2013医疗质量医疗安全考核标准(最终版).doc

中医医院医疗质量医疗安全考核标准 （临床科室）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理2071. 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科主任负责的质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2. 每月开展一次质量自查，检查内容全面，每月召开一次科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录科室质量管理小组成员分工明确，制度健全1分科室质量改进力度1分科室质量管理小组会议，医疗质量管理记录本0.5分改进措施0.5分5严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术无资格医师值班0.5分无资格医师会诊0.5分无资格医师独立手术0.5分无资格医师独立有创操作0.5分积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、操作规程，代表科室的特色与水平新技术新业务知识培训5分新技术新业务讨论、操作规程5分科室特色水平的技术项目5分2三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科）能力考评，新业务、新知识引进 三基培训计划0.5分三基培训落实记录1分三基考核记录0.5分3落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理的质量控制路径管理病例种类路径管理标准实施方案执行路径管理变异登记及分析常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行诊疗常规的制定诊疗常规执行医疗服务规范204有医疗规章制度规章制度有诊疗常规、技术操作规范诊疗常规技术操作规范入出重症监护室标准及规范入出重症监护室标准及规范6执行抗菌药物分级使用管理规定用药指征按分级原则使用抗菌药物使用率超过60%细菌培养药敏率预防用药5合理用药、合理检查、合理治疗检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分5落实临床用血管理制度输血指征、成份、输血前检查、知情同意书核心制度305三级医师查房制度，夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房一次查房次数病历理法方药未查房扣0.1分5疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、患者及家属有意见的病人必须讨论疑难病历讨论必须组织的疑难危重病例未讨论，发现1次扣2分5会诊制度转诊制度涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊，再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意会诊未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分5死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录死亡病案讨论5首诊医师负责制度首诊医师负责制度发现1例未执行首诊医师负责制扣1分，造成的后果另行处理晨会值班交接班制度交接班制度发现1例未交接班扣1分医疗文书152中医病历书写规范调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人，未掌握扣2分5有运行病历互查制度及互查记录运行病历自查记录5分5有终末病历自查记录终末病历自查记录5分3出院病历24小时内完成（死亡病历立即完成）发现1例扣2分出院病历3日内归档，有出院病历登记及未归档病历追踪记录门诊病历及处方书写按门诊病历及处方检查%计算门诊病历合格率90%处方合格率95%门诊日志登记率大于当日接诊量的75%每下降1%扣2分医疗安全156医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制度，不良事件、事故、纠纷上报制度医疗纠纷、投诉处理程序差错事故登记发现1例未及时上报扣1分有差错事故无整改措施扣0.5分执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度手术科室无手术授权文件扣1分，手术医师知晓其授权率100%扣1分发现1例未及时上报扣1分建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施，人员调度，急救用品检查，执行危重病人上报制度抢救应急预案、病危上报抢救流程抢救设备、药物完好度5认真执行医患沟通及知情同意，充分保障患者权益告知不全扣1分手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、特殊检查治疗知情同意书、治疗方案知情同意书缺知情同意书一例扣扣2分严格按专业收治病人，违规收治一例扣0.5分，取消该病人收入落实临床用血管理制度输血无指征扣0.5分、成份、无输血前检查扣1分、无知情同意书扣1分超过2000毫升未审批扣1分入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床与病理诊断符合率60%无菌手术切口甲级愈合率97%每下降1%扣0.1分加强疫情管理，已经确诊立即按规定填卡上报，转入规定科室或医院，漏报扣0.5分查对制度（腕带标示、）手术安全核查制度、风险评估制度危急值报告制度麻醉医师授权，麻醉前病情评估知识考核个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。 在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。 在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。 在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告已通过评审。2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告，现已通过评审。3、参与了新疆库车县巴西克其克盐矿普查项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的新疆库车县康村盐矿普查报告已通过评审。4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量年报，现已通过评审。5、参与了新疆博乐市浑德伦切亥尔石灰岩矿勘探项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:5000地质填图、1:2000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，最终提交新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告评审已通过。6、参与了新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参与了新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力： 1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘 Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。二、工作中尚存在的问题 从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。三、今后的工作打算 通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。4