糖尿病精简版（ADA2024）.docx

2024ADA糖尿病诊疗标准（精简版）重磅发布，9大“核心图表”一文知晓2024-04-26来源：医脉通关键词：ADA自1989年首次发布以来，美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准坚持“一年一更”，现已成为指导医务工作者制定糖尿病综合管理方案的重要指南之一。2023年12月11日，2024ADA糖尿病诊疗标准于ADA官方期刊Diabetes Care正式发布。时隔四月，2024年4月15日，2024ADA糖尿病诊疗标准（精简版）于Clinical Diabetes期刊发布。“精简版指南”注重文字的视觉化处理，在原版指南的基础上，将核心内容以图片形式展现，更适合门诊或基层糖尿病的诊疗场景。结合“精简版指南”，我们共同回顾一下ADA指南的更新要点。更新要点一：建议所有“35岁以上人群”进行糖尿病筛查新版指南建议，对于伴有1个危险因素的超重/肥胖成人，应尽快进行糖尿病筛查，无需考虑年龄；无危险因素且体重正常者，35岁时也应开始进行糖尿病筛查。图1 高风险人群的筛查建议表1 伴有2型糖尿病风险的成年人的饮食和运动建议更新要点二：糖尿病的诊断HbA1c放在首位在糖尿病诊断方面，鉴于HbA1c具有更大的便利性、更好的稳定性及更少的被干扰性，新版指南建议：将经国家HbA1c标准化计划（NGSP）认证及用糖尿病控制和并发症试验（DCCT）标准化检验方法进行检测的HbA1c作为诊断标准的首位。图2 糖尿病诊断标准图3 糖尿病分类表2 个体化制定血糖控制目标更新要点三：糖尿病的分型更新1型糖尿病分型在糖尿病分型方面，目前，仍分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）。但透露这些类别正在根据遗传、代谢组学、其他特征及病理生理学进行重新考虑。新版指南更新了T1DM的分期和诊断标准（见表1），原因是有了可以延缓1、2期向3期进展的免疫药物。可通过检测自身抗体（胰岛素、谷氨酸脱羧酶、胰岛抗原2、锌转运体8等）对T1DM进行症状前筛查。对于表型和T1DM重叠的成人也应进行胰岛自身抗体检测。表3 T1DM分期及诊断标准更新要点四：新增“成人疑似T1DM的筛查流程”新版指南，对诊断不清的患者新增了成人疑似T1DM的筛查流程。图4 新诊断成人疑似T1DM筛查流程（基于欧洲白人的人群数据）更新要点五：T2DM患者关于肥胖和体重管理的预防和治疗新版指南指出，对于超重或肥胖的糖尿病患者，首选的药物应该是GLP-1RA或双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RA。大量证据表明，与非手术干预相比，代谢手术对肥胖的T2DM患者可实现更好的血糖管理及降低其心血管风险，新版指南建议BMI30 kg/m2（或BMI27.5 kg/m2的亚裔美国人）的糖尿病患者可考虑给予代谢手术治疗。表4 降糖药物的减重效力更新要点六：血糖治疗的药物方案T1DM新版指南标提出，对大多数成人T1DM患者胰岛素类似物在降低低血糖风险方面优于人胰岛素。此外，还强调糖尿病教育的重要性。对低血糖风险较高的患者，建议处方胰高血糖素，并掌握其管理及使用方法。T2DM建议成人T2DM换则会在治疗开始时即可考虑联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。将治疗流程由优先对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）及其高风险进行判断，调整为与血糖及体重管理并列，避免在有上述合并疾病的糖尿病患者中忽视了降糖及体重达标，再次凸显了降糖与减重相结合的重要性。新版指出二甲双胍依然是一种有效、安全且经济实惠的药物，还可能降低心血管事件发生率和死亡风险，在eGFR30ml/min/1.72m2时可安全使用。若患者需接受注射治疗，相比于胰岛素，建议优先考虑GLP-RA或GIP/GLP-1RA双受体激动剂，但不推荐用于有胃轻瘫病史的患者。图5 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用更新要点七：130/80mmHg为高血压，附糖尿病患者高血压管理流程图美国心脏病学会和美国心脏协会等定义的高血压为收缩压130mmHg或舒张压80mmHg。目前，我国的标准仍为140/90mmHg。新版指南指出，高血压是ASCVD、心力衰竭和微血管并发症的主要危险因素，抗高血压治疗可减少ASCVD事件，心力衰竭和微血管并发症。对于糖尿病伴高血压患者，应通过共同决策过程个体化设定血压目标，该决策过程应考虑心血管风险、降压药物的潜在不良作用以及患者意愿。如果可以安全地达到治疗目标，建议血压目标设定为130/80mmHg。糖尿病和冠心病患者降压的一线药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），对有并发症的患者血压150/90mmHg时，应立即联用2种降压药物或复方制剂，以降低患者发生心血管事件概率。对于接受ACEi、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或利尿剂治疗的患者，应在治疗开始后7-14天内监测血清肌酐/估计肾小球滤过率和血清钾水平，之后每年至少检测一次。对于服用三类降压药物（包括利尿剂）未达到血压目标的高血压患者，应考虑给予MRA治疗。*建议使用ACE抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗患有冠状动脉疾病（CAD）或尿白蛋白与肌酐比值为30299mg/g的高血压患者，强烈推荐用于尿白蛋白与肌酐比值300 mg/g的肌酐患者。* *噻嗪类利尿剂；显示可减少心血管事件的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺是优选的。* * *二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。BP，血压。图6 高血压管理流程图更新要点8：糖尿病的血脂管理新版指南建议，应根据患者不同年龄、是否合并ASCVD进行危险度分层并制定不同的血脂管理策略。他汀类药物依旧是核心，若在最大耐受剂量的他汀类药物治疗后仍未能达到LDL-C控制目标者，建议加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-9（PCSK9）抑制剂。对暂无心血管疾病的糖尿病患者，若对他汀类药物治疗不耐受，建议使用贝派地酸治疗，此外，PCSK9抑制剂、inclisiran siRNA也可作为替代降胆固醇治疗方案。更新要点9：慢性肾脏病及其风险管理新版指南建议，病程5年以上的T1DM及所有T2DM患者至少每年评估1次尿蛋白（如尿白蛋白肌酐比）及eGFR，并据此进行CKD分期，若已确诊CKD，则根据CKD分期划分风险程度，并确定每年的随访频率（14次）。优化血糖、血压管理是降低CKD风险及延缓其进展的核心措施，降糖药物首选SGLT-2i、GLP-1RA，二甲双胍也受到推荐。对非妊娠的糖尿病伴高血压患者，特别是伴蛋白尿者强烈推荐使用ACEI或ARBs，用药后若出现肌酐轻至中度升高（30%）且无细胞外液容量降低迹象时无须停药。此外，对非透析G3期或以上的CKD患者，膳食中蛋白质的目标摄入量为0.8g/kg/d。对透析患者考虑到透析所带来的蛋白质能量损耗，膳食蛋白质摄入目标为1.01.2g/kg/d。参考资料：1American Diabetes Association Primary Care Advisory Group.Abridged Standards of Care 2024. Clinical DiabetesApril 2024, Vol.42, 181. doi:https:/doi.org/10.2337/cd24-aint2董晓颖，尹经霞，余丽，蒲丹岚，廖涌.美国糖尿病协会2024版糖尿病诊疗标准更新要点解读.现代医药卫生.2024.3American Diabetes Association Professional Practice Committee.9.Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:Standards of Care in Diabetes2024.Diabetes Care2024;47(Supplement_1):S158S178.https:/doi.org/10.2337/dc24-S009