全麻苏醒期躁动的原因分析和防治.ppt

全麻苏醒期躁动的原因分析和防治全麻苏醒期躁动的原因分析和防治定义 全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍。患者出现一些不适当行为,如肢体的无意识动作、挣扎、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等，EA是我们临床上较常碰到的麻烦问题,其可能导致患者出现许多并发症,造成意外伤害,甚至影响手术成败。发生机制全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完全清楚。可能是全身性麻醉药对中枢神经的抑制程度不一，恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统觉醒激活系统）的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可表现为多种形式，一般多呈安静、嗜睡状态，少部分患者有轻度的定向障碍，其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激（疼痛、难受或不适感等）可引起躁动发生。发生原因(患者自身原因)(1)年龄和性别:EA多见于儿童和青壮年,老年人少见,这可能与老年人对外界的反应能力下降及其痛阈较高有关。国内有学者通过研究发现发现男性EA发生率多于女性。学龄前儿童多于学龄儿童。儿童中又以25岁的小儿发生率最高。发生原因（患者自身原因）(2)术前焦虑:有研究发现小儿术前的焦虑状态与术后躁动紧密相关:患儿术前焦虑状态评分每增加10分,术后谵妄的发生率提高10%。发生原因（患者自身原因）(3)既往史:既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾史的患 者,麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现;有长期服用抗抑郁药物的患者,EA发生率较一般患者高;有脑部疾病、精神疾病病史、认知功能状态差。血电解质或血糖异常等是术后发生谵妄、躁动的危险因素。手术原因(1)手术类型及时间:手术类型部位不同,术后躁动的发生率也不同。一项研究分析术后躁动的患者发现:口腔科手术、耳鼻喉手术、乳腺手术、泌外手术、骨科手术和腹外手术术后躁动的发生率分别为63.16%，55.88%，29.13%，21.54%，20.63%和9.63%。此外长时间的手术是术后谵妄、躁动发生的危险因素手术原因(2)疼痛:有研究发现,对手术所致疼痛的积极处理是预防患者术后躁动的一大要素,此外阿片类药物的使用已通过尝试取得了多方面的成功，说明疼痛与术后躁动有一定相关性。此外在一些排除了疼痛的试验中,躁动依然存在,疼痛并不能解释所有的躁动。手术原因(3)不良刺激:各种不良刺激是患者全麻苏醒期躁动的最常见的原因,邓立琴等观察全麻术后躁动的225例患者,发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例,疼痛占99.44%。气管导管的刺激占65.77%,尿管刺激占11.11%,心理应激占15.55%,制动不当占4.44%,而前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动,心理应激多数是中度的躁动。手术原因(4)术中、术后并发症:有学者认为,苏醒期躁动与低氧血症有关,其理论依据是大脑缺氧,呼吸中枢兴奋,即产生意识模糊、定向力障碍及躁动不安。此外循环系统并发症:低血压,心律失常;胃胀气、尿潴留、脑水肿、颅内压增高等亦被认为可以引起患者全麻苏醒期出现躁动。麻醉相关因素(1)麻醉前用药:某些术前药被发现可引起EA,如东莨菪碱、吩噻嗪或巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安,而阿托品也可致术后谵妄。麻醉相关因素(2)吸入麻醉药:目前普遍认为，挥发性麻醉药是引起躁动的重要原因。几项比较使用氟烷和七氟醚麻醉后躁动发生率的研究表明:七氟醚麻醉可导致更高的躁动发生机会,其可能的机制是七氟醚溶解性较低,术后患者恢复较快,容易出现躁动。麻醉相关因素静脉麻醉药:全身麻醉药大都能引起躁动，还有某些药物本身所致的精神谵妄，如诱导维持用药咪达唑仑、氯胺酮及依托咪酯等。有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次增高分别为17.19%、32.03%和43.75%，而咪唑安定诱导躁动发生率为16.25%,低于上述3种药物。麻醉因素(4)术后催醒用药:术后苏醒延迟的病人应用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率，由于患者痛觉与其他不适感受突然恢复，故不能耐受而迅速引起躁动。研究结果表明用多沙普仑及新斯的明进行催醒会增加苏醒期躁动发生率。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动麻醉因素2.麻醉方式一项随机双盲对照研究得出:小儿七氟醚全麻过程中辅以丙泊酚1mg/kg,可显著降低EA的发生率,说明了静吸复合麻醉可以减少全凭吸入麻醉苏醒期躁动的发生率。此外研究发现静吸复合全麻术后躁动发生率(39.31%)比全凭静脉麻醉(13.61%)高。其他因素其他可能的原因还有:先天易感性、麻醉时间、苏醒时间与环境及合用的药物、肌松药残余、膀胱充盈、恶心等。防治(1)尽量避免或减少上述可能因素的发生对预防有一定的帮助。(2)尽量在手术结束的时候排净体内的吸入麻醉药,但停用吸入麻醉药时,浓度要缓慢降低,同时要有相应镇痛措施,如在手术邻近结束时给于2mg吗啡或0.025mg芬太尼。(3)使用瑞芬太尼时在停药后一定要有后续的镇痛 措施。(4)术中肌松药的使用时机注意调控,尽量早停肌松药,或使用短效肌松药。在肌松恢复的前提下于一定的麻醉 深度下拔管，同时静注少量利多卡因和丙泊酚减轻拔管所致的刺激反应，可以减少躁动。防治(5)尽量减轻一些不良刺激作用如吸痰、导尿管、气管导管的刺激等(6)躁动发生时应给予适量的镇痛或镇静药,同时加强吸氧通气(7)注意保护,防止发生意外伤害等严重并发症,并注意保护呼吸和循环功能,避免缺氧和二氧化碳潴留。小结EA是全麻苏醒期间常见的并发症，严重时会对患者生理功能、手术效果、术后恢复等产生影响，临床工作中必须对其有足够重视，积极采取预防和治疗措施。但目前EA的发生机制尚不清楚，我们需从其病因学开始，探索主要发生因素，更加合理的预防和治疗，从而进一步提高麻醉质量。