公立医院医疗服务价格结构调整策略研究——基于规范医疗行为的视角.pdf

成本与价格1卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期公立医院医疗服务价格结构调整策略研究基于规范医疗行为的视角阮爱萍1摘要】目的：从规范医疗行为的视角,探讨医疗服务价格结构调整策略。方法：以湖北省某三甲公立医院为例，分析医疗服务价格改革对医院医疗收人和患者医疗费用的影响。结果：取消药品加成和耗材加成后，医院整体弥补率为7 2.3 8%和5 7.4 3%，低于预期水平；价格调整后，综合医疗服务类、临床诊疗类和中医及民族医疗类项目收人调增，医技诊疗服务类项目收人调减，患者次均检查和化验费用占比增长较快。结论：按照“有保有压、总量控制”的医疗服务价格结构调整策略，建立“两降低”“两提高”“一增加”的价格结构动态调整机制，实现医疗服务的公平与效率。关键词】医疗行为；医疗服务价格；结构调整中图分类号：R197.3Study on the Strategies for Adjusting Medical Service Price Structure in Public HospitalsFrom the Perspective of Standardizing Medical BehaviorAbstract:Objective To explore strategies for adjusting medical service price structure from the perspective of standardizing medicalbehavior.Methods Taking a tertiary public hospital in Hubei province as an example,the impact of medical service price reform on hospi-tal medical income and patient medical expenses was analyzed.Results After canceling the drug markup and consumable markup,theoverall compensation rates were 72.38%and 57.43%in the hospital,which were lower than expected levels.After the price adjustment,theincome of comprehensive medical services,clinical diagnosis and treatment,and traditional Chinese medicine and ethnic medicine projectsincreased,while the income of medical technology diagnosis and treatment services projects decreased.The proportion of average examina-tion and laboratory expenses per patient has increased rapidly.Conclusion According to the strategy of adjusting the price structure ofmedical services based on the principle of maintaining in some areas while reducing in others,controlling the total quantity,it is neces-sary to establish a dynamic adjustment mechanism for the price structure of two reductions two improvements one increase,in orderto achieve fairness and efficiency in medical services.Key words:medical behaviori medical service prices;structure adjustmentAuthors address:Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan Hubei 430000,China医疗服务价格不合理是各国面临的共同问题。1 9 6 3年,ARROW提出：由于医疗效果的不确定性、信息的不对称性及公共产品的公共性属性等，医疗市场存在价格扭曲现象。当前，我国医疗服务价格存在远低于实际成本、调整不及时、无法充分体现医生劳务价值等问题2，多数医疗服务项目亏损严重3。本文以湖北省某三甲公立医院为例，从规范医疗行为的视角，探讨医疗服务价格结构调整策略，为提高医疗服务的公平与效率提供可行路径。1资料与方法本文以湖北省某三甲公立医院为例（以下简称“A医院），收集其2 0 1 8 一2 0 2 0 年医院信息系统、财务软件系统以及统计室医疗业务报表。全国医院的次均检查费用数据来源于中国卫生健康统计年鉴。1.武汉大学中南医院，湖北武汉4 3 0 0 0 030文献标识码：A文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 3 0-0 3RUANAiping湖北省医疗服务价格改革主要分为两个阶段，第一阶段2 0 1 7 年4 月开始取消西药加成，调整护理、超声检查、磁共振扫描等7 0 项医疗服务项目价格；第二阶段自2 0 1 9年1 1 月3 0 日起取消医用耗材加成，调整1 0 5 3 项医疗服务项目价格。本文分析医疗服务价格改革对A医院医疗收入和患者医疗费用的影响，为优化医疗服务价格结构提供思路和方向。2结果2.1医疗服务价格改革对医疗收入的影响2019年，A医院因取消药品加成而损失收人1.7 2 亿元，通过医疗服务价格调增1.2 4 亿元，政策性亏损4 7 3 9 万元，弥补率为7 2.3 8%。另有研究显示，湖北省和广东省取消药品加成后，公立医院的价格补偿率也低于预期(4.5。价格调整后一年（2 0 1 9 年1 2 月一2 0 2 0 年1 1 月）,A医院因取消耗材加成而损失收入4 5 3 4 万元，通过医疗服务价格调公立医院医疗服务价格结构调整策略研究阮爱萍卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期增2 6 0 4 万元，整体弥补率仅5 7.4 3%。元、8 4 9 5 万元，增幅1 7%左右；第四大类（中医及民族医从价格调整对四大类医疗服务项目收入的影响来疗类）项目收入分别增加1 1 4 1 万元、1 0 0 2 万元，增幅3 6%看，2 0 1 9 年和2 0 1 8 年A医院第一大类（综合医疗服务类）左右；而第二大类（医技诊疗服务类)项目收入调减5 7 1 9项目收人分别增加7 4 3 5 万元、6 8 5 8 万元，增幅4 0%左万元、4 5 9 5 万元，减幅6.5%左右（见表1）。右；第三大类（临床诊疗类)项目收人分别增加9 5 6 2 万表1 价格调整对A医院四大类医疗服务项目收入的影响2019年项目调价前收入/万元一、综合医疗服务类18 663二、医技诊疗服务类87.371三、临床诊疗类58660四、中医及民族医疗类3110合计1678042.2 医疗服务价格改革对患者医疗费用的影响取消药品加成后，A医院门诊患者次均医药费用增长4.9 5%，其中门诊次均化验费用增长1 5.3 4%；出院次均检查费用和化验费用增幅均超过1 5%，是住院患者次均费用增长的主要原因（见表2）。表2 价格调整对A医院患者医疗费用的影响2019年项目费用 占比费用占比1元/%门诊患者次均医药费用374门诊次均检查费用9725.92门诊次均化验费用4812.85出院患者次均医药费用22514出院次均检查费用232310.32出院次均化验费用253311.25从全国情况来看，2 0 0 8 年以来三级综合医院的门诊和住院患者次均检查费用占比均逐年上升（见图1）。2019.11918.618.317.918.01817.617.617.217.117.217.3%1710986.9620082009201020112012201320142015201620172018年份门诊患者-住院患者图1 全国三级综合医院门诊和住院患者次均检查费用占比2018年调价后收入变动变动幅度/万元1万元26098743581652-571968 222956242511141180223124192018年费用增幅/%1元/%3569526.694211.802208919328.7521659.809.49.08.68.78.38.17.97.77.17.3调价前收入/%/万元39.84171066.5571.84216.304915036.692.7837.401408813讨论与建议“腾空间、调结构”是医疗服务价格改革的核心和原动力。本文从规范医疗行为的视角，提出“有保有压、总量控制”的医疗服务价格结构调整策略：通过规范医疗行为，促进合理检查、合理用药和合理治疗，建立“两降低”“两提高”“一增加”的价格结构动态调整机制，实现医疗服务的公平与效率。3.1“两降低”：降低检查类和化验类项目价格对医学影像服务项目,探索以成本为基础的“技耗分4.951.6915.341.9320.2716.97调价后收人/万元2396467247.57 6453785152641离”定价方式，“桥归桥、路归路 分别定价。医疗服务项目按照“技师检查费”“护师护理费”和“医师诊断费”,实行平均成本定价；适当压缩设备折旧与维护费，并实行动态调整；将耗材列人“除外内容”,采用实际成本定价。对检查化验服务项目，以变动成本而非全成本为基础进行定价，主要考虑人工、卫生材料、水电气等运营成本,不考虑折旧摊销、管理成本分摊等。可选用区域重点城市的平均水平或区域城市的某标杆医院平均变动成本作为定价依据，进一步压缩检查化验服务项目的盈利空间。3.2“两提高”：提高中医类和技术劳务项目价格中医在重大疾病预防和疾病康复中作用突出,应进一步提高中医及民族医疗类服务项目价格。制定中医项目标准化文件,将技术难度和风险程度融人中医诊疗服务项目的定价模型，提高中医针灸、推拿、固本熏蒸等体现中医诊疗特色和专业技术价值的项目价格,并统筹考虑西医和中医类项目价格，避免价格差异太大而影响患者选择。病例组合指数(CMI)是按疾病诊断相关分组(DRG)的关键指标,建议提高CMI值较高的医疗服务项目价格；由于手术有较强的适应症,病人依从度较差,难度高、风险大，建议提高三四级手术价格；对多学科联合会诊(MDT)实行市场调节价,提高多学科联合会诊项目价格。（下转第3 5 页）31变动变动幅度/万元/%685840.09-4595-6.40849517.28100236.00117608.35公立医院薪酬制度改革及执行效果研究高艺宁等卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期参考文献12 卢昕玥,李瑞锋,郑秋莹,等.基于霍恩-米特模型的互联网医疗1华欣洋，高婷，田磊磊，等.公立医院医生薪酬制度对医生诊疗政策执行影响因素分析 J.中国卫生质量管理，2 0 2 2,2 9（2)：行为的影响一一以北京市某三级甲等医院为例 J.医学与哲学，71-76.2014,35(4):36-38.13杨成伟,唐炎，张赫，等.青少年体质健康政策的有效执行路2魏周阳,刘平.医生薪酬支付方式对医生行为影响的研究 J,现径研究一基于米特-霍恩政策执行系统模型的视角IJ.体育代医院管理,2 0 1 3,1 1（1):3 7-4 0.科学,2 0 1 4,3 4(8):5 6-6 3.3】王延中,侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建14徐烨云,郁建兴.医保支付改革与强基层战略的实施：浙江省议 J.中国卫生经济，2 0 1 5,3 4(1)：5-8.县域医共体的经验 J.中国行政管理，2 0 2 0,4 1 8（4):1 0 2-1 0 84王木,刘丽杭.支付方式对初级卫生保健医生行为的影响 J.国15郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展 J.现代医院外医学（卫生经济分册）,2 0 0 7,9 6（4)：1 6 9-1 7 2.管理,2 0 1 6,1 4(2):2 0-2 2.5王亚林,靖超,安新艳，等.公立医院工作人员对薪酬制度改革16加华,庄晓惠新医改对缓解看病贵”现象的有限性分析 J.政策的认同度分析 J).卫生经济研究，2 0 2 1,3 8（1 1)：7 5-7 9.东南大学学报（哲学社会科学版）,2 0 1 9,2 1（S1)：1 2 6-1 2 9.6 Donald s.Van Meter,Carl E.Van Horn.The policy implementation17 E R,R G.European Hospital Doctors sala RiesR.2012.process:a conceptual frameworkJ.Administration Society,197518张晓燕，龚璐超.公立医院实施国家基本药物制度的可行性(6):445-488.分析 J.中国医院管理，2 0 1 4,3 4（4)：5 1-5 2.7赵春文,李子鑫,柳松艺，等.基于霍恩-米特模型的家庭医生签19】王高玲，申俊龙,朱晓涛.推进公立医院实施基本药物制度的约服务政策执行障碍因素分析 J.中国卫生事业管理,2 0 2 0,3 7激励策略研究一一基于委托代理理论 J.南京中医药大学学(12):884-887.报（社会科学版）,2 0 1 2，1 3（3）：1 6 8-1 7 3.8光心慧,王珩,薛俊军,等,基于米特-霍恩模型的紧密型县域医20谭中和，中国工资收人分配改革与发展（1 9 7 8 2 0 1 8)M.北共体运行困境研究 J.南京医科大学学报（社会科学版,2 0 2 1,2 1京：社会科学文献出版社，2 0 1 9.(6):533-537.作者简介：高艺宁（1 9 9 9 一），女，硕士研究生在读，研究方向：医9要鹏韬,高广颖,胡星宇，等.基于米特-霍恩模型的北京市紧密院管理。型医联体政策执行影响因素分析 J.中华医学图书情报杂志，2020,29(2):58-63.10关梦雪.健康扶贫政策执行异化研究一基于米特尔-霍恩系统模型的视角 J.山西青年职业学院学报，2 0 2 0,3 3（4)：7 9-8 3.11吴瑶瑶,吴素雄,陈勇,全科医生培养政策的执行困境与路径完善基于霍恩-米特模型 J.卫生经济研究,2 0 2 2,3 9 5)：78-81.收稿日期2 0 2 3-0 3-1 7】【责任编辑胡希家(上接第3 1 页）3.3“一增加”：增加住院药事服务费英国、日本早在2 0 世纪4 0 年代就设立了药事服务费5，而我国绝大多数公立医院目前暂未设立药事服务费。对此,建议增设住院药事服务费，发挥药师对处方的点评和咨询作用。平均住院日相对客观且易理解,是重要的医院运营效率指标，因此可以以平均住院日为住院药事服务费的计费基础,同时考虑患者的付费意愿和负担6。通过增设住院药事服务费,推动临床用药专科管理，规范抗菌药物、抗凝血药物和罕见病用药；实行处方前置系统审核,提高系统审方的准确率和及时率；开展药物代谢基因检测工作和血药浓度监测工作,推行精准药物治疗。1 Arrow K J.Uncertainty and the welfare economics careJJ.Ameri-can Economy Review,1963,53:941-967.2刘晓黎，刘华林，李睿.按项目付费体系下对我国医疗服务价格问题的思考 J.中国医药导报，2 0 1 3,1 0（1 1)：1 5 7-1 5 9.3金春林，王海银，彭颖，等.上海市综合类医疗服务项目比价研究 J.中国卫生资源，2 0 1 7,2 0（6）：4 4 9-4 5 4.4】张远妮.公共政策视角下医疗服务价格改革政策效果及风险评估研究 D.广州：南方医科大学,2 0 1 9.5张明，胡豫，丁宁，等.医药价格综合改革形势下三甲公立医院运行机制变革 J.中国医院管理,2 0 1 8,3 8（3)：1-7.6郑小华,胡锦梁，张连帅，等.国内外设立药事服务费理论与策略研究进展 J.中国循证医学杂志，2 0 1 1，1 1（8):8 6 8-8 7 2.作者简介：阮爱萍（1 9 8 7 一）,女，硕士，高级会计师，注册会计师，研究方向：医院财务管理。收稿日期2 0 2 3-0 4-2 0【责任编辑胡希家参考文献35