秘。肝减慢，易造成便秘。肝组织重量随年重量随年龄增加而增加而减减轻，肝血流量每年降低，肝血流量每年降低0.3%-0.5%，l内分泌系内分泌系统：胰：胰岛素作用减弱，性激素分泌素作用减弱，性激素分泌减少。减少。l免疫系免疫系统：衰老：衰老时胞腺萎胞腺萎缩，胸腺激素分泌，胸腺激素分泌减少到血液中减少到血液中难以以检出，受其影响的出，受其影响的T红细胞及功能均下降；骨髓干胞及功能均下降；骨髓干细胞分化形成胞分化形成B细胞的能力减弱，胞的能力减弱，B细胞胞产生的免疫球蛋白生的免疫球蛋白则多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身瘤和自身免疫病。免疫病。6060岁岁岁岁 100100岁岁岁岁 基础代谢基础代谢基础代谢基础代谢 -8%-20%-8%-20%体液总量体液总量体液总量体液总量 -10%-25%-10%-25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）心输出量（休息时）心输出量（休息时）-20%-45%-20%-45%肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 -30%-65%-30%-65%肺功能肺功能肺功能肺功能 -30%-70%-30%-70%肝血流量肝血流量肝血流量肝血流量 -30%-60%-30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低1、吸收：胃粘膜萎缩，胃酸降低胃肠血流下降胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应5.2老年人的药物动力学特点2、分布：老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。（见表1）表表1 身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）+3581010174020405060304040血浆蛋白结合：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）表表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁）50 50 27 79 50 50 27 70血浆蛋白含量（%）3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7最大血浆蛋白结合率(%)42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4表表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年龄（岁）27792779505029763179血浆蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.53、代谢：肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间表表4 老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（1）老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）表表4 老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（2）老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令4、排泄：肾重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力表表3 老年人种肾排泄减少的药物（老年人种肾排泄减少的药物（1）抗生素心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利表表3 老年人种肾排泄减少的药物（老年人种肾排泄减少的药物（2）利尿剂其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高详见表6（1）5.3老年人药效学的特点5.3.1老年人对药物的反应性发生改变对某些药物敏感性增加，对少数药物反应性降低。表6老化对药物效应的影响（1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响2、对心血管系统药物反应性心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。详见表6（2）表6老化对药物效应的影响（2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率，中枢神经敏感性对药效（或不良反应）的影响（）（）（）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量5.3.2老年人用药个体差异大5.3.3老年人药物的不良反应增多随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。5.4.15.4.1切实掌握用药指征，合理用药切实掌握用药指征，合理用药v衰老表衰老表现与多种病理与多种病理现象的交象的交织加大了加大了对老年性疾老年性疾病病诊断的断的难度。因此治度。因此治疗前前应对病人做反复病人做反复认真的真的检查。5.4.25.4.2慎重地探索慎重地探索“最佳最佳”的用药量的用药量v以小以小剂量开始，根据量开始，根据对药物的效物的效应逐步逐步调节药物的物的剂量量v血血药浓度度监测5.4老年人的用药原则老年人的用药原则l5.4.35.4.3用药从简用药从简l老年人身上所有的伴老年人身上所有的伴发病理病理现象往往不能同象往往不能同时治治疗，因，因为同同时使用多种使用多种药物治物治疗有增加有增加药物相物相互作用的极大危互作用的极大危险，并妨碍，并妨碍观察察结果。因此，当果。因此，当遇到急性疾患遇到急性疾患时，应重新重新审核一下所开的所有核一下所开的所有药品，因品，因为有些不是有些不是优先治先治疗的的药品可以品可以暂时停用。停用。l5.4.45.4.4加强药物监测加强药物监测l医生容易放松医生容易放松对那些那些长期使用耐受性好期使用耐受性好的的药物物进行行临床及生物学方面的床及生物学方面的监测。因此。因此在炎在炎热的夏季，那些的夏季，那些长期服用利尿期服用利尿药的老人的老人往往会往往会发生生严重的脱水。重的脱水。对于治于治疗范范围狭窄的狭窄的药物物应随随时保持警保持警惕。惕。缺乏护理和自我保健知识对医嘱理解不充分记忆力及视力下降用药复杂服药的顺从性下降错服，漏服或剂量不准确X5.4.5提高老年患者服药的顺从性依从性低依从性低提高顺从性的因素：提高顺从性的因素：认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从性