冠心病介入治疗及术后再狭窄的新进展.pdf

中国科技期刊数据库 医药 49 冠心病介入治疗及术后再狭窄的新进展 廖伟杰 广西合浦县人民医院心血管内科，广西 北海 536100 摘要：摘要：冠心病属于当前临床上高于的心血管疾病类型，该病的发病率及死亡率整体上均呈现出比较高的水平，发病后将对患者的正常工作及生活带来严重影响。近些年来 PCI 术在冠心病患者中的应用日趋广泛，已经逐渐成为该病治疗的主要手段之一，临床上应用疗效显著。冠心病介入治疗及术后再狭窄为临床研究重点问题之一。近些年来国内相关学者所做的相关研究能够在一定程度上对冠心病 PCI 术后在狭窄的治疗起到几点裨益，笔者将总结的内容综述如下：关键词：关键词：冠心病；介入治疗；狭窄；进展；效果 中图分类号：中图分类号：R541.4 自从美国完成世界上首例冠心病借助治疗术后，经过广大学者的努力，当前 PCI 治疗技术在冠心病介入治疗中的应用较为广泛。该类技术应用不仅使得患者本身的生命得到了延长，同时也挽救了大量的生命。当前随着临床上各类新型抗凝药物及抗凝涂层支架的不断应用，冠心病 PCI 术后发生在狭窄的概率显著降低。国内权威数据显示，在进行冠心病 PCI 术后，发生在狭窄的概率已经处于比较低的水平，仅为 5%。但是仍是有部分患者存在着冠心病 PCI 狭窄的表现的，这也成了临床治疗的重难点问题。笔者总结了近些年来临床上有关冠心病 PCI 术后在狭窄的产生机制及治疗进展性相关内容，并进行了总结。1 冠心病 PCI 术后支架在狭窄的发生机制 1.1 肾素血管紧张素系统过度激活 当支架置入后，血管本身的内环境稳态情况会受到影响，这会使得上述系统被过度激活。所产生的血管紧张素水平越高则血管内皮功能受损情况越严重，这可能会导致患者出现血管再狭窄的表现。1.2 斑块因素及血管内皮受损因素影响 当 PCI 支架置入后，或多或少地会导致血管内膜出现损伤的表现，最终使得该处血管出现如血小板聚集、黏附的表现。严重时将形成血栓，然后逐步地发生血栓机化的表现，此时标志者已经进入到内膜增生的状态下。当随着内膜增生程度的不断加重，最终将导致支架处的血管出现血管重塑的表现，血管本身的顺应性降低，这是导致狭窄形成的主要原因。根据血管内所形成斑块性质的不同，狭窄发生率也是有所差异的。有研究显示，在非斑块组患者中有 11%发生了在狭窄改变，而在软斑块组中则是有 44%发生了在狭窄改变。通过对两组患者机体中的炎性介质 C反应蛋白进行检测，也发现，软斑块组该指标含量更低。通过这一机制我们能够推断出，斑块的形成与炎性因子存在着显著相关性水平。1.3 炎症反应 支架会被机体识别为异物，这将诱发机体免疫系统不可避免地产生排斥表现。排斥反应最为基本的变化即为发生炎症反应。炎症反应的存在会使得机体中多种细胞因子及炎性介质能够被激活。有研究显示，血清 CD40 配体、IL-18 及 C 反应蛋白与支架置入后在狭窄的发生存在密切相关性。若是能够早期对患者机体中的上述指标含量做测定，则能够对患者血管狭窄的程度做预判，从而早期应用适配的抗炎药物治疗。1.4 其他因素 上述因素属于导致该病发生较为主要的因素之一。除了上述因素，临床上还发现，该病与患者是否吸烟、是否妊娠、是否出现血管弹性回缩及遗传因素等均是存在显著相关性的。其中生活习惯对患者是否发生冠心病 PCI 在狭窄也是有着显著影响的。若是能够保持健康的生活习惯，是能够对该情况予以有效地预防的。2 冠心病 PCI 术后支架在狭窄的治疗进展 2.1 支架治疗 应用药物支架治疗：治疗在狭窄最有效的办法即为再次置入支架。当前临床上所应用的支架类型已经中国科技期刊数据库 医药 50 进行了改进。是通过在支架上应用药物涂抹，最终达到在体内特定位点发挥作用成效的效能。其中最为常用的涂层药物则是包括子宫化疗药物及抗生素类药物等。包括雷帕霉素及紫杉醇等。上述药物能够被包覆于金属支架表面。当支架置入后，药物活性成分能够逐步被释放，最终可达到减低血管内皮细胞反应性的效果。后续可能导致血管再狭窄的相关因素被抑制，最终可起到减低血管内膜增生及抑制平滑肌增生的作用效能。既往有研究显示，两组患者分别应用药物支架治疗与普通球囊扩张治疗。最终结果显示，应用药物支架的患者靶血管重建率水平更低。也有研究对所应用不同的药物支架的效果进行了研究。结果显示，依维莫司支架相较于西罗莫司支架，应用后对减少血管重建的风险效果是更为可观的。但是对于急性心肌梗死及心源性死亡的降低率则不是太明显。相关的支架治疗方式。其他的支架例如生物降解等支架，相关性的应用研究不多，尚需后续深入研究，以验证这一支架的可行性。2.2 基因治疗 这类治疗方式由于开展难度高，故在基层医院很少应用。但是最新的研究则是显示，若是患者出现 6A6A及 MMP3 基因型异常，则发生冠心病 PCI 术后的概率是比较高的。此类研究在临床上开展不多，但是以长远眼光看，基因治疗必将成为未来的发展趋势。2.3 药物治疗 中西医结合治疗：当前随着中西医结合理念在临床上不断应用，单独地应用西药治疗该病的情况也变得越来越少。更多的患者会选择应用中西医联合治疗的方式支持。同样取得了较为可观的开展成效：中医学理论中认为冠心病 PCI 术后在狭窄产生的原因与正气不足使得血瘀，痰浊内生，最终导致患者出现胸壁的症状。以此机制出发，临床上则是提出了多种中医结合治疗的有效方式：联合复方丹参滴丸应用：针对冠心病 PCI 术后在狭窄患者，在阿托伐他汀治疗的基础上联合应用复方丹参滴丸。最终结果显示患者左心室重塑的情况得到改善，同时血脂及血流动力学指标变得更为平稳。因复方丹参滴丸中含有多种有效成分，例如丹参素、三七总皂苷等。上述药物活性成分是使得患者血脂斑块稳定性提升的主要原因。联合通心络胶囊应用：针对冠心病PCI术后患者，联合应用常规西药与通心络胶囊，结果显示联合应用条件下发生在狭窄的概率显著降低。因通心络胶囊中含有炒酸枣仁、人参、冰片、乳香、蜈蚣等多种活性成分。上述组方共同配比应用可发挥益其止痛及活血通络的作用功效。联合血府逐瘀汤应用：针对冠心病PCI术后患者，联合应用常规治疗与血府逐瘀汤，结果显示患者术后在狭窄的发生率为 10.7%，而对照组则是为 23.3%。因血府逐瘀汤应用后能够理气而不耗气，化瘀而不伤血，故应用后对于痰瘀痹阻类病症均有可观的干预成效。d.其他类型中药：如在常规治疗基础上，联合芪参益气滴丸、血脂康胶囊、麝香保心丸等均是可以的。但是具体给药时，需注意辨证。降脂药物：既往有研究显示，降脂药物不仅具有调脂的效能，同时还具有抑制平滑肌细胞聚集和迁移、改善血管内皮功能及稳定斑块的作用效果。在这些综合作用因素下，应用降脂药物能够降低术后在狭窄的发生率。例如对针对应用常规药物治疗（阿司匹林、低分子肝素等）的患者，相较于联合应用阿托伐他汀的患者，术后 6 个月发生在狭窄的概率是要显著更高的，从这一结果中我们能够分析出，应用阿托伐他汀这类降脂药物联合治疗，能够减低冠心病 PCI 术后发生在狭窄的概率的。其他相关降脂药物还包括氟伐他汀、辛伐他汀及血脂康等。抗凝抗血小板药物：在心脑血管领域临床上最常用的抗凝抗血小板药物则是包括氯吡格雷及阿司匹林等多种。临床上最新相关药物也包括西洛他唑，该药物属于新型磷酸二酯酶抑制剂。应用后能够起到对血管平滑肌增殖抑制的效果。也有研究则是对患者行PCI 术后应用了加倍的氯吡格雷维持治疗。最终结果显示患者的术后血栓时间发生率显著降低。也有学者在常规抗血小板治疗方式上联合应用西洛他唑治疗，同样取得了较好的抗凝效果。2.4 其他治疗 冠状动脉旁路移植术：通过在病变的血管旁重新建立血管通路，能够在一定程度上改善冠心病 PCI术后再狭窄的几率。临床上当前一般认为，对于伴发糖尿病的患者，更易出现在狭窄的概率，应用该技术可行性更佳一些。通过这一结论我们能够推断出，对中国科技期刊数据库 医药 51 于自身本就伴发在狭窄高危的患者，不能一味地进行PCI 治疗，应用旁路移植术相对而言可行性更高一些，应用也更为安全。血管腔内放射治疗 该类治疗方式是通过在血管病灶部位发射及射线来实现的。在射线的影响下，能够起到抑制血管平滑肌再生的效果。但是这类操作方式不仅应用副作用高，且实施条件要求高，故这类方式向并非临床治疗首选。球囊血管成形术 药物洗脱球囊成形术治疗：该类技术结合了球囊成形术与药物洗脱术两种治疗技术。应用后一方面能够减低支架本身带来的炎症反应影响，另一方面还可发挥药物作用。应用后可避免再次置入支架的情况发生。有望成为临床治疗冠心病 PCI 术后在狭窄的首选方式之一。有研究显示，针对应用药物洗脱球囊成形术治疗与单纯应用球囊成形术治疗患者，前者在治疗后 6 个月并心绞痛发作的症状，但是从远期的跟踪研究上看，两者发生在发性心肌梗死的差别不大。分析原因可能为在球囊置入的前 6 个月，药物作用使得前者发生心绞痛的几率降低。但是长远来看，当药物作用完全消退后，两者的差异就会变得不大了。切割球囊血管成形术：这类球囊属于普通球囊的升级版本，相较于传统的普通球囊，该类球囊应用后能够显著降低普通球囊在扩张后可能发生的并发症。从该类球囊的结构上看，其侧面一共是有34个刀片，当球囊处于扩张状态时，其表面所附着的金属刀片将对增生内膜的组织及斑块进行纵向切割。斑块数量减少可达到减轻局部炎症反应的作用效能。有研究则是针对应用该类技术患者进行跟踪随访发现，患者狭窄管径丢失不多，且能够有效地减低了冠心病 PCI 术后再狭窄的发生率。普通球囊成形术：该类技术是最早应用于临床治疗支架内在狭窄的方式。这类方式开展方式简单，多数医院都是能够开展的。同时治疗后的即刻效果较为可观，并发症发生率高。但是随着应用时间的延长，患者还是有发生支架内在狭窄发生可能性的。斑块消融术：临床上可应用的治疗技术类型包括冠脉内激光成形术、斑块旋磨术以及斑块切除术等多种。但是从临床上的实际应用情况上看，以冠状动脉内斑块旋磨术应用的比较多。这类操作方式是应用超高速旋转的旋磨头，直接作用于钙化的动脉硬化斑块处，能够起到消融斑块的效果。有研究报道应用该技术能够减低 PCI 术后在狭窄的发生率，但是研究内容较少，尚需后期深入开展研究。3 结束语 综上，导致冠心病 PCI 术后再狭窄的影响因素诸多。临床治疗开展时可根据不同致病环节开展综合治疗，降低斑块及在狭窄的发生概率。未来相信随着药学、材料学及临床医学的不断发展，未来将涌现出更多突破性研究内容，最终减少冠心病 PCI 术后再狭窄的几率。参考文献 1王枫岭,黄振文.左、右冠脉支架术后围术期风险与区域性 QT 离散度的关系J.中国心血管病研究杂志,2021,3(2):100-102.2马瑞松，胡笑容，胡慧慧，等.HMGB1-IL-23/IL-17A炎症轴与 PCI 术预后相关性的研究J.贵州医药,2020,41(8):804-806.3晋群,秦永文,李晓燕,等.冠心病介入治疗前后血清白细胞介素 18、可溶性 CD40L 和超敏 C 反应蛋白变化 与 早 期 并 发 症 的 关 系 J.中 国 临 床 医学,2021,18(6):785-787.4李海滨,姜志安,刘向东,等.89 例老年冠心病患者PCI 术后支架内再狭窄的影响因素J.中国老年学杂志,2020,9(18):5156-5157.5刘茂月,谢庆富,官朋朋,等.用药物洗脱球囊对冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄患者进行 PCI 的效果分析J.当代医药论丛,2021,19(5):53-54.6谢诚,丁肖梁,缪丽燕.不同冠心病患者药物涂层支架置入术后双抗血小板疗程的Meta分析J.中国医院药学杂志,2020,37(10):955-961.7孟宪磊,任建明,赵丽.CYP2C19 基因多态性对冠心病患者 PCI 术后抗凝治疗预后的关系J.辽宁医学杂志,2020,34(3):1-4.8白瑾,祖凌云,张永珍,等.择期经皮冠状动脉介入治疗术前负荷剂量他汀治疗对经皮冠状动脉介入治疗相关炎症及心肌损害的影响J.中国医学前沿杂志（电子版）,2020,3(5):36-41.