内瘘成形术诊疗常规.ppt

1黄石爱康医院肾内科黄石爱康医院肾内科动静脉内瘘-血透患者生命线 周忠荣周忠荣周忠荣周忠荣2概念动静脉内瘘（动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透）是维持性血液透析患者常用的血管通路析患者常用的血管通路具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300mlmin)、感染机会少、感染机会少一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持45年年不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活 3动静脉内瘘术的时机 CRF15ml/min或或Scr6mg/dl,无论无论有无症状；有无症状；糖尿病患者糖尿病患者Scr4mg/dl,无论有无症无论有无症状；状；CRF患者症状明显，预计在半年内需患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何血液透析的患者，不论化验指标如何4动静脉内瘘部位选择原则 先上肢，后下肢；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管；先自体血管后移植血管；先一般后特殊。先一般后特殊。5内瘘成形术术前准备 询问病史，如外伤、手术及肢体水肿询问病史，如外伤、手术及肢体水肿病史等；病史等；视诊，如血管走向，粗细等；视诊，如血管走向，粗细等；必要时行超声多普勒和（或）血管造必要时行超声多普勒和（或）血管造影；影；自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；6内瘘成形术术前准备 术前内瘘侧肢体血管功能锻炼术前内瘘侧肢体血管功能锻炼57天天（肢体扎止血带（肢体扎止血带1015min/次）；次）；术前完善血常规、电解质、肝肾功能、术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电凝血功能、输血前五项、胸片、心电图；图；完善术前小结、谈话记录及手术同意完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字；书签字；7内瘘成形术术前准备 标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向；循环走向；术前半小时可使用抗生素（青霉素术前半小时可使用抗生素（青霉素800万万u）预防切口感染；）预防切口感染；8内瘘成形术中注意事项 常规消毒铺巾常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润利多卡因局部浸润麻醉；麻醉；在桡动脉、头静脉间切开皮肤约在桡动脉、头静脉间切开皮肤约34厘米切口，钝性分离厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉桡动脉及头静脉 血管游离到足够长度后，切断头静脉血管游离到足够长度后，切断头静脉并结扎远心端，用硬膜外导管插入头并结扎远心端，用硬膜外导管插入头静脉近心端静脉近心端15cm并注入并注入0.2%肝素盐肝素盐9内瘘成形术中注意事项 水水2 4ml徐徐退出；徐徐退出；血管吻合：钛轮钉吻合，丝线直接缝血管吻合：钛轮钉吻合，丝线直接缝合。合。皮肤缝合，不宜过紧。皮肤缝合，不宜过紧。术后填写手术记录单，术后首次在病术后填写手术记录单，术后首次在病程记录中书写并注明术后注意事项程记录中书写并注明术后注意事项10动静脉内瘘手术后的护理 监听血管杂音；监听血管杂音；触摸血管震颤；触摸血管震颤；术侧禁测血压、输液、抽血；术侧禁测血压、输液、抽血；避免提重物；避免提重物；术后术后4 7天进行功能锻炼；天进行功能锻炼；内瘘成熟内瘘成熟4 6周方可使用；周方可使用；11动静脉内瘘手术后的护理 准备弹性绷带一付；准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等12动静脉内瘘的成熟期 准备弹性绷带一付；准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等13动静脉内瘘部位选择原则 轻度贫血轻度贫血：HbHb量在量在 90g/L 90g/L与低于正常参与低于正常参考值考值的下限之间的下限之间中度贫血：中度贫血：HbHb量在量在61-90g/L61-90g/L之间之间重度贫血：重度贫血：HbHb量在量在31-60g/L31-60g/L之间之间极重度贫血：极重度贫血：Hb 30g/LHb 30g/L14肾性贫血的治疗治疗原则：治疗原则：补充促红细胞生成素补充促红细胞生成素 改善机体内环境对骨髓造血的抑制改善机体内环境对骨髓造血的抑制 补充造血原料补充造血原料 减少红细胞丢失和对症治疗减少红细胞丢失和对症治疗 控制各种感染控制各种感染 去除和治疗铝中毒去除和治疗铝中毒15开始用rhEPO 治疗的指针并不是所有的并不是所有的CRF患者都必须接受患者都必须接受rhEPO的治疗。许多的治疗。许多CRF患者和部分透患者和部分透析病人，如果能进行充分透析，保证良析病人，如果能进行充分透析，保证良好营养及铁供给，就能维持好营养及铁供给，就能维持Hb100g/L (Ht30%)经多次化验经多次化验Hb持续持续110g/L (Ht33%)就应考虑开始就应考虑开始rhEPO治疗。治疗。在开始腹膜透析后的最初在开始腹膜透析后的最初3个月内，个月内，Hb经常会上升，（平均经常会上升，（平均12g/dl），这是），这是不一定需要不一定需要rhEPO治疗。治疗。16rhEPO 的给药途径 透析前及透析前及CAPD患者应该从皮下投给患者应该从皮下投给rhEPO给药，因为皮下给药简单方便，病给药，因为皮下给药简单方便，病人可以自己注射。人可以自己注射。定期接受定期接受HD的患者，可根据病人特点和喜的患者，可根据病人特点和喜好选择皮下给药或者静脉给药。好选择皮下给药或者静脉给药。17rhEPO 的最初剂量 重组人类红细胞生成素（重组人类红细胞生成素（rhEPO）50150IU/kg/周，周，(典型病例典型病例4000 8000IU/周周)，但是仍要根据患者体重、，但是仍要根据患者体重、rhEPO总需要总需要量和药品瓶装剂量（应一次将整瓶药用完）量和药品瓶装剂量（应一次将整瓶药用完）来决定具体用量。分来决定具体用量。分23次给药。次给药。18rhEPO 治疗期间Hb的监测开始用开始用rhEPO治疗后，或增加治疗后，或增加/减少减少rhEPO用量时。要每用量时。要每12周复查周复查Hb 值，直到值，直到Hb 和和rhEPO用量稳定为止。用量稳定为止。Hb 值以每月增值以每月增加加12g/dl为宜。为宜。Hb 和和rhEPO用量稳定后。用量稳定后。只要没有能影只要没有能影响响Hb 值伴发病发生，可以每隔值伴发病发生，可以每隔46周复查周复查Hb一次。一次。19rhEPO 用量的调整重组人类红细胞生成素（重组人类红细胞生成素（rhEPO）100150U/kg/周，于周，于2 4周周Hb上升仍不足上升仍不足0.7g/dl（Hct2%）时，后按）时，后按1530U/kg增加剂量。增加剂量。HCT达到达到3033%或血红蛋白或血红蛋白达到达到100110g/L，可进行维持治疗，一般，可进行维持治疗，一般为治疗剂量的为治疗剂量的2/3，每，每24周应检查周应检查HCT以以调整剂量。调整剂量。20肾性贫血的治疗补充造血原料：补充造血原料：叶酸叶酸 VitB12 铁剂铁剂 21补充铁剂慢性肾脏病病人缺铁普遍存在。由于血液透析、频繁慢性肾脏病病人缺铁普遍存在。由于血液透析、频繁取血化验、村留在透析管路及透析器中的血、胃肠道取血化验、村留在透析管路及透析器中的血、胃肠道失血、应用促红素等原因，增加了铁需求量。失血、应用促红素等原因，增加了铁需求量。只有铁储备充足，促红素治疗才能达到最佳效果。只有铁储备充足，促红素治疗才能达到最佳效果。22补充铁剂口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量应为应为200mg，以保证红细胞生成的需要，以保证红细胞生成的需要，分分23次口服。次口服。口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用时吸收最好。时吸收最好。23补充铁剂 口服常用铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、口服常用铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物。口服铁剂都可以引起胃肠道症状，如消化口服铁剂都可以引起胃肠道症状，如消化不良、腹泻、便秘等不良、腹泻、便秘等 24补充铁剂静脉注射铁剂：静脉注射铁剂：目前研究表明静脉补铁优于口服补铁。目前研究表明静脉补铁优于口服补铁。血液透析患者应优先选择静脉补铁。血液透析患者应优先选择静脉补铁。每次透析时使用每次透析时使用100-200mg，使治疗的总，使治疗的总量达到量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程白饱和度，必要时可重复一个疗程。25肾性贫血的治疗改善内环境对骨髓造血的抑制改善内环境对骨髓造血的抑制控制各种感染控制各种感染减少红细胞丢失和对症治疗减少红细胞丢失和对症治疗去除和治疗铝中毒去除和治疗铝中毒26贫血治疗的Hb目标值K/DOQI2000 1112g/dl(Hct33 36%)K/DOQI2004 11g/dl(Hct 33 36%)K/DOQI2006 11g/dl不常规推荐不常规推荐11g/dl27小结肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致，肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致，红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）产生不足是主要原）产生不足是主要原因。因。重组人类红细胞生成素（重组人类红细胞生成素（rhEPO）+静脉铁静脉铁剂是治疗肾性贫血的有效措施。剂是治疗肾性贫血的有效措施。纠正贫血推荐目标值纠正贫血推荐目标值1112g/dl28肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致，红细胞生成素（致，红细胞生成素（EPO）产生不足是）产生不足是主要原因。主要原因。重组人类红细胞生成素（重组人类红细胞生成素（rhEPO）+静脉静脉铁剂是治疗肾性贫血的有效措施。铁剂是治疗肾性贫血的有效措施。纠正贫血推荐目标值纠正贫血推荐目标值1112g/dl谢谢！谢谢！