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1、工程目标监督、检查表 HKJG/QES.JL-ZD01-01 工程名称 目标 工程质量、环境、职业健康安全目标监督检查记录 （填写内容包括时间和结果） 基槽 基础 主体 竣工验收 质量、环境、 职业健康安全问题 如有：另附质量、环境、职业健康安全问题分析报告 检查人/日期： 整改验证 验证人员/日期： 施工组织设计（专项方案）审批表 HKJG/QES.JL-ZD02-01 工程名称 编制人 部 门 审 批 意 见
2、 责 任 人 项 目 经 理 部 审 批 项目负责人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 质量负责人： 年 月 日 安全负责人： 年 月 日 公 司 级 审 批 技术部门负责人： （公章） 年 月 日 质量部门负责人： （公章） 年 月 日 安全部门负责人： （公章） 年 月 日 生产部门负责人： （公章
3、 年 月 日 总工程师： （公章） 年 月 日 监理 （建设） 单位 审批 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师（建设单位负责人）： （公章） 年 月 日 施组授权委托书 HKJG/QES.JL-ZD02-02 委托人：黑龙江农垦建工有限公司 地址：哈尔滨市南岗区富水路93号 技术负责人：高健 职务：总工程师
4、受托人：黑龙江农垦建工有限公司各分公司 技术负责人：见附表 职务：总工程师 委托权限： 现委托黑龙江农垦建工有限公司各分公司总工程师负责审批普通工程造价在2000万以下的施工组织设计（特殊结构工程及复杂工程除外）。 黑龙江农垦建工有限公司 二0一三年四月二十五日 附表： 各分公司技术负责人名单 公司名称 姓名 职称 公司名称 姓名 职称 一分公司 王应汉 高级工程师 十五分公司 张洪宇 工程师 二分公司 郑春林 高级工程师 十六分公司 牟晶 工程师 三分公司 肖成久 高级工程师 直属一公
5、司 律海军 高级工程师 四分公司 李维东 高级工程师 直属二公司 夏远玲 高级工程师 五分公司 孔海英 高级工程师 直属三公司 杨福珍 高级工程师 八分公司 宋崴 工程师 天津分公司 田伟 高级工程师 九分公司 曹中海 高级工程师 烟台分公司 姜炳良 高级工程师 十分公司 杨滨州 工程师 滑模公司 姜琦 工程师 十一分公司 郑华勇 高级工程师 装饰一公司 郭辉 工程师 十三分公司 孙照国 高级工程师 特殊过程监控记录 HKJG/QES.JL-ZD03-01 工程名称 特殊过程名称
6、 班组 时间 作业环境 作业环境温度为 ℃； 作业环境条件检查情况 o 合格；o 不合格 检查人／日期： 施工过程检查 施工操作是否按施工技术方案/施工技术交底操作的情况说明： 检查人／日期： 操作人员资格 本次监控检查期间共有 名 工参加施工，其中 人有上岗操作证，他们有 人接受过技术交底。 检查人／日期： 施工设备检查 所投用的设备 ，运转是否正常： o 正常；o 不正常 不正常的情况说明： 检查人／日期：
7、 材料检查 投入施工的材料为： ，经检查 o 合格；o 不合格 检查人／日期： 过程施工质量评价 施工质量是否符合要求的说明： 检查人／日期： 监控结论 施工过程是否正常的评价： o 正常；o 不正常， o同意 ；o 不同意 继续施工 项目经理／日期： 建筑施工场地噪声测量记录表 年 月 日 HKJG/QES.JL-ZD04-01 工地名称
8、 地点 时 分致时分 测量仪器型号 气象条件 测 点 等效连续A声级 建筑施工场地示意图 备注 绩效监视和测量记录 HKJG/QES.JL-ZD04-02 被检查单位 检测内容： 检测结果： 检查人/日期 施工质量检查表 HKJG/QES.JL-ZD05-01 工程名称 形象进度 被查单位 序号
9、 检查内容 问题简述及检查结果（对存在的质量问题写出详细情况） 1 资料控制 水泥、砖、砌块、外加剂、钢筋、予拌混凝土、线管等质保书及检测 水泥、砖、砌块、外加剂、钢筋、予拌混凝土、线管等质保书及检测 2 钢结构所用钢材、焊条、螺栓、涂层材料等质保书及检测 3 混凝土、砂浆试块强度检验 4 混凝土（强度、钢筋保护层厚度、植筋）、砂浆强度实体检验 5 钢结构（探伤、涂层厚度）实体检验 6 沉降观测 7 实 体 质 量 原材料进场分类堆放，现场标识设置 8 模板制安（模板厚度、支撑、清理、拆除等）
10、9 钢筋制安（规格、间距、垫块、定型支撑、外加工、通病控制等） 10 混凝土工程观感质量（验收标识、外观质量等） 11 混凝土构件尺寸、强度、碳化深度监督抽测 12 混凝土试块留置位置情况 13 砌体工程实体质量（验收标识、观感、通病防治、布管开凿） 14 钢结构（焊接、涂层、节点连接、预埋件等）施工质量 15 其它 检查结论 检查小结： 共检查技术资料问题 项，符合要求 项，不符合 项；检查人： 共检查原 材 料问题 项，符合要求 项，不符合 项；检查人： 共检查实体质量问题
11、 项，符合要求 项，不符合 项；检查人： 共进行 实 体 抽 测 项，符合要求 项，不符合 项；检查人： 检查意见（存在问题、处理意见）： 检查结论： □ 好 □一般 □ 差 检查部门： 检查人员： 年 月 日 不合格、不符合评审、处置记录单 HKJG/QES.JL-ZD
12、06-01 发生部门或单位 严重程度 发生日期 不合格、不符合描述或依据： 不合格、不符合评审意见： 参加评审人员 不合格、不符合处置结果： 验证人： 年 月 日 记录人： 不合格、不符合汇总单 发生部门或单位： HKJG/QES.JL-ZD06-02 序号 不合格、不
13、符合情况简要描述 严重程度 处置结果 发生日期
14、 编制人： 年 月 日 顾客让步接收记录 HKJG/QES.JL-ZD06-03 工程名称 建设单位 让步接收情况或原因（可以或有必要时附相关记录，如协议、会议纪要等）： 记录人： 年 月 日 部门或领导 对让步接收的意见 负责人 日 期 年 月 日 顾客意见：
15、 顾客签章： 年 月 日 纠正措施/预防措施 纠正措施□ 预防措施□ HKJG/QES.JL-ZD07-01 单位名称： 出现的或 潜在的不 合格 提出人/日期： 不符合 属性程度 质 量□ 环 境□ 职业健
16、康安全□ 质量管理规范□ 严重□ 一般□ 原因分析 分析人/日期： 是否需要制定纠正措施/预防措施 是□ 否□ 纠正措施/预防措施内容 编制人/日期： 审批人/日期： 措施的实施情况 负责人/日期： 措施的有 效验证 有效□ 无效□ 需进一步改进□ 验证人/日期： 备注 环境因素识
17、别与评价表 单位或部门： HKJG/QES.JL-ZD08-01 活动 项目 序号 环境因素 排放 去向 数量 频率 环境 影响 时态 状态 评分法 是否 重要环境因素 法 规 符 合 性 发 生 频 率 影 响 范 围 影 响 程 度 社 区 关 注 度 万元 产值 年消 耗量 可 节 约 程 度 综 合分
18、
19、
20、 填表人/日期：
21、 审核人/日期： 重大环境因素清单 单位或部门： HKJG/QES.JL-ZD08-02 序号 重大环境因素 存在的活动（部位） 环境影响 时态/状态 控 制 方 法 目标控制 运行控制 应急控制
22、
23、 编制人/日期： 审核人/日期： 批准人/日期： 危险源辨识与风险评价表 单位或部门： HKJG/QES.JL-ZD09-01 序号 作业活动 危险源 可能导致的事故 判别依据(Ⅰ-Ⅴ) 作业条件风险评价 风险级别 控制措施 L E C D
24、
25、 填表人/日期： 审核人/日期： 注：编制依据：Ⅰ不符合法律法规及其他要求 Ⅱ曾发生过事故、仍未采取有效措施 Ⅲ相关方出现抱怨
26、或要求 Ⅳ直接观察到的危险 Ⅴ定量评价法（LEC法） 重大危险源及控制计划清单 单位或部门： HKJG/QES.JL-ZD09-02 序号 重大危险源 作业活动 危险源 控 制 方 法 目标控制 运行控制 应急控制
27、
28、 编制人/日期： 审核人/日期： 批准人/日期： 废 弃 物 清 单 单位： HKJG/QES.JL-ZD10-01 序号 废弃物名称 数量 产生场所 性质 处理方式 处理时间
29、 填表人： 废弃物处置记录 单位或
30、部门： HKJG/QES.JL-ZD10-02 序号 废弃物名称 是 否 有毒有害 是 否 可以回收 单位 数量 处置日期 处置去向 经办人 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
31、□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
32、 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是
33、□否 物资、材料消耗统计表 单位或工程名称： HKJG/QES.JL-ZD11-01 物资、材料名称 规格型号 单位 计划用量 实际用量 节超情况 节超原因说明
34、 编制人： 年
35、 月 日 备注：物资、材料计划用量可按日期制订，也可按工作区段（阶段）制订。 水电消耗统计表 单位： HKJG/QES.JL-ZD11-02 项目 统计时间 消耗量 单位 统计人 备注 水 电 纸张
36、 负责人： 制表人： 时间： 用水（电） 消 耗 台 帐
37、 HKJG/QES.JL-ZD11-03 序号 单位 开工日期 竣工日期 施工 面积 （㎡） 施工部位 水（t） 电（kwh） 施工产值 (万元) 基础 结构 装修 水检测量 水累计数 结算 水量 结算费用(元) 电检测量 电累计数 结算 电量 结算费用（元）
38、 获取人： 日期： 年 月 日 适用的法律法规和其他要求清单 单位或部门：
39、 HKJG/QES.JL-ZD12-02 序号 类别 法律、法规名称 颁布时间或编号 实施时间 颁布部门 相关条款 符合性评价 备注
40、 化学危险品采购清单 单位或部门
41、 HKJG/QES.JL-ZD13-01 序号 化学危险品名称 单位 采购数量 规格型号/技术参数 采购日期 验收情况 备注
42、 化
43、学危险品领用清单 单位或部门 ： HKJG/QES.JL-ZD13-02 序号 化学危险品名称 单位 领用数量 规格型号/技术参数 领用 日期 领用人 验收 情况 备注
44、
45、 安全检查整改指令书 黑垦建工安检[ ]第( )号 HKJG/QES.JL-ZD13-03 ： 经检查，你单位现场存在下列问题：
46、
47、
48、 (此栏不够可另附页)。 责令你单位对上述问题于 年 月 日前整改完毕，公司复查后，将问题整改报告书反馈检查部门。逾期不整改的，依据集团相关规定给予经济处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。 检查组负责人： 检查人： 检查单位（章） 检查日期： 年 月 日 被检查单位项目部负责人： 联系电话：
49、 二联复写：检查组、工程项目部各存档一份。 安全检查问题整改报告书 黑垦建工安检[ ]第( )号 HKJG/QES.JL-ZD13-04 ： 我单位现场存在的问题整改情况：
50、
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