关节腔内注射不同药物用于踝关节镜术后镇痛的效果比较.pdf

深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 13 期 63 临床报道文章编号 1007-0893(2023)13-0063-04 DOI：10.16458/ki.1007-0893.2023.13.020关节腔内注射不同药物用于踝关节镜术后镇痛的效果比较何佩玲上官扬琴刘鉴王冲（中山市中医院，广东 中山 528400）摘要目的：比较关节腔内注射不同药物用于踝关节镜术后镇痛的效果。方法：选择 2021 年 6 月至 2022 年 12 月于中山市中医院就诊并择期行踝关节镜检查治疗术的160例患者，根据随机数字表法分为N组、M组、D组、MD组，各40例。N 组患者术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠注射液 5 mL，M 组患者术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg，D 组患者术毕踝 关节腔内注射右美托咪定 0.5 gkg-1，MD 组患者术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1。比较四组患者术后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、视觉模拟评分法（VAS）评分、术后 24 h 内需要追加镇痛药物的患者例数和术后镇痛时间、不良反应发生情况。结果：四组患者术后各时间 HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P 0.05）。MD 组 患者术后 0 h、6 h、12 h、24 h 的静止状态、屈踝状态 VAS 评分低于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05）。MD 组患者术后 24 h 内追加镇痛药物的患者占比低于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05）。MD 组患者术后镇痛时间长于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05）。四组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：盐酸吗啡联合右美托咪定用于关节腔内注射在踝关节镜术后的镇痛效果良好，不良反应少，安全性高。关键词踝关节镜手术；关节腔内注射药物；盐酸吗啡；右美托咪定；术后镇痛中图分类号 R 614.3 文献标识码 B收稿日期2023-05-02基金项目中山市卫生健康局医学科研项目（2021A020459）作者简介何佩玲，女，主治医师，主要研究方向是临床麻醉。踝关节镜手术是一种近年来兴起的踝关节疾病微创治疗手术，可用于创伤后关节损伤及关节内各种炎症疾病的诊断及治疗，因其具有创伤小、恢复快等优点，在临床广泛应用1。但踝关节镜手术仍然是一种侵入性操作，患者术后多并发强烈疼痛，影响关节功能恢复。因此，在踝关节镜术后采取科学有效的镇痛措施，对减少患者术后身心痛苦、促进关节功能恢复及改善预后具有重要作用。目前，临床对于缓解踝关节镜术后疼痛还是以全身用药为主，不良反应发生率较高，会对患者术后康复造成负面影响2。关节腔内注射药物是一种局部用药方法，是骨科领域一种常用的治疗手段，具有起效迅速、药物利用率高、疗效显著、全身不良反应小、经济方便等优点，能够减轻关节手术患者术后疼痛程度3。目前，常用的关节腔内镇痛药物包括局麻药、阿片类药物、右美托咪定和非类固醇抗炎药等，其中以盐酸吗啡、右美托咪定研究最多、应用最广泛4。因此，本研究通过在踝关节腔内注射盐酸吗啡、右美托咪定等不同药物，观察不同药物对于缓解踝关节镜术后疼痛的效果，以期加快患者康复进程，为临床应用提供更多参考，具体报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择 2021 年 6 月至 2022 年 12 月于中山市中医院就诊并择期行踝关节镜检查治疗术的 160 例患者，根据随机数字表法分为 N 组、M 组、D 组、MD 组，各 40 例。N 组：男性 27 例，女性 13 例；年龄 14 58 岁，平均（34.80 11.54）岁；体质量 43 96 kg，平均（61.57 9.96）kg。M 组：男性 24 例，女性 16 例；年龄 14 65 岁，平 均（31.45 14.89）岁；体 质 量 40 80 kg，平 均（62.02 9.55）kg。D 组：男性 25 例，女性 15 例；年龄16 65 岁，平均（33.20 13.66）岁；体质量 47 85 kg，平 均（59.31 8.69）kg。MD 组：男 性 32 例，女 性 8 例；年龄 14 60 岁，平均（32.28 12.73）岁；体质量 42 80 kg，平均（63.93 8.46）kg。四组患者一般资料 比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2纳入与排除标准1.2.1纳入标准（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级 I II 级；（2）拟 行踝关节镜检查治疗术；（3）年龄 65 岁；（4）临床资料完整；（5）患者知情并同意本研究。Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.13 64 1.2.2排除标准（1）伴肝肾功能异常者；（2）既 往有心脏病史者；（3）术前使用镇痛药或非甾体类药物 者；（4）术后需留置引流管者。1.3方法患者均术前禁食 8 h，禁饮 2 h，不给予任何镇痛镇静药物，入室后常规监测心电图、血压、动脉血氧饱和度，面罩低流量吸氧，采用腰硬联合麻醉，于 L3 L4间隙行硬膜外穿刺，蛛网膜下腔缓慢注入 0.5%盐酸罗哌卡因注射液（阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号 JX20110023）12 16 mg，向上端置入硬膜外导管固定，平面控制在 T10 以下，手术开始时静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20143222）2 mL，术中根据手术时间通过硬膜外追加 2%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字 H31021072）3 5 mL。术毕，N 组患者踝关节腔内注射 0.9%氯化钠注射液 5 mL，M 组患者踝关节腔内注射盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022436）2 mg，D 组患者踝关节腔内注射右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20110086）0.5 gkg-1，MD 组患者踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1。M 组、D 组、MD 组药液均用 0.9%氯化钠注射液配制成 5 mL。术后如果患者疼痛，可给予镇痛药物，镇痛药物类型不限。1.4观察指标1.4.1生命体征记录四组患者术后 0 h、6 h、12 h、24 h 的 心 率（heart rate，HR）和 平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）水平。1.4.2疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估，记录患者术后0 h、6 h、12 h、24 h 在静止和屈踝关节 90 状态下的疼痛程度，0 分为无痛，10 分为剧痛，评分越高疼痛越强烈。1.4.3用药情况记录四组患者术后 24 h 内需要追加镇痛药物的患者例数和术后镇痛时间。1.4.4不良反应记录四组患者术后低血压、心动过缓、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况。1.5统计学分析采用 SPSS 26.0 软件进行数据处理，计量资料以sx表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用 2 检验，P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1四组患者术后 MAP 比较四组患者术后各时间 MAP 比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1四组患者术后 MAP 比较（n=40，sx，mmHg）组别术后 0 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hN 组75.08 2.5773.45 3.0274.35 2.6076.35 3.42M 组74.83 3.0672.28 2.7175.23 3.1377.15 4.27D 组75.65 2.8673.20 4.0674.63 3.3877.58 3.63MD 组74.35 3.0273.53 3.3574.18 3.2976.63 3.71注：N 组术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠溶液 5 mL；M 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg；D 组术毕踝关节腔内注射右美托咪定0.5 gkg-1；MD组术毕踝关节腔内注射 盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1；MAP 平均动脉压。1 mmHg 0.133 kPa。2.2四组患者术后 HR 比较四组患者术后各时间 HR 比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2四组患者术后 HR 比较（n=40，sx，次min-1）组别术后 0 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hN 组66.28 11.38 72.25 10.07 70.55 9.60 67.45 9.19M 组68.85 10.57 73.70 9.70 71.70 9.59 69.65 9.42D 组68.65 10.54 72.95 10.76 71.43 10.32 69.70 9.63MD 组 67.55 9.14 72.80 9.79 70.05 9.62 68.60 8.72注：N 组术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠溶液 5 mL；M 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg；D 组术毕踝关节腔内注射右美托咪定 0.5 gkg-1；MD 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1；HR 心率。2.3四组患者术后静止状态 VAS 评分比较MD 组患者术后 0 h、6 h、12 h、24 h 的静止状态VAS 评分低于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05），见表 3。表3四组患者术后静止状态VAS评分比较（n=40，sx，分）组别术后 0 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hN 组2.83 0.385.75 1.595.13 1.494.40 1.22M 组2.24 0.544.81 1.454.65 1.233.38 1.02D 组1.95 0.224.25 1.224.08 1.153.10 0.66MD 组 1.45 0.50abc 3.85 1.06abc 3.53 0.89abc 2.65 0.61abc注：N 组术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠溶液 5 mL；M 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg；D 组术毕踝关节腔内注射右美托咪定 0.5 gkg-1；MD 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1；VAS 视觉模拟评分法。与 N 组同时间比较，aP 0.05；与 M 组同时间比较，bP 0.05；与 D 组同时间比较，cP 0.05。2.4四组患者术后屈踝状态 VAS 评分比较MD 组患者术后 0 h、6 h、12 h、24 h 的屈踝状态VAS 评分低于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05），见表 4。2.5四组患者术后 24 h 内追加镇痛药物患者占比比较N组患者术后24 h内追加镇痛药物患者占比为57.5%（23/40），M组为27.5%（11/40），D组为25.0%（10/40），MD 组为 7.5%（3/40）。MD 组患者术后 24 h 内追加镇深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 13 期 65 痛药物的患者占比低于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05）。表4四组患者术后屈踝状态VAS评分比较（n=40，sx，分）组别术后 0 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hN 组2.93 0.476.18 1.205.45 1.474.63 1.30M 组2.35 0.535.46 1.484.73 1.203.97 1.15D 组2.05 0.224.32 1.164.18 1.163.33 0.85MD 组 1.50 0.50def 3.73 0.95def 3.65 1.15def 2.85 0.69def注：N 组术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠溶液 5 mL；M 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg；D 组术毕踝关节腔内注射右美托咪定 0.5 gkg-1；MD 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1；VAS 视觉模拟评分法。与 N 组同时间比较，dP 0.05；与 M 组同时间比较，eP 0.05；与 D 组同时间比较，fP 0.05。2.6四组患者术后镇痛时间比较N 组患者术后镇痛时间为（2.53 0.74）h，M 组为（12.48 3.38）h，D 组 为（18.65 3.86）h，MD 组 为（24.33 5.05）h。MD 组患者术后镇痛时间长于 N 组、M 组、D 组，差异具有统计学意义（P 0.05）。2.7四组患者术后不良反应发生率比较四组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 5。表 5四组患者术后不良反应发生率比较n=40，n(%)组别 低血压心动 过缓嗜睡恶心 呕吐皮肤 瘙痒呼吸 抑制总发生N 组0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)M 组0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(5.0)0(0.0)0(0.0)2(5.0)D 组0(0.0)1(2.5)1(2.5)0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(5.0)MD 组1(2.5)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(2.5)1(2.5)3(7.5)注：N 组术毕踝关节腔内注射 0.9%氯化钠溶液 5 mL；M 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg；D 组术毕踝关节腔内注射右美托咪定 0.5 gkg-1；MD 组术毕踝关节腔内注射盐酸吗啡 2 mg 右美托咪定 0.5 gkg-1；VAS 视觉模拟评分法。3讨论踝关节损伤及炎症疾病较为常见，若不及时治疗可能会影响患者运动能力。踝关节镜手术是兼具检查与治疗 于一体的微创手术，对关节周围正常组织无明显影响，术后并发症较少，患者可尽早开展康复训练，恢复更快，在踝关节疾病的临床诊断及治疗中广泛应用5。然而踝关节镜术后患者常出现疼痛症状，不利于患者术后开展康复活动，术后疼痛问题是困扰临床医生及患者康复的热点问题，如何在确保踝关节术后有效镇痛基础上，尽可能减少镇痛药物用量和不良反应，也是临床麻醉领域一直以来的重点课题，尽管临床已经尝试多种镇痛方法，但效果仍不尽人意6。目前临床在缓解踝关节镜术后疼痛 方面以全身用药为主，主要通过静脉注射、肌肉注射、口服等途径给予镇痛药物，如阿片类药物、非甾体类药物等，但全身用药引起的不良反应较多，不利于患者术后恢复7。关节腔内注射药物镇痛是一种局部用药，能够使镇痛药物直接作用于患者踝关节周围组织，增强手术区域应激反应抑制作用，缓解患者术后疼痛反应，操作简捷，给药方便，药物利用率高，起效快，镇痛效果好，也可减少用药剂量，减轻药物对人体的不良影响8。右美托咪定是一种高选择性 2 肾上腺能受体激动剂，兼有镇痛、镇静作用，已被临床单独用于关节腔内镇痛，其镇痛机制是通过抑制疼痛刺激在脊髓后角传递而非依赖于直接局部作用和中枢镇痛作用，但单独用药起效慢，镇痛效果欠佳9。盐酸吗啡是传统阿片类药物，镇痛作用强，可抑制感觉神经上钙依赖性 P 物质释放，产生持久镇痛效应10。本研究结果发现，关节腔内注射盐酸吗啡、右美托咪定在减轻患者静止状态、屈踝状态疼痛方面明显优于两者单用，镇痛时间更长，可以减少术后 24 h 内追加镇痛药物，差异具有统计学意义（P 0.05）。四组患者术后各时间 HR、MAP 及术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。表明关节腔内注射盐酸吗啡、右美托咪定并不会对患者循环系统造成严重影响，也不会明显增加术后不良反应，安全性具有一定保障。具体而言，将盐酸吗啡应用于手术中，可达到明显镇痛效果，但是药效持续的时间较短，为此加入右美托咪定镇痛很有必要。右美托咪定为 2 肾上腺素能受体激动剂，可以发挥镇静、镇痛、催眠等作用，当其与 2 受体结合时，镇痛效果明显提升，也没有对血流动力学造成明显影响，安全性高，两者联合应用，不仅可以增强镇痛效果，延长镇痛时间，并且可以体现出较高安全性。右美托咪定经关节腔内注射，可直接抑制 A 及传入神经纤维，增加 K+通道开放，增加细胞超极化，加强局部麻醉药物对 Na+通道抑制，抑制神经兴奋传导11；盐酸吗啡可由关节腔内阿片受体介导，增加 K+外流，减少 Ca2+内流，形成超极化电位，加强抑制 Na+通道，抑制动作电位产生，阻滞神经细胞兴奋。因此，盐酸吗啡与右美托咪定联用具有药效互补机制，可有效提高患者疼痛反应阈值，缓解患者术后疼痛反应，满足患者镇痛需求12。综上所述，盐酸吗啡联合右美托咪定关节腔内注射在踝关节镜术后的镇痛效果良好，不良反应少，安全性高。参考文献1 阮鹏飞，刘旺鑫，季卫锋踝关节镜下清理术治疗前踝撞击综合征J中医正骨，2021，33（9）：65-682 王凯，吴滢，冯仕明，等利多卡因复合氢吗啡酮神经阻滞在全关节镜下踝关节手术中的应用J临床麻醉学杂志，2022，38（12）：1259-12633 SU C，LIU Y，WU P，et al Comparison Between PeriarticularShenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.13 66 Analgesia Versus Intraarticular Injection for Effectiveness and Safety After Total Knee ArthroplastyJJ Perianesth Nurs，2022，37（6）：952-9554 朱航彤混合镇痛药物关节腔内注射用于老年肩关节术后镇痛的临床观察J浙江创伤外科，2022，27（2）：319-3225 孙力，王大亮，陈慧娟，等坐骨神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛在踝关节骨折术后镇痛的效果比较J湖南师范大学学报（医学版），2021，18（6）：138-1416 喻翔卿，赵以松，陆季娟，等超声引导下隐神经与坐骨神经联合置管阻滞应用于踝关节骨折术后镇痛J中国临床研究，2019，52（10）：1389-13927 林洪娇，黄志东，陈梅凤，等酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺对踝关节骨折术后镇痛效果、MMSE 评分及血清 NE、Cor 含量的影响J贵州医科大学学报，2022，47（11）：1344-13488 MITCHELL B C，SIOW M Y，PENNOCK A T，et alIntra-articular Morphine and Ropivacaine Injection Provides Efficacious Analgesia As Compared With Femoral Nerve Block in the First 24 Hours After ACL Reconstruction：Results From a Bone-Patellar Tendon-Bone Graft in an Adolescent PopulationJOrthop J Sports Med，2021，9（3）：23-259 谢建伟，周海燕，杨君，等关节腔内注射右美托咪定对老年肩关节手术后的镇痛作用J中国老年学杂志，2018，38（5）：1127-112910 戴海新，王强，黄继东不同剂量盐酸氢吗啡酮关节腔内注射在老年膝关节镜术后镇痛的应用J河南医学高等专科学校学报，2021，33（6）：694-69611 翁海杰，郭植君，杨婵萍，等关节腔内注射酮咯酸氨丁三醇或吗啡复合罗哌卡因对老年患者膝关节镜术后的镇痛效果分析J黑龙江医药，2022，35（6）：1370-137212 张强不同剂量右美托咪定与罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜手术后镇痛的效果J临床医学，2020，40（7）：63-64文章编号 1007-0893(2023)13-0066-04 DOI：10.16458/ki.1007-0893.2023.13.021腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的疗效观察刘林志（邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000）摘要目的：分析腔内修复术在复杂型腹主动脉瘤患者临床治疗干预中的可行性。方法：选取 2021 年 4 月至 2023 年 2 月邵阳市中心医院收治的 54 例复杂型腹主动脉瘤患者作为研究对象，根据手术方式不同将患者分为对照组和观察组，各27例。对照组采用常规开腹手术治疗，观察组采用腔内修复术治疗。比较两组患者治疗效果、血清炎症因子水平、临床指标、术后并发症发生情况。结果：两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。术后 3 d，观察组患者血清炎症因子水平低于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。观察组患者术中出血量、输血量少于对照组，首次排气时间、开始下床活动时间与住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。结论：在复杂型腹主动脉瘤患者临床治疗中，腔内修复术治疗方法可取得与开腹手术相同的治疗效果，改善患者临床指标，降低患者术后并发症发生率，缓解患者围术手期的血清炎症因子反应。关键词复杂型腹主动脉瘤；腔内修复术；常规开腹手术中图分类号 R 543.1+6 文献标识码 B收稿日期2023-05-22作者简介刘林志，男，副主任医师，主要研究方向是血管外科介入治疗。腹主动脉瘤是指因为腹主动脉局限性扩张，且扩张的腹主动脉直径大于正常直径的 50%或者直径超过 3 cm时确诊的疾病，现代医学研究发现，超过 90%的腹主动脉瘤发生在双肾动脉以下位置，常见于 60 70 岁的老年人，本病症的保守治疗效果不满意，外科手术在保证腹主动脉瘤患者生命安全中的意义重大1。但复杂型腹主动脉瘤患者的手术治疗经验发现，传统开放手术存在创口大、术中出血量多等问题，限制了该术式在老年患者中的推广。而相比之下，腔内修复术作为一种微创治疗方案，在临床实践中具有出血量少、微创等优点而成为临床治疗的新选择。现为深入分析腔内修复术在本病症患者治疗中的可行性，本研究选取 54 例患者作为研究对