昏迷的急诊诊断与处理-.ppt

昏迷的急诊诊断与处理最难教学最难教学1.1.教学内容多形象展示少故难以讲述教学内容多形象展示少故难以讲述2.2.教学对象缺乏基础知识故难以理解教学对象缺乏基础知识故难以理解最有特色最有特色1.1.疾病发展到严重阶段的标志疾病发展到严重阶段的标志2.2.最能体现急诊医学的思维方法最能体现急诊医学的思维方法目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断昏迷的诊断3 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则54 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 意识是人脑的高级功能。是人意识是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。意志行为是意识活动的具体表现。意识的构成n n意识意识 意识水平意识水平 意识内容意识内容n n意识水平意识水平 指人体的觉醒程度，生理状态包括指人体的觉醒程度，生理状态包括清醒与睡眠。病理状态包括嗜睡、昏清醒与睡眠。病理状态包括嗜睡、昏睡与昏迷。睡与昏迷。n n意识内容意识内容 指高级的大脑皮质活动，如人的指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。思维、情感、记忆、知觉、行为等。影响意识水平最重要的部位n n网状系统（网状系统（reticular）system）概概 述述n n昏迷的定义：昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，是一种病理性的睡眠状态。其重要特点是对刺激无反应，不能被唤醒，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。发病机制 各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、氧、缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状系统，阻断了它的投射功能，不能维持大系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致泛损害，或以上两者同时遭受损害所致概概 述述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概概 述述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。概概 述述 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷计分法：主要根昏迷计分法：主要根据据眼球活动、语言和肢体运动眼球活动、语言和肢体运动三大项进行三大项进行评估，最高分评估，最高分1515分、最低分、最低3 3分。分。Glasgow-Pittsburgh Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了基础上进行了改进和补充了4 4个观察项目，个观察项目，计计7 7项项3535级，最高级，最高3535分、最低分、最低7 7分。分。Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：轻度：轻度：131315 15 中度：中度：中度：中度：9 912 12 重度：重度：重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：脑死亡：脑死亡：3 3概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病人脑的结构人脑的结构人脑人脑人脑人脑MRIMRI影像影像影像影像人脑结构示意图人脑结构示意图人脑结构示意图人脑结构示意图病 因昏迷最常见的三大病因昏迷最常见的三大病因1.1.中毒（中毒（Poisoning）2.2.脑损伤（脑损伤（Brain damage）3.3.感染（感染（Infection）昏迷的病因昏迷的病因n n颅内疾病：颅内疾病：1 1 1 1、脑血管病：、脑血管病：、脑血管病：、脑血管病：缺血性缺血性缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等及小脑梗死等)出血性出血性出血性出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）出血、膜下出血）2 2 2 2、颅内占位：、颅内占位：、颅内占位：、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因昏迷的病因n n颅内疾病：颅内疾病：3 3 3 3、颅内感染：、颅内感染：、颅内感染：、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等的脑系感染等4 4 4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤：、颅脑外伤：、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5 5 5 5、癫痫：、癫痫：、癫痫：、癫痫：全身性强直全身性强直-阵挛性发作阵挛性发作昏迷的病因昏迷的病因n n颅外疾病：颅外疾病：1 1 1 1、系统性疾病：、系统性疾病：、系统性疾病：、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：肾性脑病：肾性脑病：肾性脑病：尿毒症、透析性脑病尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心性脑病：心性脑病：心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：内分泌疾病：内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象迷、肾上腺危象昏迷的病因昏迷的病因n n颅外疾病：颅外疾病：1 1 1 1、系统性疾病：、系统性疾病：、系统性疾病：、系统性疾病：物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：中暑、中暑、COCO中毒、触电、中毒、触电、淹溺、休克等淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2 2 2 2、中毒性脑损害、中毒性脑损害、中毒性脑损害、中毒性脑损害 感染中毒：感染中毒：感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、寒、败血症、ReyeReye综合征等综合征等 药物中毒：药物中毒：药物中毒：药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒农药中毒农药中毒农药中毒昏迷的病因昏迷的病因n n颅外疾病：颅外疾病：有害气体中毒：有害气体中毒：有害气体中毒：有害气体中毒：一氧化碳等一氧化碳等 有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等苯、汽油、氰化物等 金属中毒：金属中毒：金属中毒：金属中毒：铅、汞等铅、汞等 动物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，监测血压、的步骤，首先要保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏及心电图等基本检查，了解基本情况后，脉搏及心电图等基本检查，了解基本情况后，再有目的地进行其它检查。诊断主题：再有目的地进行其它检查。诊断主题：是否是否是否是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查病史采集 昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A A 大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害-潮式呼吸潮式呼吸B B 中脑被盖部中脑被盖部-中枢神经源性过度呼中枢神经源性过度呼吸吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.C.脑桥上部病变脑桥上部病变-长吸式呼吸长吸式呼吸D.D.脑桥下部病变脑桥下部病变-丛集式呼吸丛集式呼吸E.E.延髓下部损害延髓下部损害-失调式呼吸失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征：瞳孔和眼球位置3.疼痛反应4.瘫痪体征 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查n n病理反射病理反射病理反射病理反射(Pathological reflex)(Pathological reflex)(Pathological reflex)(Pathological reflex)指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。制作用，而出现的异常反射。制作用，而出现的异常反射。制作用，而出现的异常反射。BabinskiBabinski征阳性征阳性征阳性征阳性 BabinskiBabinski征阴征阴征阴征阴性性性性n n babinskibabinski征征征征是神经病学最常见、最经典、最重是神经病学最常见、最经典、最重是神经病学最常见、最经典、最重是神经病学最常见、最经典、最重要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。18961896年年年年remarkremark首次描述，其后首次描述，其后首次描述，其后首次描述，其后babinskibabinski将其将其将其将其作了详细定义，作了详细定义，作了详细定义，作了详细定义，19001900年完整指出伸肌反射的诊年完整指出伸肌反射的诊年完整指出伸肌反射的诊年完整指出伸肌反射的诊断意义是锥体束损害的表现。断意义是锥体束损害的表现。断意义是锥体束损害的表现。断意义是锥体束损害的表现。19031903年他又对该年他又对该年他又对该年他又对该征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而实用的病理反射。实用的病理反射。实用的病理反射。实用的病理反射。昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验室检查1、药、毒物筛查（高度注意海洛因等毒品过量者）2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖快速血糖快速血糖快速血糖5、血生化检查血生化检查血生化检查血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEGEEG8 8、血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规昏迷的诊断昏迷的诊断n n神经影像学检查神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行意识障碍原因较难确定，需行头颅头颅CTCT：对梗死、出血、占位、感染有一：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRIMRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高小脑）或小梗死灶诊断价值很高与其它疾病鉴别n n植物状态植物状态：1 1 1 1、认知功能丧失、认知功能丧失、认知功能丧失、认知功能丧失,无意识活动无意识活动无意识活动无意识活动,不能执行不能执行不能执行不能执行 执行指令执行指令执行指令执行指令2 2 2 2、保持自主呼吸和血压、保持自主呼吸和血压、保持自主呼吸和血压、保持自主呼吸和血压3 3 3 3、有睡眠、有睡眠、有睡眠、有睡眠-觉醒周期觉醒周期觉醒周期觉醒周期4 4 4 4、不能理解和表达语言、不能理解和表达语言、不能理解和表达语言、不能理解和表达语言5 5 5 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼6 6 6 6、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动7 7 7 7、丘脑下部及脑干功能存在、丘脑下部及脑干功能存在、丘脑下部及脑干功能存在、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、心跳、呼吸、心跳、呼吸、心跳、呼吸、血压及脑干反射血压及脑干反射血压及脑干反射血压及脑干反射)与其它疾病鉴别 通过症候群：通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。意味病情好转。与其它疾病鉴别n n木僵状态木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。可保持回忆。与其它疾病鉴别n n心因性昏迷心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。射正常，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别n n意志缺乏症：意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。病变患者。与其它疾病鉴别n n闭锁综合征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。答。与其它疾病鉴别脑死亡脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。全脑所有功能不可逆转地停止。全脑所有功能不可逆转地停止。全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡等等等等同于已认知的心肺死亡标准，但同于已认知的心肺死亡标准，但同于已认知的心肺死亡标准，但同于已认知的心肺死亡标准，但应应应应遵从医遵从医遵从医遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。学职业的真实标准和决策原则来应用之。学职业的真实标准和决策原则来应用之。学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1.1.1.1.无反应状态无反应状态无反应状态无反应状态 2.2.2.2.自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止 3.3.3.3.脑干反射消失脑干反射消失脑干反射消失脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。脑干反射的意义n n病理性病理性掌颏反射掌颏反射掌颏反射掌颏反射出现示皮质出现示皮质皮质下区受累；皮质下区受累；睫睫睫睫脊反射脊反射脊反射脊反射示损害扩及间脑平面；示损害扩及间脑平面；额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射、垂直性眼前庭反射垂直性眼前庭反射消失和消失和角膜下颌角膜下颌角膜下颌角膜下颌反射出现为间反射出现为间脑脑中脑平面受累的特征；中脑平面受累的特征；瞳孔对光反射瞳孔对光反射消失和消失和角膜下颌反射存在示损害扩及中脑；角膜下颌反射存在示损害扩及中脑；角膜反射角膜反射、嚼肌反射嚼肌反射嚼肌反射嚼肌反射、角膜下颌反射消失示桥脑上平面受累；、角膜下颌反射消失示桥脑上平面受累；水平性眼前庭反射水平性眼前庭反射水平性眼前庭反射水平性眼前庭反射消失示桥脑下平面受累；消失示桥脑下平面受累；眼心眼心反射反射消失、双瞳散大、呼吸停止示延脑损害，脑消失、双瞳散大、呼吸停止示延脑损害，脑死亡。死亡。昏迷患者的评估n n昏迷患者的评估和处理是经典的急诊医学监护的基础。急性急性急性急性昏迷患者需要的生命体征评估和处理昏迷患者需要的生命体征评估和处理n n1 1、立即测血糖，首先排除意识障碍是由低血糖引起。、立即测血糖，首先排除意识障碍是由低血糖引起。n n2 2、优先考虑充足的供氧和通气，确保气道通畅，如果病、优先考虑充足的供氧和通气，确保气道通畅，如果病情需要可以立即插管，保证供氧和吸出分泌物。情需要可以立即插管，保证供氧和吸出分泌物。注意观察呼吸的类型以定位n n1、自主呼吸的存在意味着至少保留着某些脑干的功能。n n2、节律性和规律性呼吸表明脑干功能完整。n n3、脑桥受损可导致长吸式呼吸，不规则或间停式呼吸意味着脑桥下部或延髓病变，即将发生呼吸衰竭。注意观察呼吸的类型以定位n n1、自主呼吸的存在意味着至少保留着某些脑干的功能。n n2、节律性和规律性呼吸表明脑干功能完整。n n3、脑桥受损可导致长吸式呼吸，不规则或间停式呼吸意味着脑桥下部或延髓病变，即将发生呼吸衰竭。n n保证足够的灌注，积极处理休克、监测心律不齐、对症处理。n n测量体温：体温过高可能源于败血症、热卒中或神经安定剂恶性综合征。体温过低可由于爆发性败血症或暴露于环境引起。昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。给予对症治疗和病因治因，给予早期干预。给予对症治疗和病因治疗。疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗昏迷的治疗昏迷的治疗n n急救原则：急救原则：先救命先救命、后辨病后辨病n n紧急处理紧急处理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克纠正休克紧急处理紧急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的治疗昏迷的治疗n n对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温抗感染及控制过高体温 控制高血压控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽用安定、鲁米那等止抽昏迷的治疗昏迷的治疗n n病因治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。病历讨论：发热、抽搐、昏迷。n n患者，女，岁，学生。患者，女，岁，学生。n n主诉：发热头痛主诉：发热头痛4 4天，抽搐，昏迷两小时。天，抽搐，昏迷两小时。n n现病史：现病史：4 4天前患者自觉乏力，没精神、不愿吃饭、有时头痛，在家天前患者自觉乏力，没精神、不愿吃饭、有时头痛，在家测体温测体温37.837.8，家长给予，家长给予“解热止痛片解热止痛片”、“西羚解毒片西羚解毒片”口服。仍口服。仍然坚持上学，两天后，发热、头痛加剧，请当地乡村医生看病，测体然坚持上学，两天后，发热、头痛加剧，请当地乡村医生看病，测体温温39.239.2，以，以“重感冒重感冒”予予0.90.9氯化钠氯化钠250250毫升加青霉素毫升加青霉素800800万单万单位，利巴韦林位，利巴韦林0.40.4克加地塞米松克加地塞米松5 5毫克及能量合剂毫克及能量合剂500500毫升，静脉滴注毫升，静脉滴注后体温降至后体温降至38.438.4，下午，下午3 3时左右，患者呕吐时左右，患者呕吐2 2次，但无腹泻，又给次，但无腹泻，又给予予2020甘露醇甘露醇250250毫升静脉滴注。次日又重复上述治疗，体温一直在毫升静脉滴注。次日又重复上述治疗，体温一直在3838。今早。今早7 7时左右，病人突然两眼上翻，意识障碍。急呼时左右，病人突然两眼上翻，意识障碍。急呼120120急救急救车送至上级医院。车送至上级医院。既往史：既往体健，否认癫痫病史，无结核肝既往史：既往体健，否认癫痫病史，无结核肝炎病史，无其它传染病及头痛病史，曾接种炎病史，无其它传染病及头痛病史，曾接种过过“卡介苗、麻疹、流脑、乙脑卡介苗、麻疹、流脑、乙脑”疫苗。疫苗。个人史：足月第二胎，生时测体重个人史：足月第二胎，生时测体重3.53.5千克，千克，1313岁时身体较弱，经常岁时身体较弱，经常“感冒感冒”。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，无遗家族史：父母身体健康，非近亲结婚，无遗传病史。传病史。n n【查体】【查体】n n39.639.6，9090次次/分，分，2222次次/分，分，90/50mmHg90/50mmHg。发育中等，营养一般，浅昏迷状态，急。发育中等，营养一般，浅昏迷状态，急性病容，面部潮红，呼吸急促。口唇周围有数个疱疹。皮性病容，面部潮红，呼吸急促。口唇周围有数个疱疹。皮肤粘膜无明显黄染，未见皮下出血和瘀斑，皮肤弹性差，肤粘膜无明显黄染，未见皮下出血和瘀斑，皮肤弹性差，双侧颌下可触及双侧颌下可触及2 2个如黄豆大淋巴结，尚活动，双侧瞳孔个如黄豆大淋巴结，尚活动，双侧瞳孔缩小，约缩小，约1.51.5毫米，对光反应迟钝，球结膜轻度水肿。胸毫米，对光反应迟钝，球结膜轻度水肿。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音有力，心廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音有力，心率率9090次次/分，节律尚规整，以及各瓣膜区未闻及品质性杂分，节律尚规整，以及各瓣膜区未闻及品质性杂音。腹部平软，肝、脾未及。脊柱、肛门、外生殖器检查音。腹部平软，肝、脾未及。脊柱、肛门、外生殖器检查未见异常。四肢肌张力低，生理反射减弱，克氏征阳性，未见异常。四肢肌张力低，生理反射减弱，克氏征阳性，双侧巴氏征阳性。双侧巴氏征阳性。n n辅助检查辅助检查n n血常规血常规Hb Hb 120g/L,RBC4.0*1012/L,WBC14.8*109/120g/L,RBC4.0*1012/L,WBC14.8*109/L,N0.85,L0.15,PC110*109/L,ESR L,N0.85,L0.15,PC110*109/L,ESR 30mm/h.30mm/h.尿、粪常规，肝、肾功能检查均正常。尿、粪常规，肝、肾功能检查均正常。胸片未见明显异常。脑脊液：压力胸片未见明显异常。脑脊液：压力210mmH210mmH2 2OO，呈浅黄色，微混浊，红细胞少许，糖、氯化物，呈浅黄色，微混浊，红细胞少许，糖、氯化物正常。入院第二天行头颅，颞叶，额叶，出正常。入院第二天行头颅，颞叶，额叶，出现不规则低密度灶，脑室受压，中线结构向右侧现不规则低密度灶，脑室受压，中线结构向右侧移位。移位。n n【临床特点】n n1少年女性，发热天，伴有抽搐，昏迷2查体：39.6口唇周围有疱疹,克氏征阳性，双侧巴氏征阳性。心肺，腹部正常。3辅助检查：脑脊液压力增高，升高，潘氏试验阳性。，颞叶，额叶，出现不规则低密度灶，脑室受压。n n【鉴别诊断】【鉴别诊断】n n1 1、乙脑经蚊子传播，流行于夏秋季，本例有乙脑疫苗注射史，口、乙脑经蚊子传播，流行于夏秋季，本例有乙脑疫苗注射史，口唇有疱疹，抽搐不止，并很快死亡，不支持本病。唇有疱疹，抽搐不止，并很快死亡，不支持本病。n n2 2、中毒性菌痢有不洁食物史，可出现腹痛、腹泻，大便为浓血便，、中毒性菌痢有不洁食物史，可出现腹痛、腹泻，大便为浓血便，重者数小时即出现高热，惊厥，昏迷。但脑脊液正常。重者数小时即出现高热，惊厥，昏迷。但脑脊液正常。n n3 3、化脑多见于冬春季，可发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷。脑脊、化脑多见于冬春季，可发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷。脑脊液呈化脓性改变，外观混浊，蛋白增高，糖、氯化物降低，白细胞明液呈化脓性改变，外观混浊，蛋白增高，糖、氯化物降低，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，涂片或培养可发现致病菌。显升高，以中性粒细胞为主，涂片或培养可发现致病菌。n n4 4、结脑起病缓慢，病程长，有结核病史，肺部可发现结核病灶，、结脑起病缓慢，病程长，有结核病史，肺部可发现结核病灶，脑脊液查蛋白升高，糖及氯化物降低，薄膜涂片可找到结核杆菌。脑脊液查蛋白升高，糖及氯化物降低，薄膜涂片可找到结核杆菌。n n6 6、脑肿瘤多有长时间的头痛病史，伴有颅内压增高，无论原发或、脑肿瘤多有长时间的头痛病史，伴有颅内压增高，无论原发或转移病灶，病程相对较长，脑脊液检查蛋白质明显升高，颅脑检转移病灶，病程相对较长，脑脊液检查蛋白质明显升高，颅脑检查可明确病变性质。查可明确病变性质。单纯疱疹性脑炎诊断要点n n1、口周和生殖器疱疹史，发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、局灶性神经系统体征。n n2、脑脊液呈炎性改变。n n3、脑电图弥漫性改变。n n4、CT或MRI可发现病灶。n n5、特异性抗体阳性。n n6、抗病毒治疗有效。不明原因昏迷n n【一般资料】男，【一般资料】男，59 59 岁。岁。n n【主诉】【主诉】n n因被发现意识不清因被发现意识不清6 h 6 h 急诊入院。急诊入院。n n【现病史】【现病史】6 h6 h前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼120 120 送院。送院。n n院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予20%20%甘甘露醇露醇200 ml 200 ml 快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史5 5 年年余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征病史病史5 5 年。年。n n【入院查体】【入院查体】n n体温体温36.536.5，脉搏脉搏128/min128/min，呼吸，呼吸32/min32/min，血，血压压136/88 mmHg136/88 mmHg，脉搏氧饱和度，脉搏氧饱和度0.920.92。浅昏迷，。浅昏迷，下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率闻及干湿性啰音。心率128/min128/min，心律规整。双，心律规整。双侧瞳孔等大等圆，直径侧瞳孔等大等圆，直径1.0 mm1.0 mm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski Babinski 征征(+)(+)，双侧，双侧Hoffmann Hoffmann 征及征及Kernig Kernig 征征(-)(-)。n n【辅助检查】【辅助检查】n n血白细胞血白细胞10.83 109/L10.83 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.7150.715。血气分。血气分析析:pH 7.2920:pH 7.2920，氧分压，氧分压54.4 mmHg54.4 mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压54.4 mmHg54.4 mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度0.8570.857，碳酸氢根，碳酸氢根25.5 25.5 mmol/Lmmol/L。血钾。血钾3.2 mmol/L3.2 mmol/L，钠，钠130.0 mmol/L130.0 mmol/L。尿。尿隐血试验隐血试验(+)(+)，白细胞，白细胞4 6/HP4 6/HP，红细胞，红细胞30 30 40/HP40/HP。血氨。血氨37 mol/L37 mol/L，一