肾移植排斥反应.ppt

肾移植排斥反应肾移植排斥反应长征医院肾移植中心长征医院肾移植中心朱有华朱有华影响肾移植存活的最影响肾移植存活的最主要因素主要因素 排斥反应排斥反应分分 类类1 1 超急排斥反应（超急排斥反应（HARHAR）2 2 加速性排斥反应加速性排斥反应 （ACRACR）3 3 急性排斥反应急性排斥反应 （ARAR）4 4 慢性排斥反应慢性排斥反应 （CRCR）超急性排斥反应（超急性排斥反应（HAR HAR）特点及预防措施特点及预防措施是体液免疫的结果。是体液免疫的结果。发生时间从开放血流至术后发生时间从开放血流至术后4848小时小时内。大多发生在手术过程中，而需内。大多发生在手术过程中，而需当场切除肾脏所以又叫手术台上当场切除肾脏。所以又叫手术台上的排斥反应。的排斥反应。对于已经发生的对于已经发生的HARHAR，目前还没有有，目前还没有有效的治疗方法。效的治疗方法。HAR表现表现主要表现为突然的血尿少尿或主要表现为突然的血尿少尿或无尿，移植肾胀痛，血压升高，无尿，移植肾胀痛，血压升高，彩超检查可以对上述症状进行彩超检查可以对上述症状进行鉴别。鉴别。超急性排斥反应（超急性排斥反应（HAR ）可能的原因及预防措施可能的原因及预防措施长期反复输血长期反复输血 长期的血透长期的血透多次妊娠多次妊娠 再次肾移植再次肾移植ABO血型不合血型不合 某些感染致敏某些感染致敏预预 防防避免输血避免输血避免提高免疫力的营养品避免提高免疫力的营养品血型相配血型相配PRA试验（群体抗原反应）试验（群体抗原反应）HLA相配（人类白细胞抗原）相配（人类白细胞抗原）加速性排斥（加速性排斥（ACR）的特点及治疗的特点及治疗ACRACR的免疫机制与的免疫机制与HARHAR相似，可以看作相似，可以看作是一种延迟的是一种延迟的HARHAR，它是由于受者体内，它是由于受者体内存在大量非补体抗体，当接触新肾脏存在大量非补体抗体，当接触新肾脏后发生的体液免疫反应，造成肾脏大后发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。量出血。ACRACR发生的时间大多在术后发生的时间大多在术后3 35 5天。天。ACR的表现的表现患者术后可以恢复很好，甚至肾患者术后可以恢复很好，甚至肾功能很快就正常了。功能很快就正常了。突然出现发热突然出现发热3939以上，伴有乏力以上，伴有乏力恶心腹胀肾区胀痛。恶心腹胀肾区胀痛。出现明显的血尿，继而少尿发展出现明显的血尿，继而少尿发展到无尿。肾功能很快减退和丧失。到无尿。肾功能很快减退和丧失。少数病人可以出现移植肾破裂。少数病人可以出现移植肾破裂。肾穿刺活检和彩超可以帮助鉴别。肾穿刺活检和彩超可以帮助鉴别。ACR的治疗的治疗因因ACR常发生在术后早期大剂量常发生在术后早期大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击无效。激素冲击无效。应尽早使用应尽早使用ATG ALG CD3 CD4 约约2/3病人可以得到扭转。要强调病人可以得到扭转。要强调的是这些强效免疫抑制剂使用的的是这些强效免疫抑制剂使用的早与晚，关系到排斥反应能否及早与晚，关系到排斥反应能否及时被控制，影响到移植时被控制，影响到移植肾以后功肾以后功能的恢复及恢复程度。能的恢复及恢复程度。ACR的治疗的治疗近来对近来对发生发生ACR，应用，应用ATG ALG等治疗的效果欠佳的难治性等治疗的效果欠佳的难治性排斥反应的病人，应用排斥反应的病人，应用FK506MMFPred组合免疫组合免疫抑制方抑制方案取得了较理想的效果。案取得了较理想的效果。急性排斥急性排斥（AR）反应的特点及治反应的特点及治疗疗是最常见的排斥反应。由细胞免是最常见的排斥反应。由细胞免疫和体液免疫共同参与反应。一疫和体液免疫共同参与反应。一般发生在术后般发生在术后6天至天至3个月内，也个月内，也有的放宽至有的放宽至6个月内。这也是我们个月内。这也是我们对患者，尤其是非上海患者要求对患者，尤其是非上海患者要求在上海密切观察在上海密切观察3个月的原因。个月的原因。有少部分病人因有少部分病人因AR而移植肾失功，而移植肾失功，所以一年的移植肾存活率一般约所以一年的移植肾存活率一般约80，我科达到，我科达到90以上。以上。AR的表现的表现尿量减少尿量减少AR的重要指标，最早的重要指标，最早出现的症出现的症 状，约状，约80，常可，常可减少一半以上，或每天减少一半以上，或每天 少于少于1000ml体重增加与少尿相应，眼部肿体重增加与少尿相应，眼部肿胀，下肢水肿，腹水。胀，下肢水肿，腹水。发热从低热开始，发热从低热开始，37.5-38.5之间。常在后半夜或凌晨时发生。之间。常在后半夜或凌晨时发生。AR的表现的表现肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。血压升高血压升高血压升高血压升高血肌酐升高一一般讲，超过原来的血肌酐升高一一般讲，超过原来的血肌酐升高一一般讲，超过原来的血肌酐升高一一般讲，超过原来的2525有意义有意义有意义有意义尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成 尿红细胞增多。尿红细胞增多。尿红细胞增多。尿红细胞增多。HbHb轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降CD4/CD81.2 CD4/CD81.2 正常值正常值正常值正常值11彩超彩超彩超彩超 表现为血流阻力指数增高表现为血流阻力指数增高表现为血流阻力指数增高表现为血流阻力指数增高穿刺活检可以明确诊断穿刺活检可以明确诊断穿刺活检可以明确诊断穿刺活检可以明确诊断但是，随着大量新型强效免疫抑但是，随着大量新型强效免疫抑制剂的出现和使用，使制剂的出现和使用，使ARAR的症状的症状不典型，要根据患者表现和自身不典型，要根据患者表现和自身经验判断，尽早抑制排斥反应。经验判断，尽早抑制排斥反应。AR的的治疗原则治疗原则 尽早抗排斥治疗。尽早抗排斥治疗。首次抗排斥治疗的剂量要大，足首次抗排斥治疗的剂量要大，足以控制排斥反应的发展。以控制排斥反应的发展。治疗要至少治疗要至少3 3天以上，使排斥反应天以上，使排斥反应症状基本消失。症状基本消失。适当调整或加大常规免疫抑制剂适当调整或加大常规免疫抑制剂药物剂量。药物剂量。AR的治疗的治疗严密观察病情变化，尤其是肾功严密观察病情变化，尤其是肾功能变化。能变化。预防感染。预防感染。最好住院治疗。最好住院治疗。排除引起排斥反应的可能原因，排除引起排斥反应的可能原因，如自己减药、如自己减药、严重腹泻等。严重腹泻等。治疗方法治疗方法MP冲击治疗。冲击治疗。ATG、ALG、CD3 应用主要应用主要针对针对MP效果差。效果差。CTX药物调整，由于患者某些药物浓药物调整，由于患者某些药物浓度一直不理想，可考虑换药。度一直不理想，可考虑换药。局部放疗，血浆置换已应用较少。局部放疗，血浆置换已应用较少。慢性排斥（慢性排斥（CR）的特点及预防）的特点及预防CR一般发生在术后一般发生在术后6个月以后，是个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。医生研究的热点。CR的表现的表现肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血高血压，贫血CR的预防的预防由于对由于对CR没有有效的治疗方法，目没有有效的治疗方法，目前研究前研究CR可能与早期排斥可能与早期排斥 高血压高血压 高血脂高血脂 等有关，所以降低早期排斥等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压率，抑制高血压 高血脂高血脂 降低胆固醇，降低胆固醇，应用潘生丁应用潘生丁 丹参等活血药物，可能丹参等活血药物，可能会有预防作用。会有预防作用。谢谢大家谢谢大家