伤寒论之太阳病赵鲲鹏.ppt

太阳病篇辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治一男患儿，一男患儿，1212岁。岁。厌食半年余。厌食半年余。症见：精神差，神疲乏力，食少腹胀，畏症见：精神差，神疲乏力，食少腹胀，畏食生冷，食多则恶心、呕吐，偶有头晕，食生冷，食多则恶心、呕吐，偶有头晕，口干不欲饮，大便偏干，口干不欲饮，大便偏干，2 23 3日一行，小日一行，小便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。“不敢吹风扇，遇风则恶风不敢吹风扇，遇风则恶风平素汗出较多，平素汗出较多，活动后尤甚。活动后尤甚。”（健脾益气、消食化痰）（健脾益气、消食化痰）病例一病例一汗出、恶风：太阳表虚证汗出、恶风：太阳表虚证 食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮：寒食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮：寒饮内停之太阴病。饮内停之太阴病。六经辨证为太阳太阴合病，方用桂枝汤合外六经辨证为太阳太阴合病，方用桂枝汤合外台茯苓饮，重白术用量（台茯苓饮，重白术用量（18g18g），以温中生），以温中生津通便。津通便。桂枝桂枝15g、白芍、白芍12g、茯苓、茯苓20g，党参，党参15g，白术，白术18g，生姜，生姜15g，枳实，枳实10g，陈皮陈皮10g炙甘草炙甘草10g、大枣、大枣5枚。枚。患者服用患者服用3 3剂后，家人代诉剂后，家人代诉患儿患儿“吃的再多也不知饱了吃的再多也不知饱了”，恶风汗出症状消失，食纳正，恶风汗出症状消失，食纳正常，大便调，病告痊愈。常，大便调，病告痊愈。病例二n2003年初春，朱某，男，35岁。发热，恶寒，头身痛，无汗，伴见咳嗽痰少。西医实验室检查白细胞正常，中性略高。n患者发热顽固，静脉输入抗生素，口服抗病毒药，及双黄连等均无明显疗效。考虑患者形体壮实。细问患者，平素少汗。此次发病无胸闷心烦。予麻黄汤。生麻黄12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。n嘱患者先煮麻黄去沫以免烦躁。一次煎好，睡前服用。服药后温覆衣被，并准备好擦汗毛巾防止过汗。n次日来告知，昨日一身透汗，诸症大减。问是否需要续服，嘱其休息一日，不用再服药。对表证的理解。对表证的理解。“有一分恶寒，便有一分表证。有一分恶寒，便有一分表证。”（中医诊断学）（中医诊断学）伤寒、中风（伤寒、中风（伤寒论伤寒论）体会体会 太阳经系的生理病理太阳经系的生理病理 太阳病的证候分类太阳病的证候分类 太阳病的治疗与转归太阳病的治疗与转归1、太阳的生理特点；、太阳的生理特点；2、太阳的病理；、太阳的病理；1、治、治则与治法；与治法；2、转归1、太阳、太阳经证；（表；（表证）3、太阳兼、太阳兼证；2、太阳腑、太阳腑证；（里；（里证）4、太阳、太阳变证、类似似证；概述太阳经系生理一、太阳之经：一、太阳之经：足太阳膀胱经：足太阳膀胱经：起于目内眦，上额，交 巅，络脑，下项，挟脊抵 腰，络肾属膀胱。手太阳小肠经：手太阳小肠经：起于小指外侧，循至肩，从缺盆下行络心，属小肠。手足太阳经经络示意图足太阳膀胱经足太阳膀胱经手太阳小肠经手太阳小肠经二、太阳之腑：二、太阳之腑：n足太阳膀胱：足太阳膀胱：水腑主藏津液，职司气化n手太阳小肠：手太阳小肠：火腑主受盛化物，泌别清 浊而渗入膀胱。三、太阳之气：三、太阳之气：肾阳蒸化膀胱津液，形成一种雾露之气，达于体表。“卫气卫气”（从功能）、“表气”（从部位）生理功能特点4阳气阳气较多，正气旺盛；多，正气旺盛；1235职司司卫外，外，统摄营卫；六六经藩藩篱，受邪首当；，受邪首当；参与气化，主司排水；参与气化，主司排水；内内应少阴，表里互通；少阴，表里互通；疑问：肺主气属卫，而这里又提出太阳亦主表，它们有什么关系？关系示意图n从卫气生成、敷布来看：卫气：充皮肤、卫气：充皮肤、肥腠理、司开肥腠理、司开阖阖 敷布体表敷布体表胃为水谷之海胃为水谷之海卫气之本卫气之本卫出中焦卫出中焦来源来源肾阳的推动肾阳的推动卫出下焦卫出下焦根本根本内经：肾合膀胱、三焦膀胱者、腠理毫毛其应心肺宣发心肺宣发卫出上焦卫出上焦运行运行 太阳的功能，亦即太阳气化，实际上是足太阳太阳的功能，亦即太阳气化，实际上是足太阳膀胱经，与手太阴肺的生理活动的综合体现。前人膀胱经，与手太阴肺的生理活动的综合体现。前人将其概括为：将其概括为：“统营卫而主表统营卫而主表”太阳的功能，亦即太阳气化，实际上是足太阳膀胱经，太阳的功能，亦即太阳气化，实际上是足太阳膀胱经，与手太阴肺的生理活动的综合体现。前人将其概括为：与手太阴肺的生理活动的综合体现。前人将其概括为：“统营卫而主表统营卫而主表”太阳气化太阳气化（生理功能）（生理功能）足太阳膀胱经卫气足始于太阳，昼行于 阳，夜行于阴（卫外固表）手太阴肺经营气始于手太阴，洒陈于六 腑，和调于五脏（内营支持）统营卫，统营卫，主表主表诸经藩篱诸经藩篱外合皮毛外合皮毛人体防卫病邪侵袭的第一道屏障风寒犯表营卫首当其冲卫阳失固卫阳失固营阴外泄营阴外泄卫阳被遏卫阳被遏营阴郁滞营阴郁滞营卫失调营卫失调经气不利经气不利（病理反应）（病理反应）太阳表证太阳表证1、太阳病的病因：风寒外袭、太阳病的病因：风寒外袭 素问素问评热病论评热病论：“巨阳主气，故先受巨阳主气，故先受邪邪”2、病机：风寒袭表，营卫不和、病机：风寒袭表，营卫不和 营卫不和是太阳病的基本矛盾。因为太阳营卫不和是太阳病的基本矛盾。因为太阳主皮肤而统营卫，故营卫失调是其主要的主皮肤而统营卫，故营卫失调是其主要的病理机制。病理机制。3、病位、病性：表证、实证、寒证、病位、病性：表证、实证、寒证太阳经系病理经证腑腑证A、太阳蓄水证；、太阳蓄水证；兼兼证病机重心不变，病机重心不变，兼见次要症候兼见次要症候本证各有兼证本证各有兼证中中风 七大兼七大兼证伤寒寒四大兼四大兼证变证误治失治；治失治；证候脱离太阳；候脱离太阳；类似似证杂病；病；类似太阳病；似太阳病；为了了鉴别；太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳太阳经证与腑与腑证兼兼证变证与与类似似证B、太阳蓄血证；、太阳蓄血证；A、太阳中风证；、太阳中风证；B、太阳伤寒证；、太阳伤寒证；C、太阳轻证；、太阳轻证；太阳病证候分类太阳病证候分类一、太阳表证：一、太阳表证：n1、太阳中风：、太阳中风：病机：风寒袭表，腠理疏松，营卫不调症状：发热、恶风寒、头痛、自汗、脉浮缓n2、太阳伤寒：、太阳伤寒：病机：风寒外束，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁 滞症状：发热、恶风寒、无汗、头项强痛、身体骨 节疼痛、脉浮紧n3、太阳轻证：病机：太阳日久邪微，汗出不彻，表证羁 留不解症状：发热恶寒、热多寒少、如疟状、头 痛、脉浮二、太阳病变证二、太阳病变证 指太阳病失治、误治而发生性质改变的证候。占太阳篇大部分篇幅。三、太阳病类似证三、太阳病类似证 指疾病早期出现一些类似太阳病表现的病证。辛温解表：辛温解表：1、太阳中风调和营卫，解肌祛风；2、太阳伤寒辛温发汗，宣肺平喘；3、表郁轻证小发其汗；辛凉解表辛凉解表主治方中随证加减主治方中随证加减观其脉证，知犯何逆，随观其脉证，知犯何逆，随证治之证治之兼证兼证兼证兼证温病温病温病温病变证变证变证变证本证本证本证本证太阳病太阳病治则与治法治则与治法太阳病治疗与转归太阳病转归：太阳病转归：u（1）痊愈：汗之得法，表解而愈；u（2）传经：正退邪盛，病情发展；阳明太阳病 少阳 三阴（少阴多见）u（3）变证：治不如法，失治误治太阳病治疗与转归传传内陷内陷第一节 太阳病脉证提纲n太陽之爲病，脈浮，頭項強痛而惡寒。(1)p病因：风寒外袭p主症与病机：p热型：恶寒与发热并见。病在太阳，卫气抗邪，当有发热。本条虽未言及，但应知有发热一症。太阳病提纲太阳病提纲脉浮脉浮头项强痛头项强痛恶寒恶寒外邪束表外邪束表（风风寒寒犯犯表）表）正气向外抗邪正气向外抗邪太阳经气郁滞太阳经气郁滞卫阳被遏，温煦失职卫阳被遏，温煦失职释疑：n提纲证中为何未提及发热？提纲证中为何未提及发热？太阳伤寒证早期可有短暂的“或未发热”相对而言“恶寒”更能突出太阳表证的特征发热为三阳病共有证省文恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终的症状，对太阳病具有特异性诊断的症状，对太阳病具有特异性诊断意义意义。“有一分恶寒，有一分恶寒，便有一分表证便有一分表证”n太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名爲中風中風。（2）n太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名爲傷寒傷寒。（3）n太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病温病。若发汗已，身灼热者，名风温风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，居者如惊癎，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）太阳病分类提纲n岳美中医案：张某某，女，岳美中医案：张某某，女，15岁。岁。发热半年余，体温高达发热半年余，体温高达40，多，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。浮缓，时有汗出。1 1、太阳中风、太阳中风：（中风表虚）：（中风表虚）【病因】寒风袭表【病机】风邪袭表，营卫失和（卫强营弱）【脉证主要特征】汗出、脉浮缓【脉证分析】太阳病提纲诸证（脉浮，头项强痛而恶寒）发热风寒袭表，正气奋起抗邪，正邪相争汗出卫不外固，营不内守恶风卫阳不固，腠理疏松，不胜风袭脉缓汗出肌疏，营阴外泄，脉气不充刘渡舟医案刘渡舟医案刘某某，男，刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作岁。隆冬季节，因工作需要外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚需要外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达即发高烧，体温达39.8，恶寒甚重，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切脉浮紧有力。视其舌苔薄白，切脉浮紧有力。2 2、太阳伤寒、太阳伤寒：（风寒表实）：（风寒表实）【病因】风寒袭表【病机】风寒束表，卫闭营郁【脉证主要特征】无汗、脉浮紧【脉证分析】或已发热卫阳及时达表抗邪或未发热必恶寒风寒束表，卫阳被郁，肌肤失煦体痛寒邪束表，卫闭营郁，经气运行不畅呕逆卫郁不宣，影响胃失和降脉阴阳俱紧风寒束表，营阴郁滞，脉道敛束无汗省文。卫遏营郁，肌表闭郁卫阳郁闭较重体质素弱卫阳不能及时达表抗邪3 3、太阳温病：、太阳温病：【病因】温热邪气外袭【病机】外感温热之邪，邪犯肺卫，致热邪伤津【脉证主要特征】发热而渴，不恶寒，脉浮数【脉证分析】发热卫阳与温热邪气相争渴邪热伤津不恶寒初期温热夹风侵袭肺卫，故轻微短暂的恶风寒；中后期以伤阴液为主，故不恶寒；证名证名 病因病因同同异异主主 症症病机病机治法治法中风中风伤寒伤寒温病温病寒风寒风风寒风寒 风热风热发热发热恶寒恶寒 脉浮脉浮 恶寒重、发热轻、头痛、恶寒重、发热轻、头痛、汗出、脉缓。汗出、脉缓。恶寒发热皆重、头痛、恶寒发热皆重、头痛、无汗、脉紧。无汗、脉紧。发热重、恶寒轻、口渴、发热重、恶寒轻、口渴、脉数脉数。营卫不调营卫不调卫闭营郁卫闭营郁风热外袭风热外袭解肌祛风解肌祛风 辛温发汗辛温发汗 辛凉清解辛凉清解病症病症病机病机身灼热身灼热脉阴阳俱浮脉阴阳俱浮自汗出自汗出身重身重多眠睡多眠睡鼻息必鼾鼻息必鼾语言难出语言难出 邪热壅盛，灼伤津液，其热更炽。邪热壅盛，灼伤津液，其热更炽。邪热充斥内外。邪热充斥内外。热迫津泄。热迫津泄。热壅气滞，经脉不利。或热盛伤气热壅气滞，经脉不利。或热盛伤气热盛神昏。热盛神昏。邪热壅肺，呼吸不利。邪热壅肺，呼吸不利。热盛神昏，或热扰心神热盛神昏，或热扰心神若发汗已（误用辛温发汗）：若发汗已（误用辛温发汗）：病症病症病机病机小便不利小便不利直视直视失溲失溲 误下重伤津液，化源枯竭。误下重伤津液，化源枯竭。津伤热炽，精气不能上注于目。津伤热炽，精气不能上注于目。热盛神昏，关门不固。热盛神昏，关门不固。若被下者：若被下者：以上诸症反映了风温误下，致热愈炽而津愈伤，以上诸症反映了风温误下，致热愈炽而津愈伤，真阴枯竭之象。真阴枯竭之象。病症病症病机病机发黄发黄如惊痫，时瘛如惊痫，时瘛疭疭若火熏之若火熏之 热盛熏灼肝胆，肝失疏泄，热盛熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。胆汁外溢。热迫神明，引动肝风。热迫神明，引动肝风。火邪伤营，瘀热郁蒸。火邪伤营，瘀热郁蒸。若被火者：若被火者：预后：预后：一逆尚引日，再逆促命期一逆尚引日，再逆促命期 附：关于“风温”病名的讨论。诸家看法颇不一致，归纳起来有以下几种观点：诸家看法颇不一致，归纳起来有以下几种观点：n认为病因既有风邪，又有温邪（从外因来解释）。如方有执曰：“风温，谓触犯于温而有风也。”n认为是温病误汗，肝风内动，鼓荡温邪（从内因来解释），如章虚谷曰：“误发其汗，反伤津气，助其邪势。故身更灼热。因而勾起其肝风，鼓荡其温邪，故名曰风温”。n认为是温病为风药所坏（从误治来解释）如程郊倩曰：“未发汗只是温，发汗已身灼热，则现为风药所坏，遂名风温。”n认为风温是指温邪犯肺之证，如近人王永谦。n【原文】伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）n【原文】伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）n【原文】伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。（269）n【原文】伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）辨传变及欲解时如何判断传与不传？伤寒一日伤寒一日脉静脉静不数急不数急不传不传 （无变化）（无变化）颇欲吐颇欲吐少阳少阳躁烦躁烦阳明阳明脉数急脉数急里热里热邪传他经邪传他经伤寒二三日伤寒二三日阳明、少阳证不见阳明、少阳证不见不传。不传。伤寒六七日伤寒六七日无大热无大热躁烦躁烦阳明阳明少阳少阳三阴三阴表证传里表证传里伤寒三日伤寒三日反能食、不呕反能食、不呕不传三阴不传三阴n【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）n【词解】行其经尽：指太阳之邪行经之期已完了。欲作再经：指邪将传于阳明。n【提要】太阳病经尽自愈及预防传经之法n【讨论】何以太阳病七日能够自愈？何以太阳病七日能够自愈？以行其经尽故也。所谓“行其经尽”，注家有两种解释，一是日传一经，六日传尽六经，如方有执等；一是行太阳本经，如周禹载等。我们认为行其本经说比较合理。太阳病自愈，何以单提头痛？太阳病自愈，何以单提头痛？头为诸阳之会，太阳病必然头痛，故头痛的减轻与否。决定预后。欲作再经，何以要针足阳明？欲作再经，何以要针足阳明？欲作再经，是指病至第七日尚未痊愈而邪气有向阳明传变的趋愈，针足阳明的经穴（如足三里、趺阳）使其经气流畅，抗病力增强，则邪气不得内传，仍可出太阳之表而愈。这与全匮要略“知肝传脾，当先实脾”的精神是一致的。n【原文】太阳病，欲解时，从已至未上（9）阳明病，欲解时，从申至戌上。（193）少阳病，欲解时，从寅至辰上。（272）太阴病，欲解时，从亥至丑上。（275）少阴病，欲解时，从子至寅上。（291）厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（328）n【提要】六经病欲愈的大约时间。n【讨论】1、六经病欲解的时间与自然界阳气的盛衰有关。人身阴阳消长与自然界阳气盛衰及六经病阳气旺盛有一定的时间关系2、六经病各随其主气而解：以太阳为例，太阳病欲解时是已至未上，（9时至午后3时）正午为阳中之阳，太阳为巨阳，人体阳气，此时最旺盛，这就为祛邪创造了最有利的时机，故太阳之邪藉其主气之时而解。n3、六经病欲解的大致规律：三阳病欲解三阳病欲解三阳病欲解三阳病欲解是从平旦至黄昏：即从3点至21点白昼阳旺之时 三阴病欲解三阴病欲解三阴病欲解三阴病欲解是从人定到日出：即21点至7点半夜以后阳生之时n【原文】风家表解而不了了者，十二日愈。（10）n【词解】风家：易患外感病的病人。不了了：没有完全爽适。n【提要】预测太阳病邪解之后病愈日期。n【讨论】风家表解表证已罢不了了正气未复n为什么要十二日才愈呢？五天为一候，七天为太阳病愈期，如果表解而尚未了了的，一般再过一候，待五脏元气恢复，即可痊愈。十二日愈，是指整个病期当静养以待，一候自愈【提要】指出外感病阴阳两大辨证总纲。【原文】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7）辨病发于阳、病发于阴【讨论】历代医家对“发于阳”和“发于阴”持有不同意见认为发于阳是发于“三阳”，发于阴是发于“三阴”尤在泾：“发于阳者病在阳之经也，以寒加阳，阳气被郁，故发热而恶寒。发于阴者病在阴之经也，以阴加阴，无阳可郁，故无热但恶寒也”。认为发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴 外台说：“病发热而恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者可温其内，发表以桂枝汤，温里宜四逆”。认为发于阳，发于阴都是发于太阳。方有执曰：“凡在太阳，皆恶寒也。发热恶寒者，中风即发热，以太阳中风言也无热恶寒者，伤寒或未发热，故曰无热，以太阳伤寒言也。”此说则与现今教材提法较为合拍。n【原文】病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）n【提要】从病人喜恶，辨真寒假热、真热假寒证。n【讨论】身大热，反欲得衣阴寒内盛，虚阳浮越于外身大寒，反不欲近衣邪热壅盛，阳气不能透达于外辨寒热真假第二节太阳病本证第二节太阳病本证【原文原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（1212）一一、中风表虚证、中风表虚证（一）桂枝汤证（一）桂枝汤证阳浮而阴弱阳浮而阴弱:有两方面含义：有两方面含义：脉象脉象 轻按则浮，故称轻按则浮，故称阳浮阳浮 重按则弱，故称重按则弱，故称营弱营弱 脉浮弱（缓）脉浮弱（缓）病机病机卫气浮盛，则卫气浮盛，则阳浮阳浮 营阴不足，则营阴不足，则阴弱阴弱 营卫不和营卫不和脉证脉证啬啬恶寒啬啬恶寒 淅淅恶风淅淅恶风 卫失温煦卫失温煦,汗出肌腠疏松汗出肌腠疏松,不耐风袭不耐风袭翕翕发热：翕翕发热：卫阳浮盛于外，与邪相争卫阳浮盛于外，与邪相争汗出：汗出：卫外不固，营阴外泄卫外不固，营阴外泄鼻鸣干呕：鼻鸣干呕：表邪不解，里气不和表邪不解，里气不和肺气不利肺气不利鼻鸣鼻鸣胃气上逆胃气上逆 干呕干呕病机：病机：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄【治法治法】解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫【方药方药】桂枝汤桂枝汤 桂枝三两（去皮）桂枝三两（去皮）芍药三两芍药三两 甘草二两（炙）甘草二两（炙）生姜三两（切）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）大枣十二枚（擘）桂枝桂枝 辛温，温经通阳，疏风散辛温，温经通阳，疏风散寒寒芍药芍药 酸苦微寒，敛阴和营酸苦微寒，敛阴和营调和营卫调和营卫 生姜生姜 益脾和胃，辛散止呕，助桂枝调卫益脾和胃，辛散止呕，助桂枝调卫大枣大枣 味甘，补中和胃，助芍药益阴和营味甘，补中和胃，助芍药益阴和营 调和营卫调和营卫 甘草甘草 补中益气，调和诸药补中益气，调和诸药桂、姜配枣、草桂、姜配枣、草辛甘相合，阳气乃生辛甘相合，阳气乃生 芍药配枣、草芍药配枣、草酸甘相合，阴气乃生酸甘相合，阴气乃生 外调营卫，内和脾胃，滋阴和阳，调和气血。外调营卫，内和脾胃，滋阴和阳，调和气血。群群方方之之祖祖 上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。辛、酒酪、臭恶等物。煎服调护方法煎服调护方法药后啜粥药后啜粥 温覆微汗温覆微汗 获效停药获效停药 未效守方未效守方 药后忌口药后忌口煎服调护方法煎服调护方法【原文原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（主之。（1313）脉证脉证发热发热：感受外邪，卫阳浮盛于外，与邪相争：感受外邪，卫阳浮盛于外，与邪相争汗出汗出：卫外不固，营阴外泄：卫外不固，营阴外泄恶风恶风：卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭：卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭头痛头痛：外感风寒，太阳经气运行不利：外感风寒，太阳经气运行不利风寒外袭，卫外不固，营阴外泄风寒外袭，卫外不固，营阴外泄病机：病机：【原文原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（9595）卫强：卫强：卫气浮盛于体表，与外邪相抗争卫气浮盛于体表，与外邪相抗争 发热发热营弱：营弱：“阳浮者，热自发阳浮者，热自发”卫外失职，营阴不能内守卫外失职，营阴不能内守 汗出汗出“阴弱者，汗自出阴弱者，汗自出”荣弱卫强荣弱卫强病机病机阳浮而阴弱阳浮而阴弱营卫不和营卫不和 发热汗出：发热汗出：太阳中风证太阳中风证 桂枝汤桂枝汤【原文原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（池、风府，却与桂枝汤则愈。（2424）反烦不解：反烦不解：病重药轻，服汤后正气得药力之助，欲病重药轻，服汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，正邪相争较剧，致烦闷不解驱邪外出，正邪相争较剧，致烦闷不解 治疗：治疗：针药并举针药并举先刺风池、风府先刺风池、风府 疏通经脉以泄邪气疏通经脉以泄邪气 桂枝汤桂枝汤 解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫【原文原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（汗解，宜桂枝汤。（4242）【原文原文】太阳病外证未解，不可下也，下之为逆，太阳病外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（欲解外者，宜桂枝汤。（4444）【原文原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（1515）【原文原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（可更发汗，宜桂枝汤。（5757）【原文原文】病病常自汗出常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（5353）【原文原文】病人藏无他病，病人藏无他病，时发热自汗出时发热自汗出而不愈者，此而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（5454）桂枝汤治疗杂病桂枝汤治疗杂病刘渡舟医案：李某某，女，刘渡舟医案：李某某，女，53岁。患阵发性岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热冶疗，服药二十余剂罔效。问其饮食，二虚发热冶疗，服药二十余剂罔效。问其饮食，二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：桂枝桂枝9克，白芍克，白芍9克，生姜克，生姜9克，炙甘草克，炙甘草6克，克，大枣大枣12枚，枚，2剂。剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。刘渡舟临证验案精选刘渡舟临证验案精选1996：3一营卫不和一营卫不和岳美中医案：张某某，女，岳美中医案：张某某，女，l5岁，发热半年岁，发热半年余，体温高达余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多，多方治疗无效，且但渴不多欲，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，欲，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝时有汗出。诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤汤3剂，如法服用而痊愈。剂，如法服用而痊愈。桂枝汤类方证应用研究桂枝汤类方证应用研究1989：64二高热二高热n刘少轩医案：林某某。青年渔民，文关刘少轩医案：林某某。青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍未岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍未干，潜入诲中捕鱼，回家时汗出甚多，自此干，潜入诲中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙，牡、麻以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙，牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均梢愈而黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均梢愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。光透视，心肺正常。三、自汗三、自汗n经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰白经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫，处方：治宜微发其汗而调营卫，处方：n桂枝梢桂枝梢9克，杭白芍克，杭白芍9克，炙甘草克，炙甘草3克，大克，大枣枣7枚，生姜枚，生姜9克，克，n水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时。避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，时。避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄苠汗已止。仍照原方加黄苠15克，服法如前，克，服法如前，但不啜粥，连进但不啜粥，连进2剂，竟获全功。其后体渐剂，竟获全功。其后体渐鲤壮，七年未发。鲤壮，七年未发。n(福建中医药福建中医药1961；（；（5）：）：35）第二节太阳病本证第二节太阳病本证一一、中风表虚证、中风表虚证（二）桂枝汤禁例（二）桂枝汤禁例【原文原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（1616）桂枝汤桂枝汤：解肌祛风，调和营卫：解肌祛风，调和营卫治疗太阳中风证治疗太阳中风证脉浮紧，发热汗不出脉浮紧，发热汗不出太阳伤寒证太阳伤寒证桂枝汤桂枝汤方中无麻黄而方中无麻黄而发汗之力弱发汗之力弱 有芍药酸敛而能有芍药酸敛而能使邪气闭郁使邪气闭郁 桂枝汤桂枝汤【原文原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（酒客不喜甘故也。（1717）桂枝汤：桂枝汤：辛甘温辛甘温之剂之剂辛温助辛温助热热甘味助甘味助湿湿酒客：酒客：湿热湿热内蕴内蕴 湿热壅遏湿热壅遏胃气上逆胃气上逆 呕呕湿热内蕴湿热内蕴桂枝汤桂枝汤【原文原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（1919）桂枝汤：桂枝汤：辛甘温辛甘温之剂之剂辛温助热，热盛胃逆则辛温助热，热盛胃逆则吐吐 热伤血络则热伤血络则吐脓血吐脓血 内热盛者内热盛者桂枝汤桂枝汤第二节太阳病本证第二节太阳病本证（三）桂枝汤证兼证（三）桂枝汤证兼证1.桂枝加葛根汤证桂枝加葛根汤证【原文原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（加葛根汤主之。（1414）脉证脉证太阳病，汗出恶风：太阳病，汗出恶风：风寒外束，营卫不和风寒外束，营卫不和 项背强几几：项背强几几：风寒外束，太阳经气运行不利，风寒外束，太阳经气运行不利，经脉失于濡养经脉失于濡养太阳中风兼太阳经气不舒太阳中风兼太阳经气不舒【治法治法】解肌祛风，调和营卫，升津舒筋解肌祛风，调和营卫，升津舒筋【方药方药】桂枝加葛根汤桂枝加葛根汤桂枝桂枝 芍药芍药 生姜生姜 大枣大枣 甘甘草草解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫葛根葛根 解表、升津液、舒筋脉解表、升津液、舒筋脉 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。禁忌。一项背拘急n刘渡舟医案：刘某某，男，刘渡舟医案：刘某某，男，41岁。患病已三月，岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。间其大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等间其大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为邪升清不利之象，为“太阳阳明合病太阳阳明合病”。处方：。处方：桂枝桂枝15克，白芍克，白芍15克，葛根克，葛根l6克，生姜克，生姜12克，炙甘草克，炙甘草10克，大枣克，大枣12枚。服药后，不须啜枚。服药后，不须啜粥，连服粥，连服7剂，诸症霍然。剂，诸症霍然。(刘渡舟临证验案精选刘渡舟临证验案精选1996；140)二、落枕 n程昭寰医案：马某某，男，程昭寰医案：马某某，男，18岁。患落枕，每年岁。患落枕，每年35次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩痛，每次发作针刺按摩35次，即能获效。但偶次，即能获效。但偶感风寒，旋又发作，偶有汗出，怕风，要求服中感风寒，旋又发作，偶有汗出，怕风，要求服中药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质淡，苔薄药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质淡，苔薄白，白，脉浮迟，余曰：疏一方发作时服脉浮迟，余曰：疏一方发作时服3剂，再剂，再发再服。疏方：发再服。疏方：桂枝桂枝9克，白芍克，白芍9克，炙甘草克，炙甘草9克，生姜克，生姜6片，片，大枣大枣5枚，葛根枚，葛根15克，当归克，当归12克。克。如此服用如此服用2次，遂不再发。次，遂不再发。（伤寒心悟伤寒心悟1989：81）2.桂枝加厚朴杏子汤证桂枝加厚朴杏子汤证【原文原文】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（厚朴杏子汤主之。（4343）【原文原文】喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（1818）脉证脉证发热、汗出、恶风、头痛：发热、汗出、恶风、头痛：太阳中风证太阳中风证 喘：喘：风寒迫肺，肺气上逆风寒迫肺，肺气上逆病机：病机：风寒袭表，营卫不和，肺气上逆风寒袭表，营卫不和，肺气上逆【治法治法】解肌祛风，调和营卫，降气平喘解肌祛风，调和营卫，降气平喘【方药方药】桂枝加厚朴杏子汤桂枝加厚朴杏子汤桂枝桂枝 芍药芍药 甘草甘草 生姜生姜 大枣大枣解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫杏仁杏仁苦温，止咳定喘苦温，止咳定喘厚朴厚朴苦辛温，苦辛温，消痰下气消痰下气平喘平喘 通腑气以通腑气以降肺气降肺气咳喘（感冒并发肺炎）n刘渡舟医案：刘某某，男，刘渡舟医案：刘某某，男，33岁，岁，1994年年1月月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注号，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。肺理气止喘。桂枝桂枝10克，白芍克，白芍10克，生姜克，生姜10克，炙甘草克，炙甘草6克，大枣克，大枣12克，杏仁克，杏仁10克，厚朴克，厚朴15克。克。服药服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又克。又服服7剂，咳喘得平，渚症悉除。医院复查，肺炎剂，咳喘得平，渚症悉除。医院复查，肺炎完全消除。完全消除。3.桂枝加附子汤证桂枝加附子汤证【原文原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（主之。（2020）脉证脉证汗漏不止：汗漏不止：过汗伤阳，阳虚失于固摄过汗伤阳，阳虚失于固摄 恶风：恶风：表邪不解表邪不解阳虚失于温煦，腠理不固，不耐风袭阳虚失于温煦，腠理不固，不耐风袭小便难：小便难：阳虚不能化气行水，汗多阴亏化源不足阳虚不能化气行水，汗多阴亏化源不足 四肢微急难以屈伸：四肢微急难以屈伸：阳虚失于温煦，阴虚失于濡润阳虚失于温煦，阴虚失于濡润 病机：表证不解，阳气不足，阴亦虚弱病机：表证不解，阳气不足，阴亦虚弱治法：扶阳解表治法：扶阳解表方药：桂枝加附子汤方药：桂枝加附子汤桂枝三两（去皮）桂枝三两（去皮）芍药三两芍药三两 甘草三两（炙）甘草三两（炙）生姜三两（切）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）大枣十二枚（擘）附子一枚附子一枚（炮，去皮，破八片）（炮，去皮，破八片）桂枝桂枝 芍药芍药 生姜生姜 大枣大枣 甘甘草草解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫附子附子温经扶阳温经扶阳固表止汗固表止汗一阳虚漏汗 n余无言医案；顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则余无言医案；顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继汗出，忽感风邪始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，间以恶心，则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必需一鼓而克之，否则此太阳表证，卫虚未厥，必需一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥抓沉之虞。乃处以桂枝加顾此失彼，难保无肢厥抓沉之虞。乃处以桂枝加附子汤：附子汤：桂枝桂枝9克，赤芍克，赤芍12克，炙甘草克，炙甘草7克，熟克，熟附片附片15克，生姜克，生姜4克，大枣克，大枣10枚。枚。1剂而愈。剂而愈。(江苏中医江苏中医1959；（；（5）：）：16)6.桂枝新加汤证桂枝新加汤证【原文原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（生姜各一两人参三两新加汤主之。（6262）脉证脉证身疼痛：身疼痛：气血不足，筋脉失养；表邪未尽气血不足，筋脉失养；表邪未尽 脉沉迟：脉沉迟：气血不足，营阴耗伤气血不足，营阴耗伤 发热汗出恶风：发热汗出恶风：病机：营卫不和，气营不足，经脉失养病机：营卫不和，气营不足，经脉失养太阳中风证太阳中风证治法：调和营卫，益气和营治法：调和营卫，益气和营方药：桂枝新加汤方药：桂枝新加汤桂枝三两（去皮）桂枝三两（去皮）芍药四两芍药四两 甘草二两（炙）甘草二两（炙）人参三两人参三两 大枣十二枚（擘）大枣十二枚（擘）生姜四两生姜四两桂枝桂枝 芍药芍药 生姜生姜 大枣大枣 甘甘草草人参人参益气生津益气生津解解肌肌祛祛风风调调和和营营卫卫（四