全麻病人苏醒期躁动的.ppt

全麻病人苏醒期躁动的研究1.全麻病人苏醒期躁动(EA，emergence agitation)是我们临床工作中经常碰到的问题，可能会导致病人出现许多并发症，熟悉全麻病人苏醒期躁动对病人的危害、发病原因、机制、预防及其处理对临床工作有一定的指导意义。全麻病人在麻醉恢复期，部分病人可以即刻唤醒，而大多数病人麻醉苏醒期可分为四个阶段。第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自行调整；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶段：清醒。全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不恰当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或妄想思维等。2.有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15分钟左右，儿童的EA发生时间，多发生在拔管后34.5分钟；平均325分钟，流行病学的研究表明成人发生率为5.3%，儿童大约1213%，老年人发生率也较高。相当一部分人需要药物的干预。3.引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能机制1.术前用药 如东莨菪碱、巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，阿托品也可致术后谵妄。术后应用毒扁豆碱可以治疗东莨菪碱引起的苏醒期躁动，进一步说明东莨菪碱确是造成病人躁动的因素之一。4.2.麻醉用药1.2.1 静脉麻醉药麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有文献报道全凭静脉麻醉苏醒期躁动的发生率为13.61%。有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高，而咪唑安定诱导躁动发生率为16.25%，低于上述3种药物。氯胺酮属于苯环己哌啶衍生物，属于非巴比妥类速效静脉麻醉药，它能够选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，起效快，作用时间短，常用于小儿手术的麻醉诱导。但氯胺酮对大脑边缘系统则表现出兴奋作用，致使大脑功能呈现分离状态，产生分离麻醉的现象。5.全麻后幻觉发生率高，在麻醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退，但大脑皮层兴奋性反而逐渐增强，机体应激性高，患儿麻醉苏醒期躁动发生率也高。目前硫喷妥钠运用于临床麻醉诱导已经较少。咪唑安定属于水溶性苯二氮卓类药物，作用于大脑、小脑皮质、边缘系统和脊髓部分区域的苯二氮卓类受体，有明显的镇静、抗惊厥、抗焦虑作用，同时也具有较强的遗忘作用。Cole.J等分析术后小儿躁动发生的原因，认为小儿麻醉诱导时用咪唑安定可增加术后躁动的发生率，其作用的机制可能是咪唑安定延长了术后的苏醒时间。6.1.2.2.吸入麻醉药吸入麻醉药具有容易控制、诱导和苏醒快的特点，目前在临床上应用比较广泛。地氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚是临床上常用的吸入麻醉药，但是吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动。Leila G等观察80 例进行吸入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率，发现吸入地氟醚的发生率为55%，七氟醚为10%，氟烷25%。而Joseph P等比较七氟醚和氟烷在苏醒期引起儿科病人躁动的发生率的研究中，其结果却表明七氟醚发生率为57%，要高于氟烷（27%）。其可能的机制是七氟醚溶解性较低，术后病人恢复较快，容易出现躁动。在Vanden BergAA等的临床研究中，研究者发现异氟醚和安氟醚在引起病人苏醒期躁动的作用是一样的。7.1.2.3 静吸复合麻醉Shoichi Uezono等人把单纯吸入七氟醚进行诱导和维持的病人分成一组，而把先行吸入七氟醚诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完全清楚。可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一，因此，恢复的时间也不同。8.麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可表现为多种形式，如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜睡状态，少部分患者有轻度的定向障碍，脑功能反应由模糊、迟钝逐渐趋于正常，但其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激（疼痛、难受或不适感等）均可引起躁动。9.1.3 术后不良刺激术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，邓立琴等观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，疼痛占99.44、气管导管的刺激占65.77，尿管刺激11.11，心理应激占15.55，制动不当占4.44，而前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动。有研究者分析18 例患者术后发生躁动的原因，认为气管导管的刺激占61，这和前面的分析基本上一致。10.1.4 术后并发症术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。11.1.5 术后催醒用药术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率，有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率，多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药，可直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸频率及潮气量加快加大，同时有兴奋交感神经的作用。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动。12.1.6 性别和年龄儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人。邓立琴等分析术后躁动的患者发现男性发生率为27.81，明显多于女性14.39。13.1.7 与麻醉相关的其他原因1.7.1 快速苏醒 吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未完全恢复，对外界刺激呈高敏状态，患者容易出现苏醒期躁动。Cravero等认为快速苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势。但是也有一部分学者认为，快速苏醒和EA并无太大关联.14.1.7.2 肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。1.7.3 术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动。15.1.8 手术原因：1.8.1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发生率较高。1.8.2.体外循环等手术操作所致的微量空气脑血管栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。16.1.9 病人本身的因素1.9.1 病人的年龄 流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究。1.9.2 术前的焦虑状态 术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性，而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。17.1.9.3 与生俱来的对麻醉药物的兴奋 包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要进一步探讨。1.9.4 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2 受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA 生率较一般病人高。18.2.全麻苏醒期躁动的分级及对病人的危害2.1 全麻苏醒期躁动的分级目前对躁动程度的分级标准尚不一致，常用的包括以下几种。2.1.1 Ramsay 镇静程度评分法 评分 病人表现 1 分 焦虑或焦躁不安或两者均有 2 分 合作，定合力正常，安静 3 分 仅对指令有反应 4 分 入睡但对击眉间或强声刺激有敏感反应 5 分 入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝 6 分 无反应19.2.1.2 镇静躁动分级法评级 病人表现7.危险躁动 病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。6.非常躁动 虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动 适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静并且合作 平静，很容易醒，可以服从指令3.安静 难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静 可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒 对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。20.2.1.3 五分躁动分级法 1 平静睡眠 2 清醒，平静 3 易怒，异激若，哭喊 4 难以安慰，无法控制的哭喊 5 无法安静，迷惑，谵妄 评分为4 分或5 分的大多需要药物干预。21.2.2 躁动对病人的危害EA 不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术都可能造成极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除静脉留置针、气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需要较多的人力来处理。22.在病人躁动时，交感神经兴奋，病人的循环系统负荷增加，导致血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症，在一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。23.3.全麻苏醒期躁动的预防3.1 术前预防3.1.1 术前心理干预术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力以外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。谭明韬等人研究心理干预对全麻患者苏醒期躁动的影响，试验组在术前1天由指定医师进行心理干预，而对照组没有做任何干预，全麻患者苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组。24.研究者认为术前心理干预对患者进行心理预处理，使之产生陈述性记忆，提高了心理承受阈值，通过与麻醉医师进行交流，患者的焦虑和恐惧心理得到了很大程度的缓解，与此同时研究者还教会患者配合拔管的方法，因此苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组。25.3.1.2 术前用药术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA，认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。26.Arai YC 等研究以吸入七氟醚麻醉为主的小儿患者，术前口服咪唑安定0.125mg/kg 与安定0.125mg/kg 合剂和单纯口服咪唑安定0.15mg/kg 相比，术后躁动的发生率低。Kararmaz A研究发现，在以七氟醚麻醉为主的扁桃体切除的小儿，术前30min 口服氯胺酮6mg/kg，术后躁动的发生率(18%)比对照组(56%)明显降低。Binstock W在研究中发现小儿术前口服芬太尼缓释片(常用剂量1015g/kg 或总剂量100g)能够降低术后早期的躁动发生率。27.3.2 术中预防3.2.1 药物预防Guler G对37 岁的小儿研究发现，在手术结束前5min，给予右美托咪啶0.15g/kg 能有效的抑制术后躁动。有些研究者发现在拔除气管导管前静脉给予曲马多1-2mg/kg 可以预防手术拔管期躁动。曲马多是一种中枢性镇痛药，其作用机制是对 阿片受体有弱的刺激作用和间接调节中枢单胺能疼痛抑制通路，而且与传统的阿片类镇痛药相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。28.张小艳等研究发现，在手术结束前30 分钟静脉注射氯诺昔康8mg，手术结束拔管前再给8mg，全麻患者术后躁动的发生率明显降低，说明了氯诺昔康有利于预防病人术后躁动的发生。氯诺昔康是一种非甾体类的抗炎和止痛药，可以减轻病人术后的疼痛和抑制拔除气管导管对病人的应激。29.3.2.2 全麻药物的配伍应用诱导及术中维持用药。如果病人为EA 发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，使用也非常广泛。因此我们在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo 等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。30.此外芬太尼的使用或许可以减少EA 的发生，在儿童2.5 g/kg 的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA。在小儿还可以用芬太尼l 2 g/kg 滴鼻，亦可以减少EA。也有较多文献指出可乐定在麻醉诱导后使用（可以静脉使用，也可以硬外使用），可以减少EA。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac 属非甾体类消炎镇痛药）可以减少EA 的发生。31.全凭静脉麻醉中，Abdul Kader等研究异丙酚和芬太尼静脉全麻，氯胺酮和咪唑安定静脉全麻在小儿的应用，研究结果表明异丙酚和芬太尼静脉全麻组苏醒期躁动发生率明显低于氯胺酮和咪唑安定静脉全麻。异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率。32.Jochen Mayer比较七氟醚吸入诱导和维持与七氟醚吸入诱导和地氟醚维持两组病人躁动发生率，结果表明后者的躁动发生率明显低于前者。Shigehiro等人观察手术快结束时先停止吸入七氟醚然后停止吸入N2O，其苏醒期躁动发生率要低于同时停止吸入七氟醚和N2O，研究者认为N2O有利于患者从麻醉状态过渡到清醒状态，降低苏醒期躁动的发生率。33.在全凭吸入麻醉和全凭静脉麻醉中，Picard V研究发现，七氟醚与异丙酚比较，前者更容易引起小儿术后躁动。有研究表明硬膜外麻醉复合全麻可预防全麻术后躁动的发生，研究者认为硬膜外复合全麻有血流动力学稳定，减少全麻用药，缩短苏醒时间，而且易于开展术后镇痛等优点，有利于减轻病人术后的疼痛，而术后疼痛往往是病人术后躁动发生的原因，因此可以降低全麻术后躁动的发生率。34.3.3 良好的术后镇痛不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果。35.3.4.保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡。在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。36.4.全麻苏醒期躁动的处理全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床上的难题。对发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理，在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强护理，防止意外事件的发生。气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激也要给予处理，患者术后符合拔管的标准时可拔除气管导管，减少其对病人的刺激。在消除病因，躁动仍持续，在呼吸循环不稳定的情况下慎用镇静催眠药物，对于呼吸循环不稳定得到纠正后的病人和无呼吸循环紊乱、低氧血症的病人，可适当应用镇静催眠药。37.对于EA 的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用及术后镇痛不完善，然后再根据躁动的情况来处理。保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.55 mg IV，或者氯羟去甲安定（lorazepam 12 mg IV），如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇成人0.55mg IV，每 2030 minutes后可再用，此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。38.在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸抑制。其他用药：例如可塞风，曲马多等，亦可减少EA。39.结语全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象，它所导致的不良反应各位临床医生在工作中也深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们，就发生的高危因素而言，从病人本身的原因到我们麻醉药品的使用，均有很多不同的观点，EA 易感因素的评估、EA 的发生机制、预防及治疗，是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从EA 的病因学开始研究，从EA 的发生机制，到高危因素，到临床评级，再到治疗，这样才能真正的解决这个困惑我们的临床问题，进一步提高麻醉质量。40.谢谢！41.