血液净化血管通路.ppt

血液净化血管通路血液净化血管通路2021/10/101 维持性血液透析病人的生命线v血管通路血管通路是古老而永恒的是古老而永恒的话题，今天依然是我，今天依然是我们医医护人人员探探讨和交流的焦点和交流的焦点v拥有一个理想的有一个理想的血管通路血管通路（提供足（提供足够血流量、使用血流量、使用时间长且并且并发症少）是患者生命保障生命症少）是患者生命保障生命线v由于技由于技术的的发展和医展和医疗费用改善，透析人群增多，用改善，透析人群增多，存活期延存活期延长，血管通路血管通路使用使用时间延延长v建立和建立和维护良好良好血管通路血管通路是医生是医生护理人理人员等等专业人人员义不容辞的不容辞的责任任2021/10/103良好的血管通路良好的血管通路透析质量的保障透析质量的保障护理工作的保障护理工作的保障患者生命的保障患者生命的保障2021/10/104血管通路发展简史l在透析治疗开始的早期，每次透析均直接穿刺动静脉，透析结束时再做血管结扎。当时透析仅限于短时间急性肾功能衰竭和中毒患者抢救血管直血管直穿穿下下 肢肢上上 肢肢2021/10/105血管通路发展简史1960年,美国的Scribner和Quinton创建了动静脉外瘘技术，首次建立了动静脉的连续血液循环，使慢性肾功能衰竭患者能够较长期地进行间断血液透析是血管透析血管通路发展的第一个里程碑 Belding Scribner(America)2021/10/106动静脉外瘘由于外瘘易形成血栓、出血及感染,平均寿命6-12个月,后很快就失去功能2021/10/107血管通路发展简史l1966年,Brescia及Cimino、Appel报道了13例桡动脉-头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元l自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路发展的第二个里程碑2021/10/108脐静脉、大隐静脉耐受重复穿刺方面效果较差 易出现堵塞、扭曲动物血管长期通畅率低生物相容性差涤纶(Dacron)血管多次穿刺后血管稳定性下降易损坏l老年人和肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成老年人和肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成功的内瘘功的内瘘l自体内瘘需要较长的时间自体内瘘需要较长的时间“成熟期成熟期”才能应用才能应用自体内瘘的局限促进了移植血管的发展2021/10/109血管通路发展简史l1978年，Gambell报道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在临床中的应用但TFE搭桥与静脉温和部位很容易发生血栓，这成了限制移植物血管使用的最主要的原因2021/10/1010血管通路发展简史PTFE是目前应用最广泛的人工血是目前应用最广泛的人工血管管移植血管的材料要求:l容易获得l具有较好的生物相容性l血栓形成率低l能够耐受重复穿刺2021/10/1011血管通路发展简史人工血管使用受限原因:l价格昂贵l需要较长的住院周期l技术原因（手术+穿刺）l长期通畅率有待于临床验证人人工工血血管管穿穿刺刺2021/10/1012 无法建立内瘘（AVF、AGF）的MHD患者中心静脉导中心静脉导管管2021/10/1013l身身体体条条件件差差，脏脏器器代代偿偿功功能能减减退退，透透析析并并发发症多，危险性大。症多，危险性大。l多多种种慢慢性性病病并并存存，血血管管硬硬化化，弹弹性性差差，皮皮肤肤松弛，机体调节能力差。松弛，机体调节能力差。l长长期期治治疗疗周周期期，外外周周血血管管破破坏坏严严重重，掠掠夺夺式式的使用。的使用。透析病人血管特点透析病人血管特点2021/10/1014静脉留置针静脉留置针锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺心脏起搏器置入心脏起搏器置入PICC血血管管掠掠夺夺2021/10/1015心脏起搏器与长期导管同时存在心脏起搏器与长期导管同时存在于右侧于右侧2021/10/1016血管通路的类型血管通路的类型Vascular Access直接穿刺直接穿刺中心静脉临时导管中心静脉临时导管中心静脉长期导管中心静脉长期导管自体血管动静脉内瘘自体血管动静脉内瘘人工血管动静脉内瘘人工血管动静脉内瘘临时通路临时通路长期通路长期通路2021/10/1017血管通路的类型血管通路的类型Vascular Access中心静脉导管中心静脉导管动静脉内瘘动静脉内瘘Central venous catheter Central venous catheter FistulaFistula2021/10/1018常用中心静脉常用中心静脉颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉2021/10/1019右颈内静脉穿刺操作右颈内静脉穿刺操作体位体位仰卧位，肩下垫一硬枕仰卧位，肩下垫一硬枕穿刺点体表定位穿刺点体表定位胸锁乳突肌两头夹角顶点胸锁乳突肌两头夹角顶点穿刺方向穿刺方向沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘(乳头方向乳头方向)2021/10/1020右颈内静脉穿刺操作右颈内静脉穿刺操作导管末端位置导管末端位置第三前肋间（胸片）第三前肋间（胸片）导管长度导管长度13cm,16cm,19cm,24cm13cm,16cm,19cm,24cm 穿刺方法穿刺方法SeldingerSeldinger法法2021/10/1021SeldingerSeldinger穿刺法穿刺法SeldingerSeldinger穿刺法穿刺法 (套管针套管针+导丝导丝)2021/10/10222021/10/10232021/10/1024特殊体型，颈部标识不明显特殊体型，颈部标识不明显2021/10/1025超声影像下的颈内静脉2021/10/1026透析用中心静脉导管通路透析用中心静脉导管通路AcuteChronic临时通路和长期通路都临时通路和长期通路都是通过具有两个腔的血是通过具有两个腔的血液透析管来建立的液透析管来建立的短期管（一般为聚亚氨短期管（一般为聚亚氨酯材质），质地较硬酯材质），质地较硬长期管（一般为硅胶或长期管（一般为硅胶或聚碳酸酯基聚氨酯），聚碳酸酯基聚氨酯），质地较软质地较软AcuteAcute2021/10/1027临时性（短期）导管:材质较硬，对血管损伤较大，不适宜长期应用2021/10/1028三种常见的长期导管 阶梯形管尖阶梯形管尖阶梯形管尖阶梯形管尖分裂形管尖分裂形管尖分裂形管尖分裂形管尖对称螺旋对称螺旋对称螺旋对称螺旋“Z”Z”形管尖形管尖形管尖形管尖2021/10/1029我科患者曹我科患者曹*，右侧，右侧颈内静脉留置长期导颈内静脉留置长期导管已使用管已使用10年，目前年，目前仍在使用中，导管功仍在使用中，导管功能良好能良好2021/10/1030中心静脉穿刺并发症中心静脉穿刺并发症误穿误穿出血出血感染感染血栓形成血栓形成中心静脉狭窄中心静脉狭窄动脉，神经动脉，神经纵膈，胸腔纵膈，胸腔心包，腹腔心包，腹腔腹膜后腹膜后2021/10/1031中心静脉穿刺并发症中心静脉穿刺并发症血栓形成血栓形成中心静脉狭窄中心静脉狭窄预防预防减少静脉穿刺次数减少静脉穿刺次数缩短留置时间缩短留置时间抗凝抗凝2021/10/10322021/10/1033长期导管导管口皮下隧道感染长期导管导管口皮下隧道感染2021/10/1034体表定植菌检测在深静脉留置导管感染防控中的意义 J，Chin J Blood puri，January,2011,Vol.10,No.12021/10/10352021/10/1036 从医务人员手上取样培养2021/10/1037右侧颈内静脉留置长期导管，左侧导管未拔除2021/10/1038误插入纵隔后可能会引起心包填塞，需立即行心包穿刺引流术2021/10/1039中心静脉狭窄致造影剂反流及导丝打折2021/10/1040狭窄段经球囊扩张后置入导管狭窄段经球囊扩张后置入导管2021/10/1041中心静脉穿刺要点中心静脉穿刺要点定位准确定位准确一针见血一针见血准备到位准备到位位置合适位置合适原发病原发病合并症合并症体检体检用药史用药史静脉穿刺史静脉穿刺史2021/10/1042动静脉内瘘动静脉内瘘作用作用提供足够的血流量提供足够的血流量以满足血透充分性以满足血透充分性 2021/10/1043最理想最理想的血管通路的血管通路l使用时间最长l最经济l最安全自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘2021/10/1044无异物植入无异物植入及体外暴露及体外暴露减少感染机会减少感染机会血栓发生率低血栓发生率低自体动静脉内瘘定义自体动静脉内瘘定义是通过外科手术，吻合患者的是通过外科手术，吻合患者的外周动脉外周动脉和和浅表静脉浅表静脉，使，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要血流量要求求、并、并便于血管穿刺便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环，从而建立血液透析体外循环AVF2021/10/1045动静脉内瘘动静脉内瘘原理原理 动脉动脉静脉打通后，在血流冲击下，静脉打通后，在血流冲击下，静脉内皮细胞增生，内膜增厚，血静脉内皮细胞增生，内膜增厚，血流量增大流量增大2021/10/1046动静脉内瘘动静脉内瘘制作制作 分离头静脉分离头静脉 分离挠动脉分离挠动脉 吻合动静脉吻合动静脉2021/10/1047AVG1970年代开始，Gore-Tex ePTFE(expanded polytetrafluoroethylene)人工血管人工血管成为动静脉造瘘的新选择。Gore-Tex 是美国是美国Gore公司的注册产品公司的注册产品2021/10/1048人工血管的植入方法将人工血管与自体动静脉做端-侧吻合造瘘2021/10/1049下肢AVG2021/10/1050自体血管移植AVF2021/10/1051做内瘘前需哪些准备做内瘘前需哪些准备了解原发病，体检了解原发病，体检进行血管保护和锻炼进行血管保护和锻炼进行术前准备进行术前准备告知手术过程告知手术过程告知术后并发症告知术后并发症告知自我监测及注意事项告知自我监测及注意事项2021/10/1052病史病史既往中心静脉插管史既往中心静脉插管史既往外周动脉既往外周动脉/静脉穿刺史静脉穿刺史既往血管通路失败史既往血管通路失败史上肢上肢/胸部手术外伤史胸部手术外伤史心力衰竭、糖尿病、心力衰竭、糖尿病、SLESLE病史病史凝血功能或抗凝药应用凝血功能或抗凝药应用影响生存期的合并症影响生存期的合并症药物应用史药物应用史2021/10/1053术后注意事项术后注意事项包扎不宜过紧包扎不宜过紧需要应用阿司匹林需要应用阿司匹林可能需应用抗生素及抗凝剂可能需应用抗生素及抗凝剂学会内瘘成功与否自我判断学会内瘘成功与否自我判断2021/10/1054术后注意事项术后注意事项尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂。瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂。睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压。睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压。造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物。要提重物。不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等。射、输液、输血等。2021/10/1055术后并发症术后并发症手术切口渗血、出血手术切口渗血、出血疼痛疼痛肿胀肿胀皮肤瘀斑皮肤瘀斑2021/10/1056血管通路的指南血管通路的指南NKF-KDOQI clinical practice guidelines for vascular access:update 20062021/10/1057血管通路的指南血管通路的指南血管通路选择血管通路选择Preferred:FistulaeAcceptable:Arteriovenous graftAvoid if possible:Long-term catheters2021/10/1058“内瘘第一内瘘第一”的原因的原因并发症少而轻并发症少而轻经济经济2021/10/1059血管通路的指南血管通路的指南血管通路制作时机血管通路制作时机Patients should have a functional fistula at the initiation of dialysis therapyA fistula should be placed at least 6 months before the anticipated start of hemodialysis treatments.首次透析即用内瘘首次透析即用内瘘2021/10/1060血管内瘘建立时机血管内瘘建立时机K/DOQI建议建议CKD 4期期评估评估1年内需年内需RRT我国我国sCr 5-7mg/dlCcr 15-20ml/min评估评估3-4月内需月内需RRT开始透析即开始透析即使用内瘘使用内瘘2021/10/1061小小 结结内瘘第一内瘘第一内瘘需要提前做内瘘需要提前做尽量避免中心静脉穿刺尽量避免中心静脉穿刺2021/10/1062THANKS2021/10/1063