外科第8版-十六-外科微创技术.ppt

六章外科微创技术六章外科微创技术提提 纲纲概述概述1内镜技术内镜技术2腔镜外科技术腔镜外科技术3介入治疗技术介入治疗技术4第一节第一节 概述概述v微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小程度，而又能取得最好的治疗效果。小程度，而又能取得最好的治疗效果。v现代观点认为在任何时候现代观点认为在任何时候 (whenever)(whenever)、任何领域、任何领域 (wherever)(wherever)中的任何诊疗措施中的任何诊疗措施 (whatever)(whatever)都应都应该贯彻微创的理念，优先考虑采用微创技术。该贯彻微创的理念，优先考虑采用微创技术。v随着科学技术的不断发展，在过去的十数年间，微随着科学技术的不断发展，在过去的十数年间，微创技术得到了迅猛发展，广泛应用于消化系统、女创技术得到了迅猛发展，广泛应用于消化系统、女性生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊治，性生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊治，并取得了显著效果并取得了显著效果。微创的基本要素微创的基本要素v 微创医学：微创医学：是将社会人文思想与医学微创理念融是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。为一体的现代医学观念。就是说：就是说：微创并不仅仅是小切口，其核心是微创并不仅仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终 ，目的，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果。的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果。v微创外科微创外科技术技术 内镜外科技术内镜外科技术 腔镜外科技术腔镜外科技术 介入治疗外科技术介入治疗外科技术第二节第二节 内镜技术内镜技术v17951795年年 德国人德国人BozziniBozzini（波兹尼）将细铁管插入病人直肠用以观察直肠病变，（波兹尼）将细铁管插入病人直肠用以观察直肠病变，并于并于18051805年提出了内镜设想。年提出了内镜设想。v18681868年年 德国人德国人KussmaulKussmaul（库斯茂）将一根直的金属管放入人的胃内来观察（库斯茂）将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔胃腔,试制出第一台硬质管式内镜试制出第一台硬质管式内镜 。v19321932年年 WolfWolf（沃夫）和（沃夫）和SchindlerSchindler（施德尔）合作研制成功真正意义上的第（施德尔）合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜一个半曲式胃镜,定名为定名为Wolf-Schindler Wolf-Schindler 式胃镜式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元术的新纪元 。v19481948年年 BenedictBenedict（本迪克）在胃镜镜身内安装了活检通道（本迪克）在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值镜在临床应用中的诊治价值 。v19571957年年 HirschowitzHirschowitz（希尔朔维茨）（希尔朔维茨）和他的研究组制成世界上第一个用于和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平使消化内镜提高到一个新水平,标志着现标志着现代消化内镜技术的诞生。代消化内镜技术的诞生。v19831983年年 美国公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术美国公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃。实现了内镜发展史上又一次飞跃。一一 内镜技术的基本原理内镜技术的基本原理v内镜及腔镜的定义：内镜及腔镜的定义：内镜：经自然通道进入者称为内镜，如胃镜、内镜：经自然通道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜。可分为硬质内镜（如膀胱镜）和软质内镜肠镜。可分为硬质内镜（如膀胱镜）和软质内镜（如胃镜）。（如胃镜）。腔镜：经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔腔镜：经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。镜，如腹腔镜、关节镜等。内镜系统主要分为电子内镜内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两中央处理器、光源装置）两大部分大部分 。鼻腔镜二二 内镜下的诊疗技术内镜下的诊疗技术v内镜下的诊疗技术：内镜下的诊疗技术：包括染色、放大、造影、活检、高频电刀、包括染色、放大、造影、活检、高频电刀、超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。vv电子染色内镜电子染色内镜电子染色内镜电子染色内镜-NBI:NBI:一种利用窄波光的成像技术。它能够一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。用以提高早期癌的诊断强调血管和黏膜表面的细微变化。用以提高早期癌的诊断率。率。v放大内镜：可将观察对象放大放大内镜：可将观察对象放大60-17060-170倍。倍。上图为直肠上段微小进展期癌，直径约上图为直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm，左图为普通内镜图像，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 倍的图像。倍的图像。v胶囊胶囊v实时查看器实时查看器v接收器及接收器腹带接收器及接收器腹带v应用专用软件应用专用软件胶囊内镜：用以观察整个消化道系统。胶囊内镜：用以观察整个消化道系统。v超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断。可协助行内镜下穿刺活检。诊断。可协助行内镜下穿刺活检。v小肠镜：用以观察小肠病变。小肠镜：用以观察小肠病变。vv共聚焦激光显微内镜：共聚焦激光显微内镜：共聚焦激光显微内镜：共聚焦激光显微内镜：由共聚焦激光显微镜和传统电子内由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。常规内镜 10X 无显微细节放大内镜 100X可见隐窝共聚焦内镜 1000X可见隐窝细胞结构三三 内镜技术在外科临床的应用内镜技术在外科临床的应用 内镜技术主要应用与以下治疗：内镜技术主要应用与以下治疗：v 消化道出血的止血消化道出血的止血v 消化道占位的内镜下治疗消化道占位的内镜下治疗v 胰胆疾病的治疗胰胆疾病的治疗v 泌尿外科疾病的治疗泌尿外科疾病的治疗v 良恶性狭窄的内镜治疗良恶性狭窄的内镜治疗消化道出血的止血消化道出血的止血1.1.内镜下注射药物止血内镜下注射药物止血2.2.内镜下硬化剂治疗：内镜下硬化剂治疗：静脉内注射静脉内注射1 1乙氧乙氧硬化醇。硬化醇。3.3.电电 凝凝 止止 血：通过高血：通过高频电产生的热量使出频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固血的血管脱水、凝固而达到止血。适合直而达到止血。适合直径小的动脉、静脉和径小的动脉、静脉和毛细血管出血。毛细血管出血。4.4.氩气血浆凝固术：氩气氩气血浆凝固术：氩气是一种性能稳定、无毒是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰无味、对人体无害的惰性气体性气体,它在高频电作它在高频电作用下产生离子化氩气用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩慢性出血或胃窦血管扩张是最佳适应证张是最佳适应证,凝固凝固组织容易脱落组织容易脱落,不适合不适合较粗的动脉出血较粗的动脉出血,止血止血适应范围较小。适应范围较小。7.7.止血夹止血：止血夹止血：主要适主要适合较粗的露出血管合较粗的露出血管,直接夹在溃疡底部露直接夹在溃疡底部露出的血管上。出的血管上。8.8.曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术消化道占位的内镜下治疗 内镜下粘膜切除术：适应于内镜下粘膜切除术：适应于(1)(1)对常规活检未能明确诊对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断断病例获取组织标本进行病理学诊断;(2);(2)切除消化道扁平切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、结肠息肉等。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、结肠息肉等。内镜下胃息肉切除术内镜下胃息肉切除术vERCP-ERCP-内镜下逆行胰胆管造影术：通过内镜下逆行胰胆管造影术：通过ERCPERCP联合联合ESTEST可治疗可治疗胆总管结石、胆总管结石、OddiOddis s括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。正常胰胆管胰胆疾病的治疗取出石术取出石术插管造影显示胆总管结石插管造影显示胆总管结石以混合电流切开至乳头以混合电流切开至乳头上方帽状皱壁上方帽状皱壁（EST）结石急性化脓性胆管炎的ERCP鼻胆管引流术 OddisOddis括约肌功能障碍的乳括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗头气囊扩张治疗胆总管狭窄的塑料内支架胆总管狭窄的塑料内支架治疗治疗泌尿外科疾病的治疗v约约90%90%的泌尿外科疾病可通过内镜来完成。尤其是泌尿系的泌尿外科疾病可通过内镜来完成。尤其是泌尿系结石，可利用经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜等通结石，可利用经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜等通过气压弹道、超声、激光等等方法碎石。常用的为钬激光过气压弹道、超声、激光等等方法碎石。常用的为钬激光治疗前列腺增生、肿瘤切除术、碎石等。治疗前列腺增生、肿瘤切除术、碎石等。组织粉碎器组织粉碎器钬激光发射器钬激光发射器前列腺电切术钬激光碎石良恶性狭窄的内镜治疗v强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂。层撕裂。食管狭窄的球囊扩张术贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗食管癌晚期支架置入术三三 腔镜外科技术腔镜外科技术19011901年德国的年德国的KellingKelling（柯林格用膀胱镜观察狗腹腔（柯林格）用膀胱镜观察狗腹腔19101910年瑞典的年瑞典的JacobaeusJacobaeus（雅各贝乌斯）用腹腔镜观察人腹腔（雅各贝乌斯）用腹腔镜观察人腹腔19281928年德国的年德国的KalkKalk（考克）用腹腔镜作肝穿刺活检（考克）用腹腔镜作肝穿刺活检19381938年匈牙利的年匈牙利的VeressVeress（斐瑞斯）发明弹簧安全气腹针（斐瑞斯）发明弹簧安全气腹针19631963年德国的年德国的SemmSemm（西姆）设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，（西姆）设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术施行大量妇科腹腔镜手术19871987年法国的年法国的MouretMouret（莫雷）腹腔镜下切除胆囊（莫雷）腹腔镜下切除胆囊19911991年年2 2月，云南曲靖医院荀祖武开始我国第一例腹腔镜手术月，云南曲靖医院荀祖武开始我国第一例腹腔镜手术腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术腹腔镜基本知识腹腔镜基本知识项目内容项目内容摄像头与数模转换器腹腔镜零度镜30度镜显示器腹腔镜图象显示与存储系统腹腔镜图象显示与存储系统冷光源戳卡钛夹CO2气腹系统抓钳弯形分离钳弯形剪定钩 取石钳施夹器穿刺针单极电凝双极电凝活体组织钳无损伤钳有齿抓钳腹腔镜手术分离与止血设备腹腔镜手术分离与止血设备设备名称设备名称优点优点缺点缺点可选用品牌可选用品牌超声刀超声刀分离分离 止血止血 耗材昂贵耗材昂贵强生强生、Olympus泰科、西塞尔泰科、西塞尔电工作站电工作站一机多能一机多能无一能精无一能精ERBeLigasure分离分离止血止血精细分离差精细分离差慢慢泰科泰科双极电凝双极电凝止血止血超声刀的后盾（早期）超声刀的后盾（早期）单极电凝钩、剪单极电凝钩、剪分离分离止血止血 副损伤大副损伤大威利、威利、MGB、ERBePK刀等刀等双极电凝的变种双极电凝的变种v腹腔镜基本技术：建立气腹、腹腔镜下止血、分腹腔镜基本技术：建立气腹、腹腔镜下止血、分离与切开、缝合、标本取出。离与切开、缝合、标本取出。建立气腹超声刀止血切开与分离缝合标本取出腹腔镜外科手术适应症及常用手术腹腔镜外科手术适应症及常用手术v腹腔镜手术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜手术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科、胸外科。胸外科。普外科：普外科：1、胆囊切除术 2、胆总管探查术取石 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术、胃癌根治术 6、肠切除术、结直肠癌根治术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术 妇科：妇科：妇科：妇科：1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、宫颈癌根治术 5 卵巢癌根治术 泌尿外科：泌尿外科：1 1、肾上腺切除术、肾上腺切除术 2 2、肾切除术、肾切除术 3 3、肾、肾囊肿去顶术囊肿去顶术 4 4、肾盂成形术、肾盂成形术 5 5 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 胸外科：胸外科：胸外科：胸外科：1 1、纵隔肿瘤切除术、纵隔肿瘤切除术 2 2、肺叶切除术、肺叶切除术 3 3、肺大疱切除术、肺大疱切除术腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症v与与CO2CO2气腹相关的并发症：心输出减少、酸中毒等气腹相关的并发症：心输出减少、酸中毒等 v血管损伤：腹腔大血管、腹壁血管血管损伤：腹腔大血管、腹壁血管v内脏损伤：腹腔内脏器内脏损伤：腹腔内脏器v腹壁并发症：皮下气肿、血肿等腹壁并发症：皮下气肿、血肿等vLC是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、最具代表性的手术。最具代表性的手术。腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术第四节第四节 介入治疗技术介入治疗技术v介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CTCT、MRIMRI、和、和X X线透视等影像诊断设备的指导下，线透视等影像诊断设备的指导下，采用直接穿刺或采用直接穿刺或SeldingerSeldinger（赛丁格）介入穿刺插（赛丁格）介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。具有创伤小、管技术，对病变进行诊断与处理。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。操作简便、定位准确、并发症少等优点。v原理：原理：在影像设备的引导下，经介入导管到达靶器官，从而注入药在影像设备的引导下，经介入导管到达靶器官，从而注入药物或引流，以提高治疗效果，减少副作用。物或引流，以提高治疗效果，减少副作用。v 分为经血管介入放射学：分为经血管介入放射学：非经血管介入放射学：非经血管介入放射学：v介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。囊、支架以及栓塞材料等。穿刺针穿刺针导丝金属钢圈Seldinger穿刺方法v介入治疗辅助设备介入治疗辅助设备v非血管途径介入（非血管途径介入（X X线、线、CTCT或超声引导）或超声引导）经皮经肝穿刺胆道外引流术经皮穿刺置入式微波组织凝固治疗技术和射频消融技术超低温冷冻技术经皮无水乙醇注射治疗经皮穿刺置管引流术v血管内介入血管内介入血管内药物灌注术：溶栓动脉内化疗栓塞术：肿瘤动脉栓塞术：出血、肿瘤经皮血管腔内血管成形术经颈静脉肝内门体静脉分流术血管支架放置术血栓取出术心血管瓣膜成形术：瓣膜狭窄血管内导管药盒系统置入术v介入治疗相关并发症：介入治疗相关并发症：出血、血肿、血管内膜损伤、假性动脉瘤、出血、血肿、血管内膜损伤、假性动脉瘤、造影剂过敏、穿刺组织或脏器损伤、感染扩散、造影剂过敏、穿刺组织或脏器损伤、感染扩散、肿瘤种植等。肿瘤种植等。介入放射学虽然还很年轻，但是已介入放射学虽然还很年轻，但是已经显示了它强大的生命力，具有不可估经显示了它强大的生命力，具有不可估量的发展前景。量的发展前景。