AKI水钠平衡紊乱.pptx

AKIAKI常见并发症常见并发症水钠潴留水钠潴留电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿毒症症状：多系统受累尿毒症症状：多系统受累内分泌及代谢异常内分泌及代谢异常1水电解质、酸碱平衡紊乱为水电解质、酸碱平衡紊乱为AKIAKI最常见的并发症最常见的并发症发生率发生率90%90%Water Is so Important to Life!Searching for water in Mars No water,No life.上善若水，水善利万物而不争上善若水，水善利万物而不争正常水正常水-钠平衡及调节钠平衡及调节；水水-钠平衡紊乱分类及处理；钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体血管加压素受体拮拮抗剂抗剂(VRAs)(VRAs)临床应用；临床应用；高钠血症分类及处理；高钠血症分类及处理；体液容量及其分布体液容量及其分布 成人（男）成人（男）成人（男）成人（男）妇女妇女妇女妇女 新生儿新生儿新生儿新生儿 老年人老年人老年人老年人TBWTBW 60 50-55 80 5260 50-55 80 5260 50-55 80 5260 50-55 80 52 *Total body water,TBW;Intracellular fluid,ICF;Extracellular fluid,*Total body water,TBW;Intracellular fluid,ICF;Extracellular fluid,ECFECFInterstitial fluidInterstitial fluid 15 14 40 2015 14 40 2015 14 40 2015 14 40 20PlasmaPlasma 5 4 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 ICF ICF 40 35 35 2740 35 35 2740 35 35 2740 35 35 27ECF ECF 20 18 45 2520 18 45 2520 18 45 2520 18 45 25（ICFICF）（ECFECF）（Interstitial Interstitial fluidfluid）（PlasmaPlasma）体液容量及其分布体液容量及其分布血浆与细胞间液的交换运动血浆与细胞间液的交换运动血浆与细胞间液的交换运动血浆与细胞间液的交换运动体液在毛细血管内外进出是由体液在毛细血管内外进出是由体液在毛细血管内外进出是由体液在毛细血管内外进出是由流体静水压和渗透压所决定流体静水压和渗透压所决定流体静水压和渗透压所决定流体静水压和渗透压所决定细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外液液液液体体体体的的的的交交交交换换换换运运运运动动动动细细细细胞胞胞胞内内内内和和和和组组组组织织织织间间间间隙隙隙隙的的的的水水水水交交交交换是由渗透压梯度所驱动换是由渗透压梯度所驱动换是由渗透压梯度所驱动换是由渗透压梯度所驱动H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水、电解质的运动水、电解质的运动人体正常水代谢情况人体正常水代谢情况 Intake(ml)Output(ml)饮水饮水 1000 100015001500 尿尿 1000 100015001500食物食物 700 700 出汗出汗 500 500氧化内生水氧化内生水 300 300 不显性失水不显性失水 350 350 大便大便 150 150total 20002500 20002500体重体重70Kg70Kg的健康人正常饮食下每日水代谢情况的健康人正常饮食下每日水代谢情况肾脏和渴感中枢调节水平衡肾脏和渴感中枢调节水平衡 食物提供：食物提供：食物提供：食物提供：NaNaNaNa+4 4 4 48g/24h8g/24h8g/24h8g/24h 肾排出量肾排出量肾排出量肾排出量 100100100100140mmol(3g)/24h140mmol(3g)/24h140mmol(3g)/24h140mmol(3g)/24h，皮肤消化道排出少量，皮肤消化道排出少量，皮肤消化道排出少量，皮肤消化道排出少量 肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排人体正常的钠代谢人体正常的钠代谢ECF 45%ICF 10%Bone 45%Serum NaSerum Na+concentration:35145mmol/Lconcentration:35145mmol/L机体机体机体机体NaNaNaNa+含量：含量：含量：含量：58mmol/kg58mmol/kg58mmol/kg58mmol/kg，体内，体内，体内，体内NaNaNaNa+总量：总量：总量：总量：6060606080g/60kg80g/60kg80g/60kg80g/60kg体内体内体内体内NaNaNaNa+分布（分布（分布（分布（Distribution of body sodiumDistribution of body sodiumDistribution of body sodiumDistribution of body sodium）包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节Ewout J.Hoorn：Nephron Physiol 2008;108抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（Antidiuretic hormoneAntidiuretic hormoneAntidiuretic hormoneAntidiuretic hormone，ADHADHADHADH）血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压(280mmol/L280mmol/L)渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器（+）血容量血容量血容量血容量 容量感受器容量感受器容量感受器容量感受器（+）应激应激应激应激,剧痛剧痛剧痛剧痛,恶心恶心恶心恶心,AGTII,AGTII ADH ADH outputoutput 肾远曲小管重吸收肾远曲小管重吸收肾远曲小管重吸收肾远曲小管重吸收H H2 2OO血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度 口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢（+）口渴感口渴感口渴感口渴感有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量、AGTIIAGTII Water intakeWater intake ECFECF渴感渴感渴感渴感(Thirst)(Thirst)(Thirst)(Thirst)血浆渗透压调节血浆渗透压调节血浆渗透压调节血浆渗透压调节（Regulation of plasma osmolalityRegulation of plasma osmolality）Ewout J.Hoorn：Nephron Physiol 2008;108【ADH作用于远曲小管、集合管对水重吸收作用于远曲小管、集合管对水重吸收】ADH+V2受体（远曲小管、集合管管腔膜）受体（远曲小管、集合管管腔膜）膜内腺苷酸环化酶活性膜内腺苷酸环化酶活性ATP cAMP 细胞内蛋白激酶激活细胞内蛋白激酶激活 管腔膜上水通道蛋白（管腔膜上水通道蛋白（AQP2）数量）数量 上皮细胞对水通透上皮细胞对水通透 远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收肾脏中分布肾脏中分布AQP(aquaporins)种类：种类：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4Ewout J.Hoorn：Nephron Physiol 2008;108心房利钠因子（心房利钠因子（心房利钠因子（心房利钠因子（ANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANPANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANPANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANPANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANP）血容量和血压血容量和血压 肾素分泌肾素分泌、对抗、对抗AGTAGT的缩血管作用、的缩血管作用、心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANFANF 抑制抑制AldAld分泌、拮抗分泌、拮抗AldAld的滞钠作用的滞钠作用血容量的维持调节（血容量的维持调节（血容量的维持调节（血容量的维持调节（Regulation of Blood volumeRegulation of Blood volumeRegulation of Blood volumeRegulation of Blood volume）肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAASRAASRAAS）Ewout J.Hoorn：Nephron Physiol 2008;108正常水正常水-钠平衡及调节；钠平衡及调节；水水-钠平衡紊乱分类及处理；钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体血管加压素受体拮拮抗剂抗剂(VRAs)(VRAs)临床应用；临床应用；高钠血症分类及处理；高钠血症分类及处理；水、钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类血钠浓度血钠浓度血钠浓度血钠浓度(细胞内）细胞内）细胞内）细胞内）低钠血症（低钠血症（低钠血症（低钠血症（HypotonicHypotonicHypotonicHypotonic）血钠正常（血钠正常（血钠正常（血钠正常（IsotonicIsotonicIsotonicIsotonic）高钠血症（高钠血症（高钠血症（高钠血症（HypertonicHypertonicHypertonicHypertonic）体液容量体液容量体液容量体液容量(细胞外）细胞外）细胞外）细胞外）体液容量不足（体液容量不足（体液容量不足（体液容量不足（HypovolemiaHypovolemiaHypovolemiaHypovolemia）体液容量正常（体液容量正常（体液容量正常（体液容量正常（EuvolemiaEuvolemiaEuvolemiaEuvolemia）体液容量过多（体液容量过多（体液容量过多（体液容量过多（HypervolemiaHypervolemiaHypervolemiaHypervolemia）水水水水、钠钠钠钠紊紊紊紊乱乱乱乱细胞外容量指标细胞外容量指标q体重体重q立卧位血压立卧位血压q皮肤皱折皮肤皱折q心胸比心胸比q血球压迹血球压迹q中心静脉压中心静脉压(PVC)(PVC)q总蛋白总蛋白单纯性细胞外脱水单纯性细胞外脱水 临床表现临床表现q体重轻度体重轻度 q直立性低血压直立性低血压q锁骨下皮肤皱折（锁骨下皮肤皱折（+）q眼球凹馅，眼球张力眼球凹馅，眼球张力 q心胸比心胸比 50%50%qPVC PVC 2-4 cmH2O g/L75 g/L，或，或 先前先前q少尿少尿 400-600ml/400-600ml/日日q尿尿Na 10mmol/24HNa 15)(U/P BUN 15)q尿尿渗透压渗透压(U/P(U/P渗透压渗透压 2)2)q血血BUN BUN 血血Cr Cr qCBUN CcrCBUN 0.50.5q表浅静脉充盈表浅静脉充盈 实验室检查实验室检查q总蛋白总蛋白 qPVC PVC 10 10cmH2OcmH2Oq血球压迹血球压迹 35%310mOsm/kg.H2O 310mOsm/kg.H2Op血血Na Na 145mmol/L 145mmol/LpU/PU/P渗透压渗透压 0.2-1.5(0.2-1.5(正常正常33）单纯性细胞内水中毒单纯性细胞内水中毒实验室检查实验室检查q血渗透压血渗透压 275mOsm/kg.H 275mOsm/kg.H2 2OOq血血Na Na 130mmol/L 失水，失水，失水，失水，体液容量减少同时体液容量减少同时体液容量减少同时体液容量减少同时，血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度130mmol/L(130mEq/L)130mmol/L(130mEq/L)130mmol/L(130mEq/L)130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg限钠或长期大量利尿药限钠或长期大量利尿药限钠或长期大量利尿药限钠或长期大量利尿药慢性肾疾病慢性肾疾病慢性肾疾病慢性肾疾病 急性肾衰多尿急性肾衰多尿急性肾衰多尿急性肾衰多尿 肾脏重吸收肾脏重吸收肾脏重吸收肾脏重吸收H2OH2OH2OH2O、Na+Na+Na+Na+减少减少减少减少混合性水混合性水-钠紊乱钠紊乱低容量性低钠低容量性低钠低容量性低钠低容量性低钠NormalNormalInterstitial fluidInterstitial fluidIntracellular fluidIntracellular fluidP Pl la as smma a2 2对机体影响（对机体影响（Effects on bodyEffects on body）体液变动（体液变动（Water will shift from ECF to ICFWater will shift from ECF to ICF）失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液早期尿量可不减少，口渴不明显，中后期口渴早期尿量可不减少，口渴不明显，中后期口渴 丢失水超过丢失钠丢失水超过丢失钠 肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液 肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿 （二）高渗性脱水（二）高渗性脱水（二）高渗性脱水（二）高渗性脱水（Hypertonic dehydrationHypertonic dehydrationHypertonic dehydrationHypertonic dehydration）(细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水+细胞外脱水细胞外脱水细胞外脱水细胞外脱水)1 1、机体缺水、缺钠，且失水、机体缺水、缺钠，且失水 失钠，体液容量减少的同时，失钠，体液容量减少的同时，血清钠浓度血清钠浓度145mmol/L(145mEq/L),145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压血浆渗透压310mmol/kg310mmol/kg 水摄入不足水摄入不足低容量性高钠低容量性高钠低容量性高钠低容量性高钠2 2机体的影响（机体的影响（Effects on bodyEffects on body）口渴求饮（渴感障碍者除外）口渴求饮（渴感障碍者除外）血浆渗透压血浆渗透压，血容量，血容量，细胞内脱水细胞内脱水 渗透压感受器，渗透压感受器，口渴中枢（口渴中枢（+）脱水热（脱水热（Dehydrant feverDehydrant fever）尿少而比重高（尿崩症病人除外）尿少而比重高（尿崩症病人除外）NormalNormalP Pl la as smma aInterstitial Interstitial fluidfluidIntracellular fluidIntracellular fluidn n 对机体的影响对机体的影响 大量丢失等渗性体液大量丢失等渗性体液 细胞外液、血容量细胞外液、血容量 血压血压、尿量、尿量 体温升高、明显脱水外貌体温升高、明显脱水外貌 等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（Isotonic dehydrationIsotonic dehydrationIsotonic dehydrationIsotonic dehydration）（细胞外脱水）（细胞外脱水）（细胞外脱水）（细胞外脱水）水水和和钠钠以以等等渗渗比比例例丢丢失失，血血清清钠钠135145mmol/L135145mmol/L，血血浆浆渗渗透透压压275310 275310 mmol/kg mmol/kg，常常见见原原因因：呕呕吐吐、腹腹泻泻、积积液液、大大面面积积烧烧伤伤和和严严重创伤血浆丢失等重创伤血浆丢失等血钠正常性低容量血钠正常性低容量血钠正常性低容量血钠正常性低容量三种类型体液容量减少比较三种类型体液容量减少比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失而未予补充而未予补充发病机制发病机制细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细胞内液丢失为主胞内液丢失为主细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丢失为主胞外液丢失为主细胞外液等渗细胞外液等渗,细胞细胞内外液均有丢失内外液均有丢失主要表现和影响主要表现和影响口渴口渴,尿少尿少,脱水热脱水热,脑细胞脱水脑细胞脱水脱水体征脱水体征,休克休克,脑细胞水肿脑细胞水肿口渴口渴,尿少尿少,脱水体脱水体征征,休克休克血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠150150以上以上有有130130以下以下减少或无减少或无130-150130-150减少减少治疗治疗补充水分为主补充水分为主补充生理盐水或补充生理盐水或3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液补充低渗盐水补充低渗盐水 （四）体液容量过多（四）体液容量过多（四）体液容量过多（四）体液容量过多（Fluid volume excessFluid volume excessFluid volume excessFluid volume excess）水肿、水中毒水肿、水中毒水肿、水中毒水肿、水中毒 (细胞内水中毒细胞内水中毒细胞内水中毒细胞内水中毒 +细胞外水中毒细胞外水中毒细胞外水中毒细胞外水中毒 )水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低1 1 1 1摄入过多的水摄入过多的水摄入过多的水摄入过多的水 2 2.肾排水功能减退肾排水功能减退肾排水功能减退肾排水功能减退3.3.低渗性缺水治疗不当低渗性缺水治疗不当低渗性缺水治疗不当低渗性缺水治疗不当 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 水中毒水中毒水中毒水中毒 大量补充不含电解质的液体大量补充不含电解质的液体大量补充不含电解质的液体大量补充不含电解质的液体高容量性低钠高容量性低钠高容量性低钠高容量性低钠 药物的作用与肾上腺皮质功能低下药物的作用与肾上腺皮质功能低下药物的作用与肾上腺皮质功能低下药物的作用与肾上腺皮质功能低下 外源性外源性外源性外源性ADHADHADHADH输入输入输入输入(加压素、催产素加压素、催产素加压素、催产素加压素、催产素)促进促进促进促进ADHADHADHADH分泌（降糖药、吗啡等）分泌（降糖药、吗啡等）分泌（降糖药、吗啡等）分泌（降糖药、吗啡等）ADH ADH ADH ADH 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能 GC GC GC GC 水中毒水中毒水中毒水中毒 4 4ADHADHADHADH分泌过多分泌过多分泌过多分泌过多 ADHADHADHADH分泌不当分泌不当分泌不当分泌不当 有效循环血量有效循环血量 ADHADH分泌异常增多综合征（分泌异常增多综合征（SIADHSIADH）ADHADH异位分泌、下丘脑疾病（异位分泌、下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤脑炎、脑肿瘤 ）、肺疾患）、肺疾患n 轻度和慢性水中毒（低盐综合征，轻度和慢性水中毒（低盐综合征，low salt syndromelow salt syndrome）有有乏乏力力、恶恶心心、呕呕吐吐、软软弱弱无无力力及及肌肌肉肉挛挛痛痛、嗜嗜睡睡、流流泪泪现现象象等等 急性重度水中毒急性重度水中毒 脑细胞水肿和颅内压增高，严重时因脑疝致呼吸、心跳骤停脑细胞水肿和颅内压增高，严重时因脑疝致呼吸、心跳骤停 CNSCNS症状出现较早（凝视、失语、精神错乱、嗜睡、烦躁等）症状出现较早（凝视、失语、精神错乱、嗜睡、烦躁等）ECFECFECFECF、渗透压、渗透压、渗透压、渗透压 H H H H2 2 2 2OOOO进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿McKinley MJ et al,Semin Nephrol 2006正常水正常水-钠平衡及调节；钠平衡及调节；水水-钠平衡紊乱分类及处理；钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体血管加压素受体拮拮抗剂抗剂(VRAs)(VRAs)临床应用；临床应用；高钠血症分类及处理；高钠血症分类及处理；钠代谢紊乱钠代谢紊乱 NOT a Sodium problem!NOT a Sodium problem!一、一、一、一、低钠血症（低钠血症（低钠血症（低钠血症（HyponatremiaHyponatremia）（细胞内水中毒）（细胞内水中毒）n国际标准：血清钠浓度国际标准：血清钠浓度136mmol/L136mmol/L；n急诊、住院或重症病患者急诊、住院或重症病患者最常见最常见电解质紊乱，电解质紊乱，占住院患者占住院患者30 42%30 42%；严重低钠；严重低钠126mmol/L7%7%3.3.3.3.高渗性低钠血症高渗性低钠血症高渗性低钠血症高渗性低钠血症 高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多ECF渗透压渗透压 细胞内水分向细胞外转移细胞内水分向细胞外转移 ECF 钠被稀释钠被稀释 稀释性低钠血症稀释性低钠血症低钠血症分类低钠血症分类低容量性低钠血症病因低容量性低钠血症病因肾性失钠肾性失钠n利尿剂治疗利尿剂治疗n脑失盐综合症脑失盐综合症n盐皮质激素缺乏盐皮质激素缺乏自身免疫自身免疫肾上腺出血肾上腺出血感染感染肾上腺酶缺陷肾上腺酶缺陷n失盐性肾病综合征失盐性肾病综合征n碳酸氢盐尿、糖尿、酮尿碳酸氢盐尿、糖尿、酮尿肾外失钠肾外失钠n胃肠道丢失胃肠道丢失呕吐呕吐腹泻腹泻n第三间隙丢失第三间隙丢失肠梗阻肠梗阻胰腺炎胰腺炎肌肉损伤肌肉损伤烧伤烧伤n大量出汗大量出汗正常及高容量性低钠血症病因正常及高容量性低钠血症病因肾排水功能减退肾排水功能减退n正常血容量正常血容量SIADHSIADH肿瘤：肺部、纵膈、十二指肠癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宫癌肿瘤：肺部、纵膈、十二指肠癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宫癌中枢神经系统：肿块、炎症性疾病、退行性变中枢神经系统：肿块、炎症性疾病、退行性变药物相关：刺激药物相关：刺激AVPAVP释放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加压释放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加压素、催产素等素、催产素等肺部疾病：感染、机械通气肺部疾病：感染、机械通气其他：其他：AIDSAIDS、长时间剧烈运动、老年性萎缩、特发性、长时间剧烈运动、老年性萎缩、特发性p 血钠血钠 125mmol 30mmol 30mmolL L；p 血浆渗透压降低，常血浆渗透压降低常 270mOsn 血浆渗透压；血浆渗透压；p 血容量增加，血容量增加，CVPCVP，常，常 12cmH 12cmH2 20 0，红细胞压，红细胞压 积积 4848小小时时，常常无无症症状状或或表表现现为为疲疲乏乏，虚弱或认知功能障碍，跌倒、骨折；虚弱或认知功能障碍，跌倒、骨折；急急性性低低钠钠血血症症：发发生生时时间间4848小小时时，血血钠钠一一般般130mmol/L130mmol/L，即即可可因因脑脑細細胞胞肿肿胀胀 脑脑内内压压增增加加，致致相相关关神神经经症症状状：谵谵妄妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍等；嗜睡、昏迷、定向力障碍等；低钠血症定义低钠血症定义Ewout J.Hoorn：Nephron Physiol 2008;108:p46p59低钠的临床表现临床表现临床表现中枢神经系统中枢神经系统消化系统消化系统轻度轻度厌食厌食 淡漠淡漠 头痛头痛 嗜睡嗜睡恶心恶心呕吐呕吐中度中度肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 烦躁烦躁 共济失调共济失调 意识模糊意识模糊 定向力障碍定向力障碍 精神错乱精神错乱痉挛痉挛深肌腱反射消失深肌腱反射消失重度重度 木僵木僵 昏迷昏迷 假性球麻痹假性球麻痹 小脑幕疝小脑幕疝 潮式呼吸潮式呼吸 死亡死亡421.1.查血浆渗透压和血钠：确认低渗状态；查血浆渗透压和血钠：确认低渗状态；2.2.评估脑水肿的重要症状及体征；评估脑水肿的重要症状及体征；3.3.核实低钠血症发生时间；（核实低钠血症发生时间；（4848小时节点）小时节点）4.4.评估细胞外容量；评估细胞外容量；5.5.查尿渗透压，是否相应稀释；查尿渗透压，是否相应稀释；(100 mOsm/kg)or(100(130 130 mmol/L mmol/L 以以上上或或症症状状消失消失；慢慢 性性 低低 血血 鈉鈉 症症：原原 則則 上上 每每 天天 纠纠 正正 血血 钠钠 浓浓 度度 8-V1V2V1 p.o.p.o.CHF,SIADHCHF,SIADH利希普坦利希普坦 25,100,125mg25,100,125mgV2V1V2V1p.o.p.o.肝硬化肝硬化萨特普坦萨特普坦25,50mg25,50mgV2V1V2V1p.o.p.o.SIADHSIADHRobert W.Schrier:NEJM,2006-355托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究（SALT-1、SALT-2）随机化、安慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（随机化、安慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（2003-2005）正常容量或高容量性低钠血症者：正常容量或高容量性低钠血症者：CHF/肝硬化肝硬化/SIADH等等托伐普坦托伐普坦225例（剂量例（剂量15升高至升高至60mg/天），安慰剂天），安慰剂223例例研究终点：基线至第研究终点：基线至第4天和基线至第天和基线至第30天血钠浓度平均每日曲天血钠浓度平均每日曲 线下面积的改变线下面积的改变SALT-1SALT-1美国美国4242个中心个中心SALT-2SALT-2：5050个国际多中心个国际多中心 入选入选243243例，方法分组类似，完成例，方法分组类似，完成181181例例研究结果研究结果SALT-1:所有患者所有患者SALT-1:显著低钠血症者显著低钠血症者SALT-1:轻度低钠血症者轻度低钠血症者SALT-2:轻度低钠血症者轻度低钠血症者SALT-2:显著低钠血症者显著低钠血症者SALT-2:所有患者所有患者托伐普坦托伐普坦安慰剂安慰剂研究结果研究结果SALT-1SALT-1P P值值SALT-2SALT-2P P值值托伐普坦托伐普坦(N=102)(N=102)安慰剂安慰剂(N=103)(N=103)托伐普坦托伐普坦(N=123)(N=123)安慰剂安慰剂(N=120)(N=120)基线基线128.54.5128.54.5128.74.1128.74.11291293.53.5128.9128.94.54.5第第4 4天血钠天血钠(mmol/L)(mmol/L)133.9133.94.84.8129.7129.74.94.90.0010.001135.3135.33.63.6129.6129.65.25.20.0010.001第第3030天血钠天血钠(mmol/L)(mmol/L)135.7135.75.05.0131.0131.06.26.20.0010.001135.9135.95.95.9131.5131.55.75.70.001 安慰剂组安慰剂组严重低钠血症治疗流程严重低钠血症治疗流程ADROGUE HJ,N.Engl.J.Med.(2000)342正常水正常水-钠平衡及调节；钠平衡及调节；水水-钠平衡紊乱分类及处理；钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体血管加压素受体拮拮抗剂抗剂(VRAs)(VRAs)临床应用；临床应用；高钠血症分类及处理；高钠血症分类及处理；血清钠浓度血清钠浓度 145mmol/L (145mmol/L (细胞内脱水细胞内脱水)低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (高渗性脱水）高渗性脱水）等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值)高容量性高钠血症高容量性高钠血症 (输入盐水过多，输入盐水过多，Ald)Ald)n n根据血浆容量分类根据血浆容量分类根据血浆容量分类根据血浆容量分类高钠血症（高钠血症（HypernatremiaHypernatremia）高钠血症病因高钠血症病因水摄入不足；水摄入不足；水丢失过多；水丢失过多；经肾外丢失：皮肤、呼吸道、胃肠道经肾外丢失：皮肤、呼吸道、胃肠道经经肾肾丢丢失失：中中枢枢性性尿尿崩崩症症、肾肾性性尿尿崩崩症症、大大量量渗渗透透性利尿药性利尿药水转入细胞内水转入细胞内 ：剧烈运动、抽搐：剧烈运动、抽搐 、乳酸性酸中毒；、乳酸性酸中毒；钠输入过多：过多输入钠输入过多：过多输入NaHCO3NaHCO3、高渗、高渗NaClNaCl；肾肾排排钠钠减减少少 ：肾肾衰衰竭竭、库库欣欣综综合合征征、原原发发性性醛醛固固酮酮增增多症多症等；等；特发性高钠血症：口渴中枢障碍、特发性高钠血症：口渴中枢障碍、AVPAVP调节异常调节异常 ；高钠血症病生及临床高钠血症病生及临床血血容容量量缩缩减减血血浆浆渗渗透透压压，导导致致细细胞胞内内脱脱水水细胞功能障碍细胞功能障碍临床表现临床表现明显神经系统症状，甚至死亡明显神经系统症状，甚至死亡失水，血压下降，尿量减少、末梢循环障碍或衰竭失水，血压下降，尿量减少、末梢循环障碍或衰竭 诊断流程高钠血症诊断流程高钠血症诊断流程HAWKINS RC:Clin.Chim.Acta(2003)337单纯性细胞内脱水单纯性细胞内脱水n治治 疗疗q首先纠正低血容量首先纠正低血容量q补充补充等张葡萄糖液体，等张葡萄糖液体，或或谨慎输注部分低张葡萄糖谨慎输注部分低张葡萄糖q（2/32/3等张葡萄糖等张葡萄糖1/31/3蒸馏水）或蒸馏水）或0.450.45氯化钠溶液氯化钠溶液q清醒病人鼓励多饮淡水清醒病人鼓励多饮淡水q昏迷昏迷病人：鼻饲管、静脉输入病人：鼻饲管、静脉输入q液体剂量：液体剂量：V V（l/24H)=l/24H)=体重体重(kg)(kg)60%60%（测得血（测得血NaNa值值/1401/1401）q24H24H均衡输入，避免肺水肿均衡输入，避免肺水肿q使用低渗液体易引起血管内溶血，应密切监测，用量不宜过大使用低渗液体易引起血管内溶血，应密切监测，用量不宜过大