强迫及相关障碍标准变化.ppt

强迫及相关障碍迫及相关障碍-从从DSM-IV 到到DSM-5的的变化要点化要点沈鑫沈鑫华DSM-5 最突出的改变n n不再使用不再使用5 5轴诊断系统轴诊断系统n n重组了各章节的结构重组了各章节的结构n n新的诊断新的诊断n n修改的诊断修改的诊断DSM-IV的5轴诊断方法Axis I clinical syndromes/disorderAxis II personality disorder/mental retardationAxis III medical conditionsAxis IV psychosocial and environment stressorsAxis V functioning精神障碍的定义(mental disorder)n n精神障碍是一个综合征，精神障碍是一个综合征，n n是以个体在认知、情绪调节或行为上出现临床显著的异常为特征，是以个体在认知、情绪调节或行为上出现临床显著的异常为特征，n n它反映了潜在精神活动在心理学、生物学或成长发展过程中的功能失调它反映了潜在精神活动在心理学、生物学或成长发展过程中的功能失调n n精神障碍往往会导致社会、职业或其他重要活动的明显损害或失能精神障碍往往会导致社会、职业或其他重要活动的明显损害或失能（disabilitydisability）n n对普通应激源或丧失（如亲人死亡）的反应如果是可预见或与文化相关的，对普通应激源或丧失（如亲人死亡）的反应如果是可预见或与文化相关的，不是精神障碍。不是精神障碍。n n社会偏离行为（如表现在政治、宗教或性等方面的异见）与冲突，尤其主要社会偏离行为（如表现在政治、宗教或性等方面的异见）与冲突，尤其主要体现在个体与社会之间的冲突，不是精神障碍，除非这种偏离或冲突是因为体现在个体与社会之间的冲突，不是精神障碍，除非这种偏离或冲突是因为上述个体的功能失调所致。上述个体的功能失调所致。Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,5th Edition,APA,2013 分类的原则n n先天性的证据n n相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露n n相同性的证据n n相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状的一致以及症状的一致n n预测性证据n n相同的临床病程和治疗的效果相同的临床病程和治疗的效果n nDSM-5疾病归类所采纳的最重要标准是：n n临床一致性（即根据病程和疗效）临床一致性（即根据病程和疗效）DSM-5的新增分类强迫及相关障碍n n强迫及相关障碍是DSM-5中一个新的分类，这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的n n包括:n n强迫障碍（强迫症强迫障碍（强迫症）n n躯体变形障碍躯体变形障碍n n储藏（囤积）障碍储藏（囤积）障碍n n拔毛症拔毛症n n揭皮（揭痂）症揭皮（揭痂）症n n物质物质/药品导致的强迫及相关障碍药品导致的强迫及相关障碍n n由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍n n其他特定的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍n n非特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫及相关障碍疾病种类的变化n n新增4种疾病n n贮藏贮藏(囤积囤积)障碍障碍n n揭皮症揭皮症(揭痂症揭痂症)n n物质物质/药物引起的强迫及相关障碍药物引起的强迫及相关障碍n n其它医学情况引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍n n拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症定义DSM-IVDSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为具有强迫意念或强迫行为DSM-5DSM-5A.A.具有强迫意念或强迫行为，具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有或两者皆有DSM-5强迫障碍的诊断标准A.A.具有强迫观念或行为，或两者都有具有强迫观念或行为，或两者都有l l强迫观念的定义如下两者：强迫观念的定义如下两者：1.1.反反复复、持持续续的的思思想想、渴渴求求（urgeurge）或或意意象象，在在病病程程的的某某些些时时间间体体验验到到的的，为为闯闯入入性性的的和和不不想想要要的的，在在大大多多数数患患者者引引起起显显著著的的焦焦虑虑或苦恼或苦恼2.2.患患者者企企图图忽忽视视或或者者压压抑抑这这些些思思想想、渴渴求求（urgeurge）、意意象象，或或以以其其他思想或行动来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为）他思想或行动来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为）l l强迫行为的定义如下两者强迫行为的定义如下两者1.1.患患者者感感到到为为了了被被迫迫作作为为强强迫迫思思维维的的反反应应或或按按照照应应该该僵僵硬硬执执行行的的规规则则而而不不得得不不进进行行的的重重复复行行为为（例例如如，洗洗手手、排排次次序序、核核对对）或或精精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；2.2.这这些些行行为为或或精精神神活活动动的的目目的的在在于于预预防防或或减减少少焦焦虑虑或或苦苦恼恼，或或预预防防出出现现某某些些可可怕怕的的事事件件或或情情景景；然然而而这这些些行行为为或或精精神神活活动动与与打打算算中中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症强迫意念DSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为强迫性意念(Obsession)定义为(1)2)、(3)和(4)（1）反复而持续的想法、冲动或表象，某些时候可以认为是闯入的，不合宜的，并且造成显著的焦虑和痛苦（2）此思想、行动或表象不仅仅是针对现实生活问题的过度忧虑而已（3）本人企图忽视或压抑这些想法、冲动或表象，或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消（4）本人能理解这些强迫性想法、冲动或表象是自己心中所产生(而非如想法插入般由外界所强加）强迫症强迫行为DSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为强迫性行为(Compulsions)定义为(1)和(2)1.重复的行为(如洗手、排序、检查)或精神活动(如祈祷、计数、重复默念字句)，此人感受这是反应于一种强迫意念或依据某些必须严格遵守的规则而必须执行2.此行为或精神活动是为了避免或减少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与所欲抵消或避免的事物之间，不是没有现实途径的关联性，就是程度上明显的太过分DSM-5强迫障碍的诊断标准B B这这些些强强迫迫观观念念或或强强迫迫行行为为是是费费时时的的（例例如如，每每天天花花费费1 1小小时时以以上上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C C强强迫迫症症状状不不是是由由于于物物质质的的的的生生理理效效应应（如如物物质质滥滥用用、某某药药物物）或或其其他他躯体问题导致的躯体问题导致的DD病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 （例例如如：广广泛泛性性焦焦虑虑的的过过度度焦焦虑虑；躯躯体体变变形形障障碍碍对对外外貌貌的的先先占占观观念念；储储藏藏癖癖专专注注于于储储藏藏；拔拔毛毛癖癖专专注注于于拔拔毛毛；揭揭皮皮癖癖专专注注于于揭揭皮皮；刻刻板板型型活活动动障障碍碍的的刻刻板板活活动动；进进食食障障碍碍的的仪仪式式化化进进食食行行为为；物物质质滥滥用用及及成成瘾瘾患患者者的的物物质质滥滥用用和和赌赌博博；疑疑病病症症对对生生病病的的先先占占观观念念；性性欲欲倒倒错错专专注注于于性性欲欲或或性性幻幻想想；冲冲动动控控制制障障碍碍的的冲冲动动；抑抑郁郁症症的的内内疚疚；精精神神分分裂裂症症谱谱系系及及其其他他精精神神病病性性障障碍碍的的思思维维插插入入或或妄妄想想的的先先占占观观念念，全全面面发发育育障障碍碍谱系的重复动作等）谱系的重复动作等）Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症自知力的引入DSM-IVB.B.在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过渡或不合理的DSM-5强迫症病人对于强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必须的 上述的标准B已删除 自知力被引入，范围从自知力好到自知力完全缺失DSM-5强迫障碍的诊断标准标注：自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的。自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标注：抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫障碍的变化n n强迫定义中n n“impulseimpulse冲动冲动”改为改为“urgeurge渴望渴望”n n“inappropriateinappropriate不适合不适合”改为改为“unwanted unwanted 不需要的不需要的”(不同的不同的文化对不适合的定义不一致文化对不适合的定义不一致)n n“造成显著的焦虑或痛苦造成显著的焦虑或痛苦”改为改为“大多数患者会引起显著的焦虑大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦或痛苦”n n“自知力”标注内容增多n n包括自知力好包括自知力好/良好、自知力差、无自知力良好、自知力差、无自知力/妄想性信念妄想性信念n n增加“抽动相关”的标注n n针对当前或者过去有针对当前或者过去有“抽动抽动”病史的患者病史的患者n n共病抽动具有重要的临床意义共病抽动具有重要的临床意义n n无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分种标注区分Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 关于变化的深入解析n n患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的n nDSM-4DSM-4中中“过度过度”和和“不合理不合理”未进行定义，且可操作性差，可未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义有不同的理解含义n n有些患者缺乏自知力有些患者缺乏自知力(DSM-4(DSM-4对对“自知力不良自知力不良”有作说明有作说明)n n“自知力不良”标注内容扩大n n包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等妄想性强迫观念等n n更好地区分患者对强迫的认知情况更好地区分患者对强迫的认知情况n n类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积囤积)障碍障碍n n妄想强迫症不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 躯体变形障碍(Body Dysmorphic Disorder)n n诊断特征 反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见n n 各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍（躯体型）。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因n n美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏(囤积囤积)的发病率约为的发病率约为2-2-6%6%，男性发病率更高，男性发病率更高n n大多数囤积者大多数囤积者(超过超过80%)80%)不符合不符合OCDOCD诊断标准，也不符合其他的诊断标准，也不符合其他的OCDOCD临床临床显著症状显著症状n n大量研究显示囤积和大量研究显示囤积和 OCD OCD不同，如不同，如SRIsSRIs与与ERPERP治疗的疗效差治疗的疗效差n n有证据显示贮藏有证据显示贮藏(囤积囤积)障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义也具有临床实用意义n n它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼n n具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 囤积症(Hoarding Disorder)DSM-5中新增的疾病诊断目前的数据没有表明囤积是OCD的一种症状或是其他精神疾病,故作为单独诊断表现为非常固执的难以丢弃物品或者丢弃时产生悲痛的情绪囤积症可能有独特的神经生物学的联系,与重大的神经损害有关,临床干预可能有效攻击性重复性仪式躯体宗教计数排序和整理检查对称囤积污染清洁囤积和收集强迫意念 强迫行为黑线表示两组间的相关系数大于等于0.60.实线代表两组间的相关系数大于等于0.40.虚线表示一组内的相关系数大于等于0.40.(James F.Leckman,et,al.Am J Psychiatry 1997;154:911917)DSM-5纳入揭皮症(揭痂症)的原因n n在成人及青少年，年患病率约为1-2%，女性比男性常见，约为10:1n n可导致严重的医疗并发症，如感染、病变、疤痕和物理缺陷n n不符合DSM中其他的疾病诊断n n具有强有力的诊断效度与临床实用性Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 物质/药物诱发的强迫症以及相关疾病和其他疾病诱发的强迫症及相关疾病 Substance/medication-induced Obsessive-compulsive and related disorder and obsessive-compulsive and related disorder due to another medical conditionn nDSM-IV在诊断焦虑障碍时由躯体疾病引起的和物质诱导的焦虑症中特别指出伴随强迫症状型n n而DSM-5中纳入了一类新的疾病也就是物质/药物诱发的强迫以及相关疾病和其他疾病诱发的强迫症以及相关疾病.这一改变与DSM-IV保持一致,它反应出承认物质,药物以及其他躯体疾病可以呈现出与强迫症及相关疾病相似的临床症状其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病Other specified and unspecified obsessive-compulsive and related disordersn nDSM-5中纳入了其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病,包括专注于躯体的重复行为疾病.n n其特点为反复的行为而非拔毛发或搔抓皮肤(例如,咬指甲,咬嘴唇,面颊咀嚼)以及反复尝试减少或停止这种行为OCD症状筛查和疗效评估推荐n nLEVEL 2LEVEL 2重复想法与行为严重重复想法与行为严重程度量表程度量表-成人用（成人用（Repetitive Repetitive Thoughts and Behaviors Thoughts and Behaviors Severity ScaleSeverity ScaleAdult Adult）n nIt Its adapted from the s adapted from the Florida Obsessive-Florida Obsessive-Compulsive InventoryCompulsive Inventory FOCI FOCI Part B)Part B)n n 使用链接使用链接http:/www.psychiatry.org/dshttp:/www.psychiatry.org/dsm5m5见见下下页页启示：强迫症不再归于焦虑障碍强迫症对比其他焦虑障碍主要差异主要差异强迫症其他焦虑障碍临床表现重复思想或行为主要表现无焦虑的缓解仪式性行为可缓解不能临床特征仪式性行为主要无治疗SSRI明确疗效明确有一定疗效苯二氮卓类明确疗效疗效不明显GAD,很明确机理机制研究神经环路前额叶-纹状体环路杏仁核及相关的“恐惧神经环路”异常脑区眶额叶皮质，尾状核，丘脑，前扣带回杏仁核，海马，中间前额叶皮质神经递质5-HT,DA5-HT,GABA,NE,认知功能见下页见下页DEPRESSION AND ANXIETY 27:495506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338352，J Psychopharmacol 2006 20:729认识强迫症的认知损害n n强迫症存在着抑制功能缺陷强迫症存在着抑制功能缺陷n nHartston and Swerdlow,1999;Hartston and Swerdlow,1999;Bannon et al.,20022006;Penades et al.,Bannon et al.,2002,2006;Penades et al.,2005,2007;Chamberlain et al.,2006,2007b.2005,2007;Chamberlain et al.,2006,2007b.n n设置转移设置转移n nimpairments in OCD in both affective and attentional shift domains as impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task(OAT)and the CANTAB intra-exemplified by the Object Alternation Task(OAT)and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)set shifting task,respectively(Veale dimensional/extra-dimensional(ID/ED)set shifting task,respectively(Veale et al.,1996;Abbruzzese et al.,1996;Abbruzzese et al.,1997;Aycicegi et al.,2003;Watkins et al.,et al.,1997;Aycicegi et al.,2003;Watkins et al.,2005;2005;Chamberlain et al.,2006).Chamberlain et al.,2006).n n计划计划n nImpairment on the Tower of London task has also been demonstrated in Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of healthy first-degree relatives of OCD patients(Delorme et al.,2007).OCD patients(Delorme et al.,2007).n n决策决策n nthe Rogers et al.(1999)gamble task,decision-making has been repeatedly the Rogers et al.(1999)gamble task,decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other taskstasks(Watkins et al.,2005;Chamberlain et al.,2007a).(Watkins et al.,2005;Chamberlain et al.,2007a).L.Menzies et al./Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32(2008)525549强迫症认知-神经心理功能评估注意力注意力n n Color Trails Test(CTT)Color Trails Test(CTT)n n Digit Span(WMS III)Digit Span(WMS III)智力智力n nMatrix Test(WAIS III)Matrix Test(WAIS III)记忆力记忆力n nAuditory Verbal Learning Test Auditory Verbal Learning Test(AVLT)(AVLT)verbal memory verbal memoryn nComplex Figure Test(CFT)Complex Figure Test(CFT)non-verbal memorynon-verbal memory视觉空间功能视觉空间功能n nThe Bender Gestalt Test(BGT)The Bender Gestalt Test(BGT)执行功能执行功能n nTower of Hanoi Test(ToH)Tower of Hanoi Test(ToH)planning planningn n Wisconsin Card Sorting Test(WCST)Wisconsin Card Sorting Test(WCST)set shifting set shiftingn nObject Alternation Test(OAT)Object Alternation Test(OAT)alternation learning alternation learningn nIowa Gambling Task(IGT)Iowa Gambling Task(IGT)decision making decision makingn nStroop Color-Word Test Stroop Color-Word Test conflict resolution and conflict resolution and response inhibitionresponse inhibitionn nControlled Oral Word Association(COWA)TestControlled Oral Word Association(COWA)Test verbal fluencyverbal fluencyn nFive-point Test Five-point Test figural fluency figural fluencyn nVerbal N-Back Verbal N-Back verbal working memory verbal working memoryn n Spatial Span(WMS III)Spatial Span(WMS III)visuo-spatial working visuo-spatial working memorymemoryH.Kashyap et al./Comprehensive Psychiatry 54(2013)533540OCD及其他焦及其他焦虑障碍的障碍的认知知损害害DEPRESSION AND ANXIETY 27:495506(2010)相比其他的焦虑障碍疾病，OCD存在着明显的认知损害强迫症不再归于焦虑障碍，但与焦虑相关危险相关伤害，疾病担忧（似GAD）强迫行为错误确认行为阻断焦虑增加欲望相关冲动（如鲁莽）强迫（如计数）焦虑源于对自我控制失败的担忧n n强迫症的焦虑根源主要来源强迫症的焦虑根源主要来源两种：危险相关及欲望相关两种：危险相关及欲望相关n n危险相关的循环，焦虑既可危险相关的循环，焦虑既可以是原发，也可以是继发以是原发，也可以是继发n n欲望相关的焦虑多源于个体欲望相关的焦虑多源于个体内在的冲突，害怕不能控制内在的冲突，害怕不能控制（继发）（继发）n n临床思考：危险相关在强迫临床思考：危险相关在强迫行为之前的焦虑行为之前的焦虑/担忧更像担忧更像是是GAD,GAD,苯二氮卓类在此阶苯二氮卓类在此阶段疗效应优于阻断仪式行为段疗效应优于阻断仪式行为阶段阶段关于焦虑症状的争议：有些强迫症患者也可表现出明显的焦虑J Psychopharmacol 2006 20:729OCD的焦虑的焦虑小结及展望n n强迫症不再归于焦虑障碍n n强迫及其相关障碍的单列可以提高临床医师对此类疾病的重视、筛查及诊断n n强迫症较其他精神障碍更多存在认知损害n n认知损害是与疾病状态相关还是与患者的特质相关？认知损害是与疾病状态相关还是与患者的特质相关？n n临床研究数据还非常不充分n n药物治疗对药物治疗对OCDOCD认知损害的治疗效应？认知损害的治疗效应？谢谢！