鼓室负压及积液对畸变产物耳声发射引出影响的初步观察.pdf

临床研究Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2023.05.011中国听力语言康复科学杂志2023年（第21卷）第5期鼓室负压及积液对畸变产物耳声发射引出影响的初步观察Preliminary Observation of the Effect of Negative Pressure and Effusion in Tympanic Cavity on the Elicitation of DPOAE郝欣平1 王杰1 陈彪1 陈静1 刘辉1，2 傅新星1，2HAO Xin-ping，WANG Jie，CHEN Biao，CHEN Jing，LIU Hui，FU Xin-xing【摘要】目的 探索环境压与鼓室峰压补偿下畸变产物耳声发射（DPOAE）检测在分泌性中耳炎患者中的引出情况。方法 本研究为前瞻性研究设计，收集于2023年1月2023年4月在北京同仁医院耳鼻咽喉科诊断为分泌性中耳炎且C型鼓室图行鼓膜切开术的患者，符合纳入与排除标准的病例25例，共30侧耳。均行环境压与鼓室峰值负压补偿下的DPOAE检测。患者年龄22岁75岁，平均年龄53.97岁。男性15例，女性10例。右耳13例，左耳17例.均为鼓膜切开术确认是否存在鼓室积液者。结果 30侧C型鼓室图患者25侧术中发现明显积液存在；5侧术中未见明显积液。30侧患耳中环境压DPOAE仅1侧引出，10侧鼓室峰值负压补偿下DPOAE在不同频率可以引出。结论 对于鼓室图为C型的分泌性中耳炎患者，部分环境压DPOAE引不出者峰压补偿DPOAE在不同的频率可以引出。【关键词】分泌性中耳炎；鼓室负压；畸变产物耳声发射【Abstract】Objectives To explore the detection of distortion product otoacoustic emission(DPOAE)in patients with otitis media with effusion under the ambient and compensated tympanic peak pressure.Methods This is a prospective study.Patients were enrolled in this study,who were diagnosed with secretory otitis media and underwent myringotomy in the Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tongren Hospital from January 2023 to April 2023.A total of 25 cases(30 ears)met the inclusion and exclusion criteria.DPOAE was measured under the ambient and negative compensated tympanic peak pressure.The age of the patients ranged from 22 to 75 years(mean 53.97 years),including 15 males and 10 females.13 cases of right ear and 7 of left ear went through myringotomy to confirm the presence of tympanic effusion.Results 25 of 30 ears with type C tympanograms were found to have obvious effusion,while 5 with no obvious effusion during the operation.Only 1 ear could be elicited in the ambient pressure DPOAE test,and 10 ears could be elicited in the compensated tympanic peak pressure DPOAE test at different frequencies.Conclusion It could be elicited at different frequencies under compensated tympanic peak pressure for patients suffered from secretory otitis media with type C tympanogram,whose DPOAE cannot be measured under the ambient pressure.【Key words】Otitis media with effusion;Negative pressure;Distortion product otoacoustic emission分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）发病率高，儿童检出率为1.16%30.7%1。OME的病因及发病机制尚未完全阐明2，目前认为与多种因素引起咽鼓管功能障碍有关，导致鼓室负压与积液形成。其病程迁延，除了耳闷、听力下降，长期罹患OME还可继发粘连性中耳炎，中耳胆脂瘤等。不同个体间鼓室积液量与黏稠度差异较大，积液可部分或完全充满鼓室与乳突，其黏稠度可表现为浆液性、粘液性或胶冻状3。鼓室积液的粘稠度是影响积液是否可被完全吸收的主要因素。由于鼓室积液体积小、位置深，除鼓膜切开术外，无客观的方法准确预判鼓室积液的黏稠度性质，使得OME诊断与治疗方案的选择变得棘手。畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emissions，DPOAE）是一项快速、可靠反映中耳传声状况的客观听力检测技术，OME患者DPOAE能否引出除了与积液量有关，也与鼓室积液的黏稠度有一定关系4。中耳负压改变了中耳的动力学，干扰了声能传递，导致DPOAE的引出率降低5。通过调节外耳道的压力与鼓室峰值负压（tympanometric peak pressure，TPP）一致，使鼓膜内外的压力相同，被称为峰压补偿。峰压补偿DPOAE可去除中耳负压的干扰，从而精确地反应鼓室积液对DPOAE的影响。本研究通过比较环境压与鼓室峰压补作者单位：1 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科/耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室 北京 1007302 北京市耳鼻咽喉科研究所 北京 100005作者简介：郝欣平 博士 主任医师；研究方向：耳科学通讯作者：傅新星，E-mail：492Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation临床研究中国听力语言康复科学杂志总第120期偿DPOAE在OME患者中的引出情况，为探索DPOAE与鼓室积液粘稠度性质之间的关系提供思路。1 材料与方法1.1 受试者本研究为前瞻性研究设计，纳入2023年1月2023年4月在北京同仁医院耳鼻咽喉科诊断为OME并行鼓膜切开术的病例。本研究中OME的纳入标准主要依据中华医学会分泌性中耳炎临床指南鼓膜置管的适应证：病程超过3个月；传导性听力损失；鼓室导抗图呈C型者。排除标准为颅面畸形、腭裂；耳科手术史、外伤史；鼻咽部肿物。1.2 听力学测试所有患者均于术前1天行电耳镜、声导抗和纯音测听检测。鼓室图为C型曲线的患者均行环境压与峰压补偿DPOAE检测。纯音测听包括双耳250、500、1000、2000、4000和8000 Hz气导及500、1000、2000和4000 Hz骨导听阈测试。声导抗鼓室图使用226 Hz探测音，压力扫描范围-400200 daPa。鼓室图分为A、B、C、As和Ad型，并记录峰值压力（TPP）、声顺值、鼓室图宽度和外耳道容积。DPOAE的刺激频率比F1/F2为1.22，刺激强度分别为65和 55 dB SPL。刺激频率范围是 700、1500、2000、3000、4000、5000、6000、8000 Hz。在每个频率处记录DPOAE幅值、噪声幅值和信噪比。DPOAE引出标准为噪声幅值大于-10 dB SPL 且信噪比大于 6 dB。分别在环境压（0 daPa）和鼓室图峰压处进行DPOAE测试。所有患者均行局麻下鼓膜切开术，其中明显积液者加行鼓膜置管术。1.3 统计学方法采用IBM-SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用2检验，P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 峰值压力与DPOAE引出情况共收集病例 25 例，年龄 2275 岁，平均年龄 53.97岁。男性15例，女性10例。右耳13例，左耳17例。25侧耳术中发现存在明显积液，5侧未见明显积液。全部测试耳鼓室图峰值压力、DPOAE引出和积液情况见表1。2.2 术中积液与峰压DPOAE引出情况30侧耳室内压DPOAE检测 29侧全频均未引出，仅1表1 受试者鼓室图峰值压力及DPOAE引出情况序号1234567891011121314161718192021222324252627282930年龄（岁）3258356769273939532261616122693968757556474759597265646439性别女男女女男男男女男女男男男女男男女男男女男男男男女女男男男侧别右右右右左右左右左右右左右右左右右右左左右左右左左右右左左气骨导差（dB）182414143022128241910251431122016212520251520202015303030峰值压力(daPa)-380-305-335-255-272-204-122-259-241-295-261-163-230211-166-210-203-190-245-206-99-109-307-164-173-206-140-170-156室内压DPOAE-4 kHz引出-峰压DPOAE3、4 kHz引出2 kHz引出-1 kHz引出-1 kHz引出-1、1.5、2 kHz引出6 kHz引出-2 kHz引出-0.75、1、1.5、2 kHz引出-3、4 kHz引出-1.5、3 kHz引出-术中积液（有/无）无无无有有有有有有有有有有有有有有有有有有无有有有有有有有有493临床研究Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2023年（第21卷）第5期侧 4 kHz 引出。5 例鼓室无积液的患者中，4 例峰压DPOAE可引出。进一步分析可引出DPOAE的频率分布特征，8侧为低频引出，仅2侧为高频引出。25例存在鼓室积液耳中，6例峰压DPOAE可引出，卡方检验显示，鼓室有无积液在峰压DPOAE引出方面无统计学差异（P=0.275），如表2所示。全部受试者不同测试频率处，峰压和室内压测试条件下DPOAE平均幅值如图1所示。两种测试条件下，不同频率处的噪声均值如图2所示。3 讨论鼓室导抗图是一个简单、客观、量化评估鼓膜运动与中耳功能的方法。B型鼓室图是OME的典型表现，然而，所有积液耳鼓室图表现为 B 型曲线，不论积液的粘稠度6。相比于鼓室图，OAE对于积液黏稠度特征的差异更为敏感。在积液量大、厚的中耳粘膜、更高蛋白水平的积液情况下，OAE更有可能消失，与其它性质的积液相比，胶冻状积液情况下，DPOAE信噪比更低4。在高粘度积液情况下，DPOAE幅值明显降低或引不出5。当鼓室积液黏稠度变化时，鼓膜每个部位震动的速率不同且具有频率特异性，也间接说明积液黏稠度不同中耳传声功能不同，从而对 DPOAE 的影响不同7。本研究中，引出DPOAE者表现为不同的频率，故推测与积液的黏稠度有关。中耳对于不同频率声音的传导有效性不同。中耳含气腔的弹性（劲度）以及中耳质量的惰性，影响中耳不同频率声音的传导。低频震动更依靠弹性，高频传导更依赖于系统的惰性8。中耳负压的存在增加了中耳系统的劲度，劲度主要影响低频声音的传递。因此中耳负压对高频传导的影响较小。本研究中纠正鼓室负压后DPOAE引出者10例，8例为低频引出，与既往文献中耳负压主要影响低频的理论一致。Bray9证实随着中耳压力的变化，OAE低频幅值的减小大致是纯音测听的2倍。即使负压值较小，DPOAE也可表现为多个频率处的幅值降低。对于1000 Hz以下频率，中耳压力达到-40-65 daPa时，将引起DPOAE幅值降低46 dB。对10002000 Hz中频范围的DPOAE影响较小。对于3000 Hz DPOAE的减少很明显。本研究中负压值均在-100 daPa以下，故大部分患者DPOAE在全频均未引出。同样证实负压对于DPOAE的影响较大。目前，峰压补偿DPOAE检测已被应用在听力筛查中。由于儿童常存在中耳负压，峰压补偿可以去除中耳负压的干扰因素，准确反映外毛细胞的功能，减少感音神经性听力损失假警报率10。在中耳峰压补偿下DPOAE信噪比总体增益为23 dB，对于DPOAE是否引出结果的判读有重要意义11。本研究30侧患耳中有10例鼓室峰值负压补偿下 DPOAE 可以引出，说明峰压补偿DPOAE可以去除负压的混杂干扰因素，从而精准地反映鼓室积液对声传导的影响，为进一步研究鼓室积液粘稠度与DPOAE的关系提供思路与方法。然而，目前较多关于峰压补偿DPOAE检测的文献报道均是不合并积液的单纯负压或是在人工模拟负压情况下检测12，而不是OME的真实病例，峰压补偿下DPOAE结果均被明显纠正。本研究中负压是合并积液同时存在的，这也是该研究的创新之处，故负压补偿下DPOAE未被完全纠正。本研究中术中有无积液者峰压补偿下DPOAE的引出无统计学差异，推测与病例数较少有关。本研究未包含鼓室峰值负压-100 daPa以内者，也是本研究的不足之处。为进一步探索鼓室负压、积液与DPOAE 的关系，仍需进一步积累病例扩大样本量。表2 术中积液与峰压DPOAE引出情况（例）术中积液情况无积液有积液峰压DPAOE引出情况未引出117可引出46图1不同频率处DPOAE平均幅值图2不同频率处DPOAE平均噪声强度494Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation临床研究中国听力语言康复科学杂志总第120期参考文献1程晓华,黄丽辉,亓贝尔,等.616例学龄前儿童听力筛查结果分析J.听力学及言语疾病杂志,2018,26(01):1-4.2孙建军,倪鑫,龚树生,等.儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南(2021)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(6):556-567.3周广杰,童步升.宽频声导抗与分泌性中耳炎中耳积液黏稠度及气骨导差的相关性研究J.中华耳科学杂志,2020,18(03):449-453.4Topolska MM,Hassman E,Baczek M.The effects of chronic otitis media with effusion on the measurement of distortion products of otoacoustic emissions:presurgical and postsurgical examinationJ.Clin Otolaryngol Allied Sci,2000,25(4):315-320.5Amedee RG.The effects of chronic otitis media with effusion on the measurement of transiently evoked otoacoustic emissionsJ.Laryngoscope,1995,105(6):589-595.6Watters GW,Jones JE,Freeland AP.The predictive value of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusionJ.Clin Otolaryngol Allied Sci,1997,22(4):343-345.7Wang L,Wang J,Zhang L,et al.Vibration of Tympanic Membrane Influenced by Middle Ear FluidJ.Ear Nose Throat J,2022,1455613221086023.8Ueda H,Nakata S,Hoshino M.Effects of effusion in the middle ear and perforation of the tympanic membrane on otoacoustic emissions in guinea pigsJ.Hear Res,1998,122(1-2):41-46.9Jerger J.Clinical experience with impedance audiometryJ.Arch Otolaryngol,1970,92(4):311-324.10 Hof JR,Anteunis L,Chenault MN,et al.Otoacoustic emissions at compensated middle ear pressure in children:Emisiones otoacsticas con presin compensada del odo medio en niosJ.International Journal of Audiology,2005,44(6):317-320.11Hof JR,Dijk P,Chenault MN,et al.A two-step scenario for hearing assessment with otoacoustic emissions at 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