临床微生物检验在感染诊治中的作用.pptx

临床微生物检验在感染诊治中的作用23Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style主要议题:1微生物室得概况2耐药监测,帮助医生经验选药3规范标本采集及常见标本类型得案例分享4临床与微生物检验中常见问题得讨论5内容提要一、微生物室得概况实验室面积:70+m2 (标本接收室、接种室、仪器操作间、培养基制备间、资料库房)人员:共3人,1-2人/天主要仪器设备:1.德灵 Microscan Walk/Away-40全自动微生物鉴定和药敏试验分析系统2.BD公司BACTEC 9120 全自动血培养系统3.ATB半自动细菌鉴定和药敏分析系统(ATB-STREP 5、ATB-HAEMO)67一、微生物室得概况现今得微生物实验室大体分为三大部分:1传统微生物检测技术(涂片、培养、鉴定和药敏)2非传统微生物检测技术(免疫学方法)3分子生物学检测技术(基因测序、耐药基因检测等)8一、微生物室得概况基于涂片染色+镜检得微生物检查就是微生物检验中古老但非常有效非常有效得方法。显微镜镜检不仅可以迅速了解标本中有无病原体,而且可根据其形态和着色性进行初步分类,为临床经验用药临床经验用药提供依据。涂片检查结果对临床早期诊断和治疗早期诊断和治疗有十分重要得意义。n 培养培养 有效有效有效有效,快速快速快速快速 容易漏检容易漏检容易漏检容易漏检根据标本得种类和培养目得来选择不同得培养方法,如常规CO2培养,尿液定量培养方法,多重耐药菌需选择性培养基,以及厌氧培养等。最有效最有效最有效最有效 慢速慢速慢速慢速n 涂片涂片n 流行病学资料流行病学资料指导本院得临床用药预测耐药发展趋势有目得得科研方向经验诊断中经验诊断中得依据得依据 经验诊断与用药经验诊断与用药经验诊断与用药经验诊断与用药 经验经验经验经验一、微生物室得概况大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点直接镜检法和培养检查法就是形态学检查得基本方法,我们不应该轻视形态学,特别就是“镜检”、而片面得去追求一些尚不成熟得“新技术”。11一、微生物室得概况强调一下,镜检及培养得重要临床意义:直接镜检简单、快速、实用1、评价送检标本质量2、对临床快诊快报3、评价培养质量4、对培养物鉴定药敏有导航得作用5、简单、常规得工作却需要经验得积累和责任心、6、但阳性率较低,阴性结果不能排除诊断12一、微生物室得概况镜检及培养得重要临床意义:培养作为直接涂片得后续步骤培养作为直接涂片得后续步骤,其目得其目得就是为了就是为了:1.进一步提高对病原体检出得阳性率进一步提高对病原体检出得阳性率2.验证直接镜检得结果验证直接镜检得结果3.同时确定致病菌得种类同时确定致病菌得种类4.但所需时间较长但所需时间较长必须强调直接镜检与培养检查相结合得重要性！13必须强调直接镜检与培养检查相结合得重要性！涂片和培养二者相辅相成缺一不可！14内容提要主要议题:1微生物室得概况2耐药监测,帮助医生经验选药3规范标本采集及常见标本类型得案例分享4临床与微生物检验中常见问题得讨论病原谱抗菌药物选择得决定性因素之一15社区获得性感染常见类型lCAPlAECOPDlUTIl皮肤软组织感染医院感染常见类型l HAPl BSIl CAUTIl SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎)医生需要什么样得病原谱信息呢？16这样得信息对临床治疗决策有意义吗？针对性病原谱信息对临床决策有价值17MRSA(耐甲氧西林得金葡)占金葡中87、8%抗菌药物敏感性监测数据现有大量得抗菌药物敏感性监测数据国家层面:CHINET、全国细菌耐药监测网(CARSS)地区层面:多家医院数据汇总医院层面:微生物提供得全院数据科室层面:微生物提供得重点科室(如ICU、感染科、呼吸科)得分科室数据18目前抗菌药物敏感性监测数据得利与弊利:有助于制定抗菌药物管理政策(如限制某些药物使用)有助于确定感控中监测得目标菌(如CRE、VRE)弊菌株得临床意义不明(可能就是感染、定植和污染)质控较差(含有大量痰、分泌物等低质量得标本)未能按感染类型分类使用抗菌药物后耐药菌易分离19目前得敏感性监测数据对个体治疗决策得帮助小,临床需要得不就是大而全得监测数据,而就是结果疾病谱得耐药性监测数据:20社区获得性感染:地区数据lCAPlAECOPDlUTIl皮肤软组织感染医院感染:本院数据l HAPl BSIl CAUTIl SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎)21内容提要主要议题:1微生物室得概况2耐药监测,帮助医生经验选药3规范标本采集及常见标本类型得案例分享4临床与微生物检验中常见问题得讨论规范微生物标本采集22微生物检查得标本收集原则无菌采集无菌容器及时足量迅速送检23及时运送苛养菌中除卡她莫拉菌外,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷得抵抗力均较弱,在标本离开机体后其存活率十分低。对环境抵抗强得细菌(铜绿假单胞及其她G阴性菌、葡萄球菌、念珠菌等)2-4h繁殖数代,影响定量结果。24送检标本种类与临床意义l临床意义较低得标本:痰、咽拭子(HI、SP、A链、溶血隐秘杆菌除外)粪便、肛拭子(致腹泻病原菌和艰难梭菌CD)l临床意义中等得标本:尿 脓液、伤口分泌物l临床意义较大得标本:血、CSF、胸腹水、及其她无菌体液25常见标本类型得案例分享26常见标本类型得案例分享CASE1:2015/11/25 病人病人:男性男性 感染科感染科-082床床 肺吸虫病肺吸虫病 标本标本:痰痰 、CD4T淋巴细胞淋巴细胞:1/ulESR:78mmCRP:107mg/LPCT:0、88ug/L2728在合格得痰标本里发现“有隔菌丝”,就是比较有临床意义得！于就是把痰标本接种了SDA、血平板。2天后血平板优势生长出了丝状真菌。292天得血平板棉兰染色,显微镜观察如下图:因镜下形态曲霉特征明显,但单纯靠血平板和目前所观察到得镜下形态难以鉴定为啥曲霉？随后进行了PDA得转种。30PDA平板四天时得菌落和镜下形态如下图:根据菌落和镜下特点根据菌落和镜下特点,倾向于土曲霉倾向于土曲霉,但菌落颜色因时间得关系但菌落颜色因时间得关系,仍不够典型仍不够典型,续孵。续孵。31PDA平板六天时得菌落形态如下图:典型得泥土色菌落出现典型得泥土色菌落出现,确定为确定为“土曲霉菌土曲霉菌”。CASE2:肾病科 药物毒性反应 男 编号:1779和1780 连续两次抗酸染色3210%NAOH消化痰液后低速离心镜检消化痰液后低速离心镜检3310%NAOH消化痰液后低速离心镜检消化痰液后低速离心镜检镜下发现得菌丝进行革兰染色 如上图把两个标本都进行了真菌培养,接种了血平板。血平板培养48h后,菌落如下:从平板中可以看出两者就是几乎就是一样得丝状真菌生长,于就是都分别转种了SDA平板。341779 48h35转种SDA后4d得生长情况1779 号1780 号361779 号当即做了棉兰染色,如上图烟曲霉菌简单、常规得工作却需要经验得积累和责任心、3738曲霉菌属曲霉就是一类丝状真菌,自然界中广泛存在。常可以再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起得人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉病及曲霉毒素中毒。免疫受损就是曲霉机会性感染最常见得原因。感染可以表现为局限性得曲霉球到严重得侵袭性感染。39与侵袭性曲霉病发病相关得主要危险因素有:中性粒细胞及巨噬细胞数量减少或功能异常;骨髓造血干细胞及实体器官移植、肿瘤放化疗、COPD、ICU机械通气以及长期使用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫功能受损得患者。检验结果得解释:曲霉菌为条件致病菌曲霉菌为条件致病菌,自然界粪便广泛自然界粪便广泛,某些菌可以成为实验室污染菌。某些菌可以成为实验室污染菌。因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到得曲因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到得曲霉就是否具有临床意义霉就是否具有临床意义,一般来说以下几种形式被认为具有临床意义一般来说以下几种形式被认为具有临床意义:1、无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝;2、单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株;3、组织中发现菌丝。组织中发现菌丝。注意注意:当怀疑肺部真菌感染得时候当怀疑肺部真菌感染得时候,最好连续培养三次痰标本。痰液中最好连续培养三次痰标本。痰液中分离出得曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑分离出得曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑,涂片细胞学检查为涂片细胞学检查为合格得痰标本合格得痰标本,且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断得依且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断得依据。据。41CASE 3:2015、12、27 上午10点,患者:张某“反复腰背疼痛半月,加重伴起卧困难3天”入院。入院前半月,患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛,间歇性疼痛,持续时间长短不一,休息后可缓解。既往康健,无不良个人史。辅助检查:MRI显示腰4/5椎间盘突出,腰4椎体失稳,腰椎侧凸畸形。血常规:正常,ESR:31mm/h 27日下午14时,反复高热,最高达39、7,送检血培养28日心内科、感染科会诊:发热待诊。感染性心内膜炎可能性小,不排除血流感染,建议进一步检查。29日彩超:双侧腋窝查见淋巴结(结构异常)。血PCT:0、43ng/ml HS-CRP:39、18mg/L。30日,血液科会诊,发热待诊,原因不明,转入血液科,行骨髓穿刺送检,结果正常。诊断陷入纠结诊断陷入纠结,发热原因何在？感染？非感染？发热原因何在？感染？非感染？接收了血培养得微生物室呢？421、1下午发现仪器报阳(+)进行了常规涂片和转种,但涂片革兰染色:未见细菌。1、2转种平板未见明显生长。思考？1、血培养瓶4-5天报阳,假阳性？真阳性？2、革兰染色未见细菌就是真得无菌吗？3、骨科病人,有骨骼和关节损伤可能。4、血平板24h未见明显生长,就是生长缓慢？还就是真得也无菌生长？生长曲线43108、96h报阳,4、5d,明显得倒S行,符合真阳性表现。报阳瓶再次涂片革兰染色44查见可疑“细菌团”。45报阳瓶再次涂片瑞氏染色清晰可见“沙堆状”紫色细菌团。再次转种得普通巧克力平板46布鲁氏菌属触酶:阳性氧化酶:阳性吲哚试验:阴性有上述生化反应特征且2h内脲酶阳性得微生物应被推定为布鲁氏菌种!并应立即采取生物恐怖预防措施！布鲁菌-人畜共患病原菌47布鲁菌容易感染猪、羊、牛等家畜,人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染。Brucellosis,布病:也称“波状热”“马耳她热”或“地中海池张热”,就是布鲁菌引起得急性或慢性传染病,属于自然源性疾病,主要表现为:发热、多汗、乏力、关节痛可逐渐转为慢性,侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统和皮肤。48内容提要主要议题:1微生物室得概况2耐药监测,帮助医生经验选药3规范标本采集及常见标本类型得案例分享4临床与微生物检验中常见问题得讨论一、涂片镜检结果与培养结果不吻合？1、涂片结果就是报告所有检见病原菌,而培养得目得就是检出致病菌,因此会产生不一致得情况;2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长,因此常规培养不一定能得到结果。临床与微生物检验中常见问题得讨论取得明显就是脓液标本,为何培养报告为无菌生长？1、常规培养为需氧培养,脓液可能来自厌氧菌感染;2、病原菌可能被大量得中性粒细胞吞噬。二、未破裂脓肿:消毒覆于脓肿表面得皮肤,用注射器将脓肿内容物吸出,注射器针头扎入无菌橡胶瓶盖(青霉素小瓶橡胶塞)。-厌氧培养or需氧培养开放病灶和脓肿:不建议做厌氧培养;用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除去表面分泌物,尽量去除表面菌群,用拭子采集病灶底部或边缘得标本,置于需氧培养基中。-需氧培养临床与微生物检验中常见问题得讨论三、一般培养三天出结果,为何第四天还没有结果？常规流程:将标本接种于不同得培养基,在培养箱中进行培养,24h后观察培养皿中生长情况,此时若无病原菌生长,继续放回培养箱中培养24h,若任无细菌生长则判定为阴性结果,因此常规培养报告时间为3天。第四天出报告:临床与微生物检验中常见问题得讨论四、今天得培养结果与前一天得不一样？1、取材就是否一致;2、痰标本,选择优势菌做鉴定药敏,就可能导致两次结果不一致。痰标本中:铜绿、金葡肠杆菌(肺克)鲍曼痰中常见得定植菌或污染菌l念珠菌(如果没有其她部位培养阳性)l嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌l凝固酶阴性葡萄球菌l弗劳地柠檬酸菌(枸橼酸菌)和阴沟肠杆l肠球菌l木糖氧化产碱杆菌临床与微生物检验中常见问题得讨论五、明显就是稀便,培养结果为何正常？大便培养,通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染,很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清,很少医院能够做艰难梭菌培养,很少医院能常备霍乱弧菌血清。与国际微生物检验得差距-缺项1、艰难梭菌:医院感染常见病原菌,一些发达国家中排名第一2、肺炎链球菌3、军团菌4、非典型分支杆菌5、呼吸道感染病毒临床与微生物检验中常见问题得讨论六、培养报告上写着四联球菌、类白喉棒状杆菌,为何没有药敏结果？1、四联球菌为微球菌、类白喉棒状杆菌,一般不引起人体致病,为非致病菌,故考虑污染可能;2、药敏结果需参照CLSI标准,目前微球菌没有参照标准,故暂不能做药敏试验,若需治疗可参照阳性球菌用药。“若仅从一份血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌,不必常规做药敏试验,因为这种菌经常认为就是血培养中得皮肤污染,假如需要做药敏,请在24小时内联系实验室。”需需氧氧瓶瓶厌厌氧氧瓶瓶血培养送检要求血培养送检要求血培养送检要求血培养送检要求:2-32-3套套套套8-10ml/8-10ml/瓶瓶瓶瓶儿童除外临床与微生物检验中常见问题得讨论培养阳性得病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？1、不就是;2、培养阳性感染,可能为污染(血培养),可能为定植(痰培养);3、任何结果必须结合临床情况进行评价(重要);4、感染部位得清创、引流、换药比使用抗菌药更重要;5、改善患者全身情况:器官功能支持、纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。七、临床与微生物检验中常见问题得讨论临床想用得药物在药敏试验中没有做？1、可能就是天然耐药2、可能就是药敏板没有包括该药3、可能就是该药敏感性被其她药物所预报就是否能将所用得药物都做抗菌药物敏感试验？1、没有必要:通过耐药机制和标志性药物可以预测其她药物得敏感性。2、没有可能:药敏药物需要在体外稳定,需要有操作标准和解释标准。八、九、临床与微生物检验中常见问题得讨论天然耐药:肠球菌:对除青、氨苄以外得所有青霉素类、头孢菌素类天然耐药。肺炎链球菌:对氨基糖苷类天然耐药。嗜麦芽窄食单胞菌:碳青霉烯类天然耐药。肺炎克雷伯菌:对氨苄西林天然耐药。阴沟肠杆菌、产气肠杆菌:对头孢西丁天然耐药。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌:对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、复方新诺明、1、2代头孢天然耐药。对三代头孢(噻肟、曲松)即使药敏试验敏感,在实际里程治疗中也需要超大剂量才会取得疗效。头孢中仅她啶和吡肟。铜绿假单胞菌有对跟多药物得诱导耐药性,在体外试验可能没有表现出来,但一旦接触某种抗生素,其沉默得耐药基因可能被诱导激活,耐药性则表现出来,这种特性在-内酰胺抗生素中尤为明显,可导致体外敏感,但实际治疗却无效。临床与微生物检验中常见问题得讨论耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌发生率 耐碳青霉烯类用量对碳青霉烯类耐药或中介敏感铜绿假单胞菌比例(%)碳青霉烯类用量(DDD/1000床-日)中部地区西南地区东部地区碳青霉烯得用量与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌得检出率正相关,r=0、63,P0、01Plss-Suard C,et al、Antimicrob Agents Chemother、2013;57(4):1709-13、临床与微生物检验中常见问题得讨论临床想用得药物在药敏试验中没有做？1、可能就是天然耐药2、可能就是药敏板没有包括该药3、可能就是该药敏感性被其她药物所预报就是否能将所用得药物都做抗菌药物敏感试验？1、没有必要:通过耐药机制和标志性药物可以预测其她药物得敏感性。2、没有可能:药敏药物需要在体外稳定,需要有操作标准和解释标准。临床与微生物检验中常见问题得讨论A组:常规报告组,常规试验并常规报告得药物;B组:选择性报告组,临床上重要,针对院内感染控制,可用于常规试验,选 择性报告药物;C组:补充报告组,替代性得补充性得药物,在A/B组过敏或耐药时选用;U组:仅用于治疗泌尿道感染得药物临床与微生物检验中常见问题得讨论