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从高血压指南看新型固定复方制剂的治疗地位人民医院高血人民医院高血压压科科心内科心内科.w.我国不同地区高血压患病率(1991)n15%n10%14.9%n10%河南河南青海青海云南云南山东山东安徽安徽湖南湖南四川四川贵州贵州甘肃甘肃海南海南天津天津黑龙江黑龙江北京北京上海上海河北河北西藏西藏吉林吉林内蒙古内蒙古辽宁辽宁湖北湖北江苏江苏新疆新疆陕西陕西山西山西广东广东宁夏宁夏广西广西浙江浙江江西江西福建福建台湾台湾.高血压有三低 知知晓晓率低率低 治治疗疗率低率低 控制率低控制率低血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是心血管发病的危险因素 中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍 收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比 55 55岁岁,女女 65 65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常:TC5.0mmol/L(190mg/dL),LDL-TC5.0mmol/L(190mg/dL),LDL-C3.0mmol/L(115mg/dL)C3.0mmol/L(115mg/dL)HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dLHDL-C 1.0mmol/L(40mg/dL男男)或或 1.2mmol/L(46mg/dL1.7mmol/L TG 1.7mmol/L，（，（150mg/dL)150mg/dL)空腹血糖空腹血糖:5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL):5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)糖耐量异常糖耐量异常腹型肥胖：腰围男腹型肥胖：腰围男102cm,102cm,女女88cm88cm早发心血管病家族史：男早发心血管病家族史：男 55 55岁岁,女女 65 65岁岁启动高血压药物治疗2007年ESC指南：I级高血压、中低危组 适当的生活方式改善不能使血压保持在140/90mmHg 不要等到血压进展到II级高血压 不要等到出现靶器官损害启动高血压药物治疗2009年ESC指南更新：正常高正常高值血血压、糖尿病：、糖尿病：正常高正常高值血血压、心血管事件史：、心血管事件史：慎重推荐 一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。治疗方面早期关注早期关注联合用合用药（血脂血糖）（血脂血糖）适度控制血适度控制血压The lower the better XThe early the better ESC-ESH 2007年高血压指南首选降压药左室肥厚 ARB，ACEI，CCB，糖尿病，代谢综合症 ARB，ACEI肾功能不全（轻中度），蛋白尿 ARB，ACEI 心梗史 ARB，BB，ACEI 房颤ARB，ACEI脑卒中史任何降压药心绞痛BB，CCB无症状动脉粥化CCB，ACEI不同种类降压药物间的联合受体阻滞受体阻滞剂,尤其与尤其与噻嗪类利尿利尿剂联合不适于治合不适于治疗MS或有糖尿病或有糖尿病发病危病危险的患者。的患者。ACEICCBARB利尿利尿剂-阻滞阻滞剂a a-阻滞阻滞剂利尿利尿剂ARBCCBACEI-阻滞阻滞剂a a-阻滞阻滞剂ESC/ESH2003ESC/ESH2007Mancia G et al.Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187ARB利尿利尿剂CCBACEI欧洲高血欧洲高血压压治治疗疗指南修改指南修改(ESC/ESH,2009)(ESC/ESH,2009)09年欧洲指南更强调更多病人的联合疗单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗达标达标能力能力仅能使少数患者血压达标仅能使少数患者血压达标多数患者须应用多数患者须应用多数患者须应用多数患者须应用2 2 2 2种药物使血压达标种药物使血压达标种药物使血压达标种药物使血压达标适适宜宜人人群群1.1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗治疗2.2.在无并发症的高血压患者和老年人中，在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压应逐渐降压1.1.1.1.血压为血压为血压为血压为2 2 2 2级或级或级或级或3 3 3 3级、或者总体心血管危险高级、或者总体心血管危险高级、或者总体心血管危险高级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择或极高的患者，最好选择或极高的患者，最好选择或极高的患者，最好选择2 2 2 2种药物低剂量种药物低剂量种药物低剂量种药物低剂量联合应用作为起始治疗联合应用作为起始治疗联合应用作为起始治疗联合应用作为起始治疗2.2.2.2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水高危高血压患者中，应快速降压至目标水高危高血压患者中，应快速降压至目标水高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调平，起始治疗最好选择联合用药并快速调平，起始治疗最好选择联合用药并快速调平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量整剂量整剂量整剂量3.3.3.3.心血管危险较高患者应首选联合治疗心血管危险较高患者应首选联合治疗心血管危险较高患者应首选联合治疗心血管危险较高患者应首选联合治疗n n“强调强调首首选选某种某种药药物物进进行降行降压压的的观观念已念已经过时经过时，因，因为为大多数患者都需要大多数患者都需要2 2种或更多的种或更多的药药物来使血物来使血压压降到降到目目标标水平水平”联合用药的原则-CAMBRIDGE AB/CD法则ACEIACEIAIIAAIIA 抑制抑制RASRAS活性活性B B-B-BC CCCBCCB 激激发RASRAS活性活性D D利尿利尿剂 两两药联合合A A（或（或B B）+C+C（或（或D D）三三药联合合A+C+DA+C+DLancet 1999;353:2008-13.A A处方联合治疗优缺点优点优点 灵活性较好灵活性较好调整剂量比较灵活调整剂量比较灵活可找到更适合个体化治疗方案可找到更适合个体化治疗方案缺点影响依从性缺点影响依从性伴有其他伴随疾病时服药种类较多伴有其他伴随疾病时服药种类较多服用方法和要求多样化服用方法和要求多样化 （Qd/BiD/Qd/BiD/受饮食影响等）受饮食影响等）患者主观改用患者主观改用/少用少用/弃用弃用花费更多花费更多 固定复方制剂优缺点优点优点 :配伍合理配伍合理 依从性好依从性好 提高达标率提高达标率新型固定复方制剂（如新型固定复方制剂（如ARBARBHCTZHCTZ），选择配伍），选择配伍符合大部分患者需要符合大部分患者需要机制互补，降压疗效显著，更好保护靶器官机制互补，降压疗效显著，更好保护靶器官服用简便，一天一次，受饮食影响小服用简便，一天一次，受饮食影响小 缺点缺点:稍欠灵活性稍欠灵活性部分患者需要调整剂量时不够灵活部分患者需要调整剂量时不够灵活一部分特殊病人（如对某一类成分过敏）不适用一部分特殊病人（如对某一类成分过敏）不适用国际指南对于单片固定复方制剂的认可2007年ESC/ESH指南1:第一和第二种药物联合治疗可以采用比单药治疗更低的剂量,因此不良反应更少避免无法寻找到有效的单药治疗依从性更佳比单药治疗更早达到目标血压JNC 7报道1:大多数患者需要2种或2种以上抗高血压药物治疗，达到目标血压当血压超过目标值的20/10 mmHg时,考虑起始采用2种药物治疗,其中1种应为噻嗪类利尿剂复方制剂可以降低处方费用中国中国 20052005单片复方制剂虽不能调整个别药物剂量，但使用方便，有利于提高依从性 海捷亚：氯沙坦钾50MG+氢氯噻嗪12.5MG值得信赖的复方制剂！国内外高血国内外高血压指南指南对固定复方固定复方制制剂的的认可可海捷海捷亚单片治片治疗良好的安全性良好的安全性和依从性和依从性强强效降效降压压轻轻松达松达标标海捷海捷亚均衡互均衡互补的作用机制的作用机制第一个ARB+小剂量利尿剂单片复合制剂海捷亚HEAALTHAsian Hypertension Evaluation of Angiotensin Antagonist Losartan/HCTZKim KS,et al.Hypertension Rasearch 2009;24 April online publicationHEAALTH7个区域32个研究中心中国中国N=106马来群岛马来群岛N=48泰国泰国N=16台湾台湾N=41香港香港N=18韩国韩国N=154菲律宾菲律宾N=54摘自MSD内部资料N=4212009年年HEAALTH-1周周0周周4周周8周周12周周氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg氯沙坦氯沙坦100mg/HCTZ12.5mg氯沙坦氯沙坦100mg/HCTZ25mg内部资料,MSDARBARB或或ACE-IACE-I未能控制的患者未能控制的患者换用海捷海捷亚亚HEAALTH 结果全组分析人群血压达标的患者比例(%)Hypertension Research 2009 结论采用ACE-I或ARB单药治疗控制不佳的亚洲患者经氯沙坦/HCTZ复方制剂治疗后血压控制良好经过8周治疗，73.5%患者达到目标血压自基线平均血压降低:16.68/12.14mmHg依从率高(98.7%)耐受性良好 氯沙坦沙坦+HCTZ(N=426)氨氨氯地平地平+HCTZ(N=419)*基基线治治疗周周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489*P0.001vs.基基线坐坐位位收收缩压(mmHg)强效降压：海捷亚与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似氯沙坦氯沙坦 50mg 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg50mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg12.5mg(海捷亚海捷亚1 1片）片）氯沙坦氯沙坦100mg100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg(25mg(海捷亚海捷亚2 2片）片）氨氯地平氨氯地平5mg5mg氨氯地平氨氯地平10mg(210mg(2片）片）氨氯地平氨氯地平10mg 10mg（2 2片）氢片）氢氯噻嗪氯噻嗪25mg25mg两组的耐受性差异显著两组的耐受性差异显著Volpe et al Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 AE:Adverse Experience*Determined by the Investigator to be possibly,probably or definitely drug related.P0.0001P0.0001P0.0001P11种种AE*AE*药物相关的药物相关的AE*AE*严重的严重的AEAE因因AEAE停药停药因药物相关的因药物相关的AEAE停药停药氨氨氯地平地平+HCTZ氯沙坦沙坦+HCTZARB+利尿剂是一种合理的联合用药方案ARB=血管紧张素 II 受体拮抗剂;RAS=肾素血管紧张素系统血压升高血压升高噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB尿钠排泄容量减少血管扩张钠/容量减少激活激活RAS血压下降血压下降肾素释放血管紧张素 II血管收缩钠潴留Nash DT.South Med J.2007;100(4):386392.R8,P389,Fig2 在ARB与利尿剂的配伍氯沙坦氯沙坦利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦 +利尿剂利尿剂降压效应降压效应 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 交感神经系统交感神经系统 左室肥厚左室肥厚=蛋白尿蛋白尿 钾平衡钾平衡 =血糖血糖 =尿酸尿酸 =KjeldsenSE,etal.VascularHealthandRiskManagement2007:3(3)299305降低血钾影响糖代谢升高尿酸防止低防止低防止低防止低血血血血钾钾钾钾降低尿降低尿降低尿降低尿酸酸酸酸改善糖改善糖改善糖改善糖代代代代谢谢谢谢氢氯噻嗪科素亚ARB+利尿剂是一种合理的联合用药方案 HCTZ的低血钾(3.5MMOL/L)发生率 呈剂量依赖性w 50-100 mg/d 20%w 25 mg/d 10%w 12.5 mg/d 5%w 6.25 mg/d 0.4%Franse LV J Hypertens,2000,18:1149抗高血抗高血压和用于利尿治和用于利尿治疗的的剂量不同，量不同，12.5mg/天天 HCTZ 使使50%高血高血压者血者血压下降下降Soffer et al.Hypertension 1995,26(1):112-117氯沙坦平衡低剂量利尿剂对代谢影响海捷亚：不影响尿酸代谢海捷亚：不影响尿酸代谢血清尿酸血清尿酸,m mmol/L*P0.01-30-25-20-15-10-5051015安慰安慰剂/HCTZ25mg 氯沙坦沙坦25/HCTZ25mg氯沙坦沙坦50/HCTZ25mg氯沙坦沙坦100/HCTZ25mg*安慰剂(n=535)海捷亚(n=858)氯沙坦(n=2085)CCB(n=43)-阻滞剂(n=68)利尿剂(n=271)ACEI(n=239)药物相关不良反应药物相关不良反应(%)Goldberg et al AM J Cardiol.75:793-795,1995海捷亚具有良好耐受性15.5%14.8%15.3%23.3%24.7%26.5%18.1%0%5%10%15%20%25%30%海捷亚良好耐受性海捷亚良好耐受性Gradman et al.Clin Thre 2002;24:1049-1061药物相关不良反物相关不良反应%(n=184)(n=173)即使使用2片海捷亚，其不良反应未见明显的剂量依赖。患者，女，患者，女，6565岁岁 头晕加重头晕加重2 2周来诊周来诊.病史：高血压病史：高血压3 3余年，未坚持服降压药。近来服用缓释心余年，未坚持服降压药。近来服用缓释心痛定治疗。痛定治疗。既往史：否认其他疾病史既往史：否认其他疾病史,查体：查体：BP165/100BP165/100 心率心率8686次次/分分 律齐律齐 无杂音无杂音 腹部腹部（-）腰围腰围107cm107cm,双下肢水肿（双下肢水肿（+）辅助检查：辅助检查：生化：白蛋白生化：白蛋白 35g/L BUN 5.99mmol/L Cr 87umol/L FBG35g/L BUN 5.99mmol/L Cr 87umol/L FBG 5.9mmol/L5.9mmol/L TG 4.7mmol/LTG 4.7mmol/L 尿常规：尿常规：蛋白蛋白(-),(-),尿微量白蛋白尿微量白蛋白 300mg/24hr300mg/24hr ECG,UCG ECG,UCG 正常正常病例病例 诊断诊断 高血压高血压2 2级级 高危高危 亚临床脏器受损：微量蛋白尿亚临床脏器受损：微量蛋白尿 肥胖肥胖 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 慢性肾病-高血压治疗时,ARB或ACEI应作为基础的降压药物 钙拮抗剂、利尿剂和-受体阻滞剂均可与ACEI/ARB联合应逐渐增加用药品种和剂量，避免血压急剧下降，同时注意观察在血压下降时器官功能变化肾功能的变化充分考虑危险程度、靶器官损害海捷亚更显著降低蛋白尿Vogt L,et al.J Am Soc Nephrol.2008 May;19(5):999-1007.020406080氯沙坦降低蛋白尿比例(%)56%30%氯沙坦/HCTZ荷兰格罗宁根大学医学中心等历时6周34例非糖尿病性蛋白尿患者建议 生活方式改变 饮食 加强运动药物：海捷亚药物：海捷亚1 1 QD QD 阿尔马尔阿尔马尔10mg Bid10mg Bid 非诺贝特非诺贝特0.2g Qn0.2g Qn此患者治疗方案四周后复查四周后复查:BP 140/85mmHg,BP 140/85mmHg,水肿（水肿（-）尿微量白蛋白尿微量白蛋白 200mg/24hr200mg/24hrTG:TG:2.1mmol/L2.1mmol/L 加至：加至：海捷亚海捷亚 1.51.5片片 八周后复查：八周后复查：BP 120/70 BP 120/70 尿常规：微量白蛋白尿常规：微量白蛋白60mg/24hr60mg/24hr 总结降压的目的是降低CVD事件总危险，降压达标是关键。推广固定复方制剂能更好地提高血压控制率，其中ARB小量HCTZ制剂尤其值得推荐。海捷亚能强效降压，轻松达标；能降低心血管事件的发生；同时耐受性好，依从性佳，是值得信赖的复方制剂。控制高血压 生活更美好！