护理交班报告的书写.ppt

如何书写护理如何书写护理2021/3/29 星期一1一、填写要求：一、填写要求：护理护理交班报告的书写要求：护理护理交班报告的书写要求：1 1、楣栏：所有、楣栏：所有项目填全，不得漏项项目填全，不得漏项，缺项填，缺项填写写“0”“0”，阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用，阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用2424小小时制。时制。2 2、交接班顺序：依次书写、交接班顺序：依次书写出院出院转出转出死亡死亡新入新入转入转入手术手术病危病危病重病重备手术备手术等病人，等病人，内容简明扼要，表述准确无误，突出重点。内容简明扼要，表述准确无误，突出重点。3 3、交班格式：、交班格式：床号、姓名同一行书写床号、姓名同一行书写，下面，下面写写主要诊断、特殊标识主要诊断、特殊标识，如，如“”“”、“”、“手术手术”、“转入转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。其标识各占一行。2021/3/29 星期一2二、交班内容二、交班内容：1 1、出院病人：报告、出院病人：报告床号、姓名、诊断、出院时间和床号、姓名、诊断、出院时间和转归情况转归情况。2 2、转出病人：报告、转出病人：报告床号、姓名、诊断、转出时间和床号、姓名、诊断、转出时间和转入科室。转入科室。3 3、死亡病人：报告、死亡病人：报告简要的病情变化、抢救经过和死简要的病情变化、抢救经过和死亡时间亡时间。4 4、新入院（转入）病人：报告、新入院（转入）病人：报告病人床号、姓名、性病人床号、姓名、性别、年龄、入院或转入的疾病诊断、入院时间、生命别、年龄、入院或转入的疾病诊断、入院时间、生命体征、病情和主要治疗护理措施体征、病情和主要治疗护理措施等。等。2021/3/29 星期一35 5、当日手术病人：报告、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、回病房时手术名称、麻醉方式、回病房时间、生命体征、伤口及各种引流管情况、疼痛、采取的主间、生命体征、伤口及各种引流管情况、疼痛、采取的主要治疗、护理措施要治疗、护理措施等。等。6 6、次日准备手术病人：报告、次日准备手术病人：报告拟手术时间、名称麻醉方拟手术时间、名称、麻醉方式、术前准备情况式、术前准备情况等。等。7 7、病危病人：简要、病危病人：简要报告病情、生命体征及治疗、护理情报告病情、生命体征及治疗、护理情况况，详细病情在护理记录单上记录详细病情在护理记录单上记录。8 8、病重病人：、病重病人：简要报告病情、生命体征及治疗、护理情简要报告病情、生命体征及治疗、护理情况况，详细病情在护理记录单上记录详细病情在护理记录单上记录。2021/3/29 星期一42021/3/29 星期一52021/3/29 星期一6住院患者健康教育实施单住院患者健康教育实施单住院患者健康教育实施单住院患者健康教育实施单一、记录说明：一、记录说明：1.1.健康教育实施单分为健康教育实施单分为:内科与外科住院患者健康教育实内科与外科住院患者健康教育实施单。施单。2.2.接受能力评估：根据患者及家属理解、接受能力准确评接受能力评估：根据患者及家属理解、接受能力准确评估，估，1=1=理解理解 2=2=部分理解部分理解 3=3=不理解不理解3.3.教育对象：分为患者、家属，根据实际情况在相应的栏教育对象：分为患者、家属，根据实际情况在相应的栏内打钩内打钩“”“”。2021/3/29 星期一74.4.健康教育方式包括健康教育方式包括两方面两方面：（1 1）A=A=口头教育口头教育 B=B=书面材料书面材料 C=C=视频录像视频录像 D=D=演示演示 2 2）E=E=个体个体 F=F=团体团体5.5.执行日期根据具体执行时间填写，如执行日期根据具体执行时间填写，如1/81/8，执行者签，执行者签全名。全名。6.6.效果评价：分为效果评价：分为首次评价、再次评价首次评价、再次评价根据具体评价根据具体评价日期日期如实填写如实填写，1=1=理解理解 2=2=部分理解部分理解 3=3=不理解不理解2021/3/29 星期一8二、记录要求二、记录要求:1.1.楣栏填写齐全，实施项目根据实际情况在相应的栏内填楣栏填写齐全，实施项目根据实际情况在相应的栏内填写，此表归入病例保存。写，此表归入病例保存。2.2.所有新入患者均建立此表，并按时实施评估。所有新入患者均建立此表，并按时实施评估。3.3.如首次评价项目分值为如首次评价项目分值为1 1，无需进行再次评价，若首次评，无需进行再次评价，若首次评价分值为价分值为2 2或者或者3 3，需再次进行教育指导并评价。，需再次进行教育指导并评价。2021/3/29 星期一9责任护士根据健康教育宣教内容，有计划安排实责任护士根据健康教育宣教内容，有计划安排实施时间并如实填写。施时间并如实填写。5.5.专科教育内容，根据专科疾病特点，给予健康专科教育内容，根据专科疾病特点，给予健康指导并在相应栏内填写具体指导内容，区别与表指导并在相应栏内填写具体指导内容，区别与表格内其他通用教育内容。格内其他通用教育内容6.6.内科健康教育实施单饮食知识一栏，根据专科内科健康教育实施单饮食知识一栏，根据专科特点设定饮食指导项目，如：禁食、低盐低脂、特点设定饮食指导项目，如：禁食、低盐低脂、普食填写在相应的（普食填写在相应的（）内，若饮食发生变化，）内，若饮食发生变化，请在相对应的饮食项目前注明更改日期。请在相对应的饮食项目前注明更改日期。如：如：1/81/8（禁食）（禁食）3 3/8/8（流食）流食）6/8 6/8（普食）。（普食）。2021/3/29 星期一102021/3/29 星期一112021/3/29 星期一122021/3/29 星期一13使用留置针的注意事项：使用留置针的注意事项：（1 1）使用静脉留置针时，必须）使用静脉留置针时，必须严格执行无菌严格执行无菌技术操作规程。技术操作规程。（2 2）密切观察患者生命体征的变化及局部情）密切观察患者生命体征的变化及局部情况。况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。适。如有异常情况，应及时拔除导管并做相应如有异常情况，应及时拔除导管并做相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。2021/3/29 星期一14（3 3）对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，）对使用静脉留置针的肢体应妥善固定尽量减少尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。堵塞导管。（4 4）每次）每次输液前先抽回血输液前先抽回血，再用无菌的，再用无菌的0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留射液冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。栓塞。2021/3/29 星期一152021/3/29 星期一162021/3/29 星期一172021/3/29 星期一18