妊娠合并哮喘-(2)-PPT.ppt

妊娠合并哮喘(2)妊娠遇上哮喘会有哪些影响妊娠期支气管哮喘(简称哮喘)是哮喘管理中的一种特殊情况,是影响妊娠期妇女及其胎儿的主要医学问题之一。妊娠期哮喘发作危害母婴健康,可导致孕妇出现难产、阴道出血、糖尿病、高血压、先兆子痫等,也可导致新生儿低体重、早产或过期产、生长迟缓、发育不良、先天畸形等.21 1、妊娠可以使哮喘加重、恶化妊娠可以使哮喘加重、恶化,甚至是急性发作甚至是急性发作 妊妊娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘有关的激素变化的作用有关。有关的激素变化的作用有关。1）在妊娠期,随着膈肌位置升高,残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度地下降,通气量和氧耗量增加,导致过度换气;同时黄体酮、胃食管反向压力增加等均可使哮喘加重。2）妊娠晚期随着子宫的增大,膈肌抬高,残气量、呼气储备量等不同程度的下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高,胎儿或胎盘组织产生的易感物质导致ige水平升高,使哮喘恶化。3）部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治疗哮喘的用药量减少甚至停药,会导致哮喘加重而急性发作。32、哮喘可增加孕妇的致病率。虽然妊娠造成肺功能下降,但是健康孕妇能在孕期很好地耐受这种生理变化,但对于哮喘患者而言,即使是轻度的哮喘也会对母儿构成威胁。1）哮喘会增加孕妇致病率。与无哮喘孕妇相比,哮喘孕妇围产期死亡率明显增高,且哮喘孕妇更可能生出低出生体质量婴儿,也更可能早产。2）研究发现 哮喘孕妇子痫前期发生率、前置胎盘发生率、剖宫产率等均会增加,住院时间也会延长;妊娠剧吐、产后出血、分娩并发症等增加。威胁生命的并发症包括有气胸、纵隔积气、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲劳所致的呼吸骤停等。43、哮喘可导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡。哮喘对胎儿的影响可能是因为哮喘孕妇低氧血症和呼吸性碱中毒,造成过度通气的机械作用及低碳酸血症,子宫动脉收缩,使子宫血流减少有关。孕妇血液ph值增高,增加了血红蛋白对氧的亲和力,导致氧离曲线左移,减少了胎儿供氧,导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡。51、引言支气管哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。据报道妊娠期的发生率约为1%,出现持续状态约占0。2%原有的妇女,妊娠期约13病情恶化,1/3病情减轻,13病情无变化。在病情加重的孕妇中,以妊娠29-36周最严重,孕期最后4周减轻,分娩时发作并不多见。妊娠期的治疗同一般,但孕妇是一个特殊的个体,治疗时应兼顾母儿的安全。以往临床医师过分强调妊娠期用药对胎儿的危害,而忽视了对孕妇和胎儿的不利影响。实际上妊娠期应用药物控制是十分必要的，这一点应引起临床医师的高度重视。6控制妊娠哮喘药物1、吸入性糖皮质激素美国哮喘教育和预防项目、美国妇产科学会及美国国立卫生研究院nih 最新的指南中对于妊娠期哮喘的治疗建议,仍只推荐低剂量ics治疗为最安全的妊娠期哮喘治疗方案。目前认为吸入性糖皮质激素是治疗哮喘最好的选择,可避免或减少药物全身吸收的副作用。2 2、全身用糖皮质激素、全身用糖皮质激素属妊娠属妊娠c c类药物。研究证明类药物。研究证明,妊娠早期妊娠早期(前前3 3个月个月)应用口应用口服糖服糖质激素会增加胎儿唇裂和腭裂的发生率。应用口服糖皮质激素会增加胎儿唇裂和腭裂的发生率。应用口服糖皮质激素的孕质激素的孕妇先兆子痫、早产和低体质量儿的发生率增加妇先兆子痫、早产和低体质量儿的发生率增加,胎儿低胎儿低出生体质量出生体质量7与口服糖皮质激素有显著剂量反应趋势与口服糖皮质激素有显著剂量反应趋势88。因此因此,不推荐首选。不推荐首选。3 3、白三烯调节剂、白三烯调节剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和扎鲁司特属奸娠白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和扎鲁司特属奸娠b b类药物类药物,可以减轻可以减轻轻、中度持续哮喘患者的症状、改善肺功能、轻、中度持续哮喘患者的症状、改善肺功能、缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛,且且不增加早产危险。目前对于白三烯调节剂的人不增加早产危险。目前对于白三烯调节剂的人类妊娠研究很有限类妊娠研究很有限,acog-acaaiacog-acaai推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药物抵抗物抵抗,并且在妊娠并且在妊娠前已显示其具有无可匹敌的疗效前已显示其具有无可匹敌的疗效,才考虑应用才考虑应用白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂。8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点95、色苷酸钠和奈多罗米钠naep指出,色甘酸钠和奈多罗米钠均属b类药物,可在奸娠期安全使用。此类药物与ics相比,疗效有限,对于妊娠期轻度持续哮患者可选择使用,但不作为首选药物6茶碱类茶碱有支气管扩张和抗炎作用,属于c类药物。需要注意的是,药物治疗浓度与中毒浓度接近。由于孕妇肝脏代谢茶碱能力下降。应用时须频繁监测血或尿中的茶碱浓度,及时调整剂量,以避免严重不良10反应。茶碱可通过胎盘屏障,使得母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。对于妊娠期轻度持续哮喘患者可以选择低剂量茶碱,但治疗期间必须监测血药浓度,并且并不作为首选治疗方案缓解妊娠期哮喘,药物的选择2、抗胆碱能药物112.1肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素是目前治疗最有效的药物,对严重的病人宜及早应用激素。据报道,口服或吸入激素治疗孕妇均可产生良好的治疗效果。2.1.1泼尼松又称强的松,fda划分为c类,是目前临床上应用最广泛的激素制剂。据国外的监测资料,236例孕妇在早孕期应用泼尼松结果显示对胎儿无明显致畸影响。由于胎盘内存在11-b脱氢酶,大部分泼尼松在胎盘内被灭活,对胎儿少有影响。孕期每日服用泼尼松等于或小于10mg,是一个较为通用的安全剂量。122.1.4曲安奈德又称丙酮缩去炎舒松、去炎舒松、梅曲安缩松。fda划分为c类。曲安奈德是人工合成的皮质类固醇,具有强力的抗炎作用。动物实验证实,小鼠和大鼠应用曲安奈德可引起胎仔腭裂,而对灵长类动物则可发现胎仔中枢神经系统的畸形和宫内发育迟缓妊娠期妇女应用曲安奈德对胎儿安全性的资料很不充分。个案报道可致胎儿严重对称性宫内发育迟缓,长期应用曲安奈德的不良反应较多,故宜慎用。总之,目前尚无确切证据表明孕早期使用激素对胎儿有致畸作用。但孕妇不宜长期、大剂量应用激素,否则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓,甚至宫内死胎,还可增加母婴感染的机会132.1.2地塞米松又称氟美松,fda划分为c类。目前尚无关于应用地塞米松致胎儿畸形的报道。因为11-b脱氢酶对地塞米松的灭活作用很弱,故地塞米松被广泛应用于孕周不足34周的早产儿,有明显的促胎肺成熟的作用。孕妇应用地塞米松可抑制雌三醇和皮质醇的生成,这些变化对胎儿有何影响尚缺乏研究。2.1.3倍氯米松tda划分为c类。本品为卤化皮质激素,经雾化吸入或鼻腔内喷雾用于治疗慢性支气管和各类。动物实验发现本品有致畸作用。但在人类,并未观察到对胎儿有致畸作用。据国外的监测资料,回顾性分析在妊娠头3个月使用倍氯米松的孕妇395例，追踪新生儿的情况,未见明显的致畸作用。142.3奥西那林fda划分为c类。本品有口服和吸入两种制剂,雾化吸入应用更为广泛,主要治疗支气管。目前尚无应用本品导致胎儿畸形的报道,据国外监测资料,361例孕妇在孕早期使用本品,显示其新生儿多指(趾)畸形的发生率稍高,不排除与孕妇所患疾病相关。孕妇应用本品,可发现一过性心动过速、低血压、高血糖总之,b肾上腺素受体激动剂适用于妊娠期各种程度的患者,效果比较明显。口服制剂剂量较大,可能引起孕妇心动过速、产后出血等但以吸入方式治疗用药剂量少,直接作用于呼吸道,全身的不良反应较少。152.2b肾上腺素受体激动剂选择性作用于b2受体,具有直接扩张支气管平滑肌,增加纤毛运动降低血管通透性,抑制肥大细胞及嗜碱性细胞释放过敏性介质的作用,为治疗支气管急性发作的一线药物。给药途径包括吸入、口服,常用药物为沙丁胺醇、特布他林、奥西那林等。162.2.1沙丁胺醇又称舒喘灵、羟甲叔丁肾上腺素、嗽必妥,fda划分为c类。主要用于治疗支气管,在产科临床更多用于治疗早产。沙胶摩能通过胎盘,动物实验表明:小鼠应用本品胎仔鹏裂的发生率增高,与剂量成正相关。据国外监测资料,孕早期3个月内应用本品1090例,其新生儿多指(趾)畸形的发生率似有升高,但不排除与母亲所患疾病相关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速,以及出现一过性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩,诱发产后出血,故分娩时应避免使用。1723 茶碱类药物具有适度舒张支气管的作用,并能改善膈肌功能,预防呼吸肌疲劳以及改善支气管纤毛运动。临床常用的药物有茶碱、氨茶碱和二羟丙茶碱。但疗效不如肾上腺能激动剂及激素吸入的效果理想。可睡前给药,有助于减少夜间的发作182.3.1茶碱茶碱属黄嘌呤类药物,fda划分为c类。本品除能扩张支气管外,对心肌尚有正性肌力作用,能扩张血管和利尿,产科临床主要用于妊娠合并支气管及阻塞性肺疾病。目前尚无明显致胎儿畸形的报道。据国外监测资料,1240例孕妇在孕早期使用本品,显示新生儿心血管畸形、和脊柱裂的发生率稍多,但不排除与母亲所患疾病相关。232氨茶碱氨茶碱是茶碱和乙二胺的缩合物,fda划分为c类。动物实验证明,孕鼠大剂量静脉注射本品可引起胎仔爪趾畸形,但在人类妊娠中尚未发现胎儿指趾畸形。一般认为在治疗剂量范围内不会导致胎儿发生严重不良反应。但剂量过大,在分娩前6小时内应本品可引起新生几烦躁不安和心动过速,严重者可发生呕吐及角弓反张。分娩期静脉注射本品可引起子宫收缩乏力,应予注意。19233二羟丙茶碱又称喘定,属黄嘌呤类药物,fda划分为c类。其作用和用途与氨茶碱相似,可供口服、肌内注射和静脉注射。据国外监测资料,97例孕妇孕早期应用本品,结果显示其新生儿心血管畸形的发生率稍高,不排除与母亲所患疾病相关。24色苷酸钠5是一种非皮质激素类抗炎制剂,fda划分为b类。它不能直接舒张支气管平滑肌,但对接触各种变应原引起的即发和迟发性反应,皆有抑制作用。其主要机制可能是抑制肥大细胞释放介质,一般用于慢性患者。本品口服吸收甚微,一般采用喷雾吸入。在分娩前或接触过敏原前作为预防发作效果较好。动物实验未发现本品有致畸作用孕妇应用本品对胎儿亦安全。有报道,296例孕妇在妊娠期应用本品未见明显致畸作用202.5、m胆碱受体拮抗剂，m胆碱受体拮抗剂可抑制因理化因子激惹气道胆碱能神经末梢而引起的发作,也适用于因精神紧张、分娩劳累激惹迷走神经而引起的发作。常用制剂为阿托品或异内托溴铵的气雾剂。25.1阿托品fda划分为c类,临床用途甚广。产科临床主要用于手术的麻醉前给药和对胎儿进行应激试验。雾化吸入可通过抑制胎儿的迷走神经,在215分钟内使胎心率增加1035次分。在人类,未发现本品有致畸作用,据国外监测资料381例孕妇在孕早期使用阿托品,未见明显的致畸影响。21。2-5.2异丙托溴铵fda划分为b类,对支气管平滑肌有较高的选择性舒张作用,不良反应比阿托品少,故更安全、有效。动物实验未发现本品有致畸作用。在人类,未见本品明显致畸的报道。22fda划分为a类,对b2肾上腺受体激动剂治疗无效的中度和重度发作可予静脉滴注硫酸镁。孕期使用硫酸镁已有六、七十年的历史,大量临床实践证明硫酸镁洽疗子痨是安全、有效的,仍为目前防治子痨的首选药。孕妇静脉注射硫酸镁,脐血中镁离子的浓度与母血中相仿。胎儿高镁血症可使胎儿心率减慢、生物物理评分异常。新生儿若存在高镁血症,可出现呼吸抑制、肌张力减弱。孕妇长期应用本品可使胎儿发生低血钙症,严重者可致先天性佝偻病抗药物在哺乳期的应用患者在哺乳期应用一般治疗剂量的抗药物,母乳中的药物含量很少超过母体用药剂量的1%,而且其中仅部分被乳儿吸收,故通常不致于对乳儿造成明显危险。2324