CIED感染电极拔除适应证(起搏器培训班).ppt

CIEDCIED感染电极拔除适应证感染电极拔除适应证2021/10/101经静脉拔除经静脉拔除CIEDCIED感染电极适应证感染电极适应证2021/10/102u囊袋表层感染：抗生素保守治疗u囊袋及更严重感染：植入装置的去除+抗生素治疗治疗总则治疗总则2021/10/103一一.抗生素保守治疗抗生素保守治疗抗生素为主的治疗适于三种情况：抗生素为主的治疗适于三种情况：u囊袋浅表皮肤及切口感染u囊袋感染的鉴别期u不适宜拔除植入系统的感染患者2021/10/104囊袋浅表皮肤及切口感染囊袋浅表皮肤及切口感染u 浅表皮肤或切口红肿，以及缝线的小脓肿等（数天与数周）u 抗生素治疗710 天u 选用针对葡萄球菌的头孢类抗生素2021/10/105囊袋感染鉴别期囊袋感染鉴别期u囊袋炎性反应与真性囊袋感染有交叉重叠期u鉴别期内先予积极的抗生素治疗u感染高危因素的控制（例如控制血糖）u不能过早进行植入系统拔除2021/10/106不适宜拔除植入系统的感染患者不适宜拔除植入系统的感染患者u预期寿命较短u患者拒绝取出感染的植入系统u抗生素的选择有限2021/10/107其它保守治疗方案其它保守治疗方案u 皮肤抗炎处理：适当热敷、硫酸镁外敷、中药外敷等u 囊袋清创+感染电极部分离断一旦发生囊袋内感染，各种保守治疗几乎无效！一旦发生囊袋内感染，各种保守治疗几乎无效！2021/10/108二二.感染装置的去除感染装置的去除 囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎的诊断一旦确定，应当尽早行感染装置的整体去除。2021/10/109去除导线(lead removal)取出导线(lead explant)拔除导线(lead extraction)相关概念与方法相关概念与方法拔除方式包括：经静脉、外科、杂交术。拔除方式包括：经静脉、外科、杂交术。2021/10/1010u 完全成功：拔除了所有目标电极，无严重并发症u 临床成功：可能残留部分电极导线，不影响整体治疗效果，不增加并发症风险u 临床失败：未能拔除目标电极，或出现严重并发症结果评价结果评价2021/10/10111 1、经静脉电极导线拔除适应证、经静脉电极导线拔除适应证u 感染性电极导线拔除适应证u 非感染性电极导线的拔除适应证2021/10/1012感染电极导线拔除适应证感染电极导线拔除适应证I I类适应证类适应证(1)所有明确CIED感染的患者，例如累及瓣膜的心内膜炎、累及导线的心内膜炎或菌血症等。（囊袋感染囊袋感染+血行感染或感血行感染或感染性心内膜炎染性心内膜炎）(2)所有有CIED囊袋感染证据的患者，包括囊袋脓肿、器械侵蚀、皮肤粘连、慢性窦管形成，即使临床上没有静脉内导线系统受累的证据。（囊袋感染囊袋感染）2021/10/1013(3)所有累及瓣膜的心内膜炎患者，即使没有明确导线和/或器械受累的证据。（感染性心内膜炎感染性心内膜炎）(4)隐匿性革兰阳性菌血症(非污染造成)患者。（G+G+菌血症菌血症）2021/10/1014类适应证类适应证(1)浅表或切口感染，未累及器械和/或导线时(2)治疗来自其他病灶而非CIED所引起的菌血症时IIaIIa类适应证类适应证持续隐匿性革兰阴性菌血症患者。2021/10/1015目标电极导线留存体内对患者存在严重不良影响:非感染性电极导线拔除适应证非感染性电极导线拔除适应证u严重的血栓栓塞事件u血栓或静脉狭窄妨碍新的电极导线植入u引发致命性心律失常的可能u影响植入器械的正常工作u干扰肿瘤的治疗(放疗/外科手术)等2021/10/1016Case 1、Venography of the left arm shows total occlusion of the left subclavian vein with multiple collateral veins together with a single lead pacemaker 2021/10/10172 2、外科拔除电极导线适应证外科拔除电极导线适应证u患者同时要做心外科其他手术 u感染赘生物直径2cmu残留部分电极导线者u需植入心外膜电极导线u发生严重并发症的高危患者2021/10/10213.3.杂交术拔除电极导线杂交术拔除电极导线 对于已感染或因其他原因需要拔除电极导线时，在装备心血管造影机的心外科手术室，由心内科和心外科联合拔除电极导线。2021/10/1022杂交术拔除电极导线适应证杂交术拔除电极导线适应证u 导线引起心肌穿孔，需外科同期心肌修补u 植入时间过长（10 10 年年），组织包裹严重u 需同期植入心外膜电极导线u 静脉拔除有发生严重并发症的高危患者减少创伤，降低死亡率减少创伤，降低死亡率2021/10/1023三、相关临床问题的处理原则三、相关临床问题的处理原则u 抗生素的应用原则u 围术期的抗凝治疗u 起搏器的再植入2021/10/1024u预防性应用u电极导线拔除时的应用1 1、CIEDCIED感染抗生素应用原则感染抗生素应用原则2021/10/1025抗生素预防性应用抗生素预防性应用抗生素的选择u I 类推荐术前给予针对葡萄球菌的抗生素，包括一代头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素u 对一代头孢或万古霉素均过敏时，可选用达托霉素和利奈唑胺2021/10/1026预防给药的最佳时间预防给药的最佳时间u 推荐应用一代头孢菌素时，需在术前1 小时静脉注射，而万古霉素则在术前2 小时静脉注射2021/10/1027电极导线拔除时抗生素应用电极导线拔除时抗生素应用抗生素的选择抗生素的选择u 基于致病菌的鉴定及体外药敏试验结果u 经验用药：常用万古霉素，苯唑西林敏感的葡萄球菌感染时可予头孢唑啉或萘夫西林2021/10/1028抗生素持续使用时间抗生素持续使用时间u囊袋感染伴装置取出时，应持续应用1014 天u血行感染伴装置取出后，至少持续应用14 天u复杂感染时（已有并发症或装置取出后仍有血行感染者），抗生素至少应用46 周2021/10/10292 2、围术期的抗凝治疗、围术期的抗凝治疗u ACC/AHA 瓣膜性心脏病围术期抗凝治疗指南推荐给予低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素作为桥接治疗u 近年来证据表明，围术期不停用华法林是安全的，而给予桥接肝素治疗使囊袋血肿得发生率增加2021/10/10303 3、感染后、感染后CIEDCIED再植入再植入u感染装置能否再植入u再植入部位选择u临时起搏器的桥接治疗u新装置再植入的时机2021/10/1031感染装置能否再植入感染装置能否再植入u 目前相关共识不倡导感染装置重新消毒后再植入u 有报告重复使用组再发感染的风险增加2021/10/1032再植入部位选择再植入部位选择u 替代植入部位：经髂静脉植入到腹部；经颈内静脉植入到背颈部连接区；植入到心外膜u I 类推荐再植入位置不应选择取出感染装置的同侧胸部，而优先选择对侧胸部优先选择对侧胸部再植入2021/10/1033临时起搏器的桥接临时起搏器的桥接u 推荐使用主动起搏电极导线进行临时起搏，再与体外起搏装置连接。优点：脱位率低，患者早期活动。2021/10/1034新装置再植入的时机新装置再植入的时机血培养结果血培养结果u 细菌感染者，平均13 天后植入u 非细菌感染者，平均7 天后植入2021/10/1035u 囊袋感染：血培养阴性3 天，拔除电极导线及囊袋清创后再植入u 血培养阳性未检出赘生物：电极导线拔除及囊袋清创后，血培养转阴3 天后再植入u 感染性心内膜炎伴电极导线赘生物：在电极导线拔除及囊袋清创后，血培养转阴3 天后再植入u 感染性心内膜炎伴瓣膜赘生物：在植入系统拔除及囊袋清创后，血培养转阴14 天后可再植入不同感染类型不同感染类型2021/10/1036Thank you!Thank you!2021/10/1037