抗菌药应用与处方书写.ppt

处方书写处方书写 抗菌药应用抗菌药应用 张延方张延方处方书写模式处方书写模式lR 药品全称药品全称 剂型剂型 规格规格*总剂量总剂量 用法用法 1次用量次用量 1日用药次数日用药次数 用药途径用药途径l 例例1(口服口服)：罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊 150 mg*12粒粒 用法用法 150mg 日日2次次 口服口服复合维生素复合维生素B片片 100片片 用法用法 2片片 日日3次次 口服口服l例2(注射给药)地塞米松注射液地塞米松注射液 5 5mg*3*3支支 用法用法 5 5mg 日日1 1次次 肌肌注注l例例3(3(输液输液)头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml*4瓶 用法用法 分分4 4次日次日2 2次次 静脉点静脉点滴滴l例例4(4(混合输液混合输液)三磷酸腺苷注射液三磷酸腺苷注射液 20mg*420mg*4支支 辅酶辅酶A A注射剂注射剂 100IU*4100IU*4支支 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml*4500ml*4瓶瓶 用法用法 分分4 4次一并日次一并日1 1次次 静脉点滴静脉点滴l例例5(5(滴眼液滴眼液)氯霉素滴眼液氯霉素滴眼液 8ml*18ml*1支支 用法 2滴 日4次 点右眼l例 6（外用药）氯氟舒松乳膏氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法用法 适量适量 日日2 23 3次次 外用涂患外用涂患处处 抗菌药应用抗菌药应用l1合理用药的定义合理用药的定义l安全、有效、经济安全、有效、经济l 解读：三者缺一不可，顺序差别。解读：三者缺一不可，顺序差别。l2 如何做到合理应用如何做到合理应用l诊断、程序、药物、管理、诊断、程序、药物、管理、l 解读：诊断是前提，程序须规范，药物特点解读：诊断是前提，程序须规范，药物特点应掌握，管理是保障应掌握，管理是保障一、手术和外伤预防用药一、手术和外伤预防用药l目的：目的：l预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生停留时间长等发生的感染。的感染。1、手术切口的分类：、手术切口的分类：l类：类：清洁切口，手术未进入炎症区及三清洁切口，手术未进入炎症区及三“道道”，以及闭合性创伤手术。，以及闭合性创伤手术。l类：清洁类：清洁-污染切口，手术经三污染切口，手术经三“道道”但无但无明显污染，以及开放性骨折或创伤手术。明显污染，以及开放性骨折或创伤手术。l类：污染切口，由于胃肠道、尿路、胆道体类：污染切口，由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术野严重污染的手术。野严重污染的手术。2、手术部位感染的诊断标准、手术部位感染的诊断标准切口浅部感染切口浅部感染：术后：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口切口浅层有脓性分泌物；浅层有脓性分泌物；切口浅层分泌物培养出细菌；切口浅层分泌物培养出细菌；具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。不列为手术部位感染。l切口深部感染切口深部感染：术后：术后30天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液；从切口深部流出脓液；切口深部自行裂开切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温体温 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛；临床或临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染应列为深部感染器官腔隙感染：器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；器官腔隙的引流管有脓性引流物；器官器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；腔隙的液体或组织培养有致病菌；经手经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。肿。3、各类手术最易引起、各类手术最易引起SSI的病原菌的病原菌l心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术植入物或假体的手术-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌l矫形外科手术矫形外科手术-金葡菌等葡萄球菌，革兰阴性杆菌l经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌，链球菌，口厌氧菌（如消化链球菌）l胸外科手术（食管、肺胸外科手术（食管、肺）-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌l胃十二指肠手术胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)l胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术-革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）l泌尿外科手术泌尿外科手术-革兰阴性杆菌l妇产科手术妇产科手术-革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌4手术预防使用抗菌药物的适应症手术预防使用抗菌药物的适应症 类（清洁）切口：通常不需预防用抗菌药物类（清洁）切口：通常不需预防用抗菌药物，仅在，仅在下列情况时可考虑预防用药：下列情况时可考虑预防用药：l（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；l（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；等；l（3）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等；永久性心脏起博器、人工关节置换等；l（4）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时发病率异常增高时。介入介入治疗可参照治疗可参照类切口处理类切口处理。类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口：手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野，需预防用抗菌需预防用抗菌药物药物。类（污染）切口类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物。5、外科预防用抗菌药物的选择、外科预防用抗菌药物的选择 l选用的药物必须是疗效肯定、安全、选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便使用方便，原则上原则上应选择杀菌剂应选择杀菌剂而非而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。表表2 手术预防抗菌药物选择手术预防抗菌药物选择心脏手术心脏手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古神外手术神外手术 唑啉或拉定；氯唑；曲松；克林或万古唑啉或拉定；氯唑；曲松；克林或万古血管手术血管手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古乳房手术乳房手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古唑啉或拉定；过敏则用克林或万古头颈手术头颈手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古唑啉或拉定；过敏则用克林或万古口咽部术口咽部术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；甲硝唑唑啉或拉定；氯唑；呋辛；甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古唑啉或拉定；过敏则用克林或万古植入物或假体手术植入物或假体手术 唑啉或拉定；呋辛；克林或万古唑啉或拉定；呋辛；克林或万古矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）：矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）：拉定或唑啉；呋辛；拉定或唑啉；呋辛；氯唑；过敏氯唑；过敏-克林或万古克林或万古胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古古胃十二指肠手术胃十二指肠手术 呋辛；美他醇呋辛；美他醇胆道手术胆道手术 曲松或哌酮；呋辛曲松或哌酮；呋辛阑尾手术阑尾手术 呋辛或噻肟；甲硝唑；或单用西丁呋辛或噻肟；甲硝唑；或单用西丁结、直肠手术结、直肠手术 曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；单用西丁曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；单用西丁泌尿外科手术泌尿外科手术 呋辛；左氧；或庆大（或丁卡）呋辛；左氧；或庆大（或丁卡）妇产科手术妇产科手术 呋辛或曲松或噻肟甲硝唑；或单用西丁呋辛或曲松或噻肟甲硝唑；或单用西丁6、给药方法及疗程、给药方法及疗程 l在术前在术前 0.5 2 小时内给药，或麻醉开始时给药小时内给药，或麻醉开始时给药，手手术时间超过术时间超过 3 小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)，可手术，可手术中给予第中给予第 2 剂。剂。l总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至 48 小时小时。手术时间较短手术时间较短(65岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因年内因CAP住院史；慢性酗酒或营养不良。）住院史；慢性酗酒或营养不良。）【致病菌致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)、革兰阴、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等【首选首选】呋辛、噻肟或曲松呋辛、噻肟或曲松大环内酯类，阿莫大环内酯类，阿莫/棒酸棒酸大环内酯。大环内酯。【可选可选】头孢过敏头孢过敏:新喹诺酮类新喹诺酮类大环内酯（左氧氟沙星、加替沙大环内酯（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。l合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂大环内酯；头孢三代大环内酯；头孢三代+甲甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。【疗程疗程】同同 （3）院内肺炎）院内肺炎轻、中症轻、中症HAP，无危险因素，无危险因素【致病菌致病菌】肠杆菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感杆菌，肠杆菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧菌。绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧菌。【首选首选】常规常规：头孢二、三代：头孢二、三代氨基糖；或氨苄氨基糖；或氨苄/舒巴坦，舒巴坦，或阿莫或阿莫/棒酸。棒酸。PC速敏或头孢过敏：速敏或头孢过敏：氟喹诺酮氟喹诺酮氨基糖苷类。氨基糖苷类。吸入病史或近期腹部手术史吸入病史或近期腹部手术史：头孢二、三代：头孢二、三代+甲硝唑；甲硝唑；氨苄氨苄/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫/棒酸；克林霉素棒酸；克林霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类【可选可选】三代三代+氯唑（外伤史，合并金葡菌感染）；头孢氯唑（外伤史，合并金葡菌感染）；头孢三代三代+万古霉素（万古霉素（MRSA）；克林）；克林氨曲南（青霉素过敏氨曲南（青霉素过敏或厌氧菌感染者）；哌拉或哌拉或厌氧菌感染者）；哌拉或哌拉/三唑巴坦三唑巴坦丁胺卡那丁胺卡那（3）院内肺炎）院内肺炎l重症重症HAP，或有合并症及其他危险因素，或有合并症及其他危险因素【致病菌致病菌】肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真菌、厌氧菌等。菌、厌氧菌等。【首选首选】常规：（常规：（他啶或哌拉他啶或哌拉/三唑巴坦）三唑巴坦）丁胺卡那（或妥布）。氨丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷类不能用者，可用环丙代替。基糖苷类不能用者，可用环丙代替。青霉素、头孢类过敏者青霉素、头孢类过敏者：氟喹诺酮丁胺卡那。：氟喹诺酮丁胺卡那。【可选可选】常规常规3天效果不佳天效果不佳：吡肟或哌酮：吡肟或哌酮/舒巴坦舒巴坦+丁胺；或碳丁胺；或碳青霉烯类。青霉烯类。多多重耐药，或疑有军团菌等重耐药，或疑有军团菌等：碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类：碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类（左氧氟、加替、莫西）。（左氧氟、加替、莫西）。针对针对MRSA：万古：万古利福平或磷霉素利福平或磷霉素。（4）儿童肺炎）儿童肺炎 疾病疾病病原病原首选首选可选可选新生儿新生儿（1个个月）月）5日新生儿：金葡菌、日新生儿：金葡菌、肠杆菌科、绿脓为主；肠杆菌科、绿脓为主；母体获得性肺炎：多由母体获得性肺炎：多由吸入羊水或阴道分泌物，吸入羊水或阴道分泌物，B组链球菌、李斯德菌组链球菌、李斯德菌和肠杆菌多见。和肠杆菌多见。轻症：哌拉或呋辛；轻症：哌拉或呋辛；重症：曲松或噻肟。重症：曲松或噻肟。【疗程疗程】1014天。天。氨苄或阿莫氨苄或阿莫氨基苷；磷霉氨基苷；磷霉素，大环内酯，素，大环内酯，万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 对氨基糖苷，需权衡利弊对氨基糖苷，需权衡利弊慎用，并应进行血药浓度慎用，并应进行血药浓度监测监测 13个个月月 沙眼衣原体，呼吸道合沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒及胞病毒，副流感病毒及其他病毒，肺炎球菌、其他病毒，肺炎球菌、流感杆菌等；金葡菌罕流感杆菌等；金葡菌罕见见 轻症：罗红或阿齐轻症：罗红或阿齐（po）或口服阿莫西林）或口服阿莫西林住院不热：红或阿齐住院不热：红或阿齐(静静滴滴)，或口服阿莫；，或口服阿莫；高热或已除外衣原体及重高热或已除外衣原体及重高热及重症可选氨苄高热及重症可选氨苄/舒巴舒巴坦，阿莫坦，阿莫/棒酸，头孢二代、棒酸，头孢二代、三代其他品种三代其他品种大环内酯。大环内酯。【疗程疗程】1014天天 症：呋辛、曲松或噻肟症：呋辛、曲松或噻肟大环内酯大环内酯典型肺炎球菌肺炎：典型肺炎球菌肺炎：PC 儿童肺炎儿童肺炎疾病疾病病原病原首选首选可选可选4个月个月5岁岁 呼吸道合胞病毒等，呼吸道合胞病毒等，肺炎球菌，流感杆菌，肺炎球菌，流感杆菌，支原体，金葡菌（罕支原体，金葡菌（罕见），结核杆菌等。见），结核杆菌等。病毒感染不用抗菌药病毒感染不用抗菌药轻症轻症:阿莫或氨苄阿莫或氨苄（po）高热重症高热重症:噻肟或曲松噻肟或曲松【疗程疗程】1014天天。轻症：克洛、妥仑、呋辛酯、轻症：克洛、妥仑、呋辛酯、泊肟酯），大环泊肟酯），大环中度或典型肺炎：青霉素。中度或典型肺炎：青霉素。高热及重症：高热及重症：头三代，氨苄头三代，氨苄/舒巴坦，阿舒巴坦，阿莫莫/棒酸，万古霉素棒酸，万古霉素 515岁岁 支原体、衣原体、肺支原体、衣原体、肺炎球菌；少数有流感炎球菌；少数有流感杆菌、葡萄球菌、结杆菌、葡萄球菌、结核杆菌，病毒等。核杆菌，病毒等。轻症或不典型：罗红、阿轻症或不典型：罗红、阿齐、克拉等；或阿莫齐、克拉等；或阿莫+罗罗红红中度或不典型：青霉素中度或不典型：青霉素+罗红或阿齐罗红或阿齐(静滴静滴)重症：呋辛、曲松，无改重症：呋辛、曲松，无改善加用大环内酯。善加用大环内酯。典型肺炎球菌肺炎：典型肺炎球菌肺炎：青霉素青霉素G或氨苄西林。或氨苄西林。轻症或不典型：轻症或不典型：阿莫（阿莫（po）+多西环素。多西环素。重症：重症：氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦大环内酯；大环内酯；阿莫阿莫/棒酸棒酸大环内酯；大环内酯；噻肟等头孢噻肟等头孢大环内酯。大环内酯。（5）吸入性肺炎）吸入性肺炎病原病原首选首选可选可选院外院外口腔厌氧菌口腔厌氧菌 大剂量青霉素大剂量青霉素青霉素过敏者：青霉素过敏者：克林霉素克林霉素 氨苄氨苄/舒巴坦，阿莫舒巴坦，阿莫/棒酸；棒酸；甲硝唑甲硝唑+头孢一、二代；头孢一、二代；头孢西丁等；亚胺培南头孢西丁等；亚胺培南 院内院内厌氧菌、厌氧菌、肠杆菌科肠杆菌科菌菌 哌拉西林或头孢哌拉西林或头孢三代三代+甲硝唑甲硝唑 阿莫阿莫/棒酸棒酸丁胺卡那，头孢丁胺卡那，头孢三代三代+克林，哌拉克林，哌拉/三唑巴坦，三唑巴坦，哌酮哌酮/舒巴坦；头霉素类；碳舒巴坦；头霉素类；碳青霉烯类；氟喹诺酮类青霉烯类；氟喹诺酮类+克林克林或甲硝唑；莫西沙星；氨基或甲硝唑；莫西沙星；氨基糖苷类糖苷类+甲硝唑甲硝唑（6）肺脓肿）肺脓肿l【治疗原则治疗原则】l 保持脓液引流通畅至关重要。保持脓液引流通畅至关重要。l 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物。和厌氧菌药物。l 抗菌药物总疗程抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状周，或直至临床症状完全消失，完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止消散，仅残留纤维条索状阴影为止。肺脓肿肺脓肿病原病原首选首选可选可选痰痰臭臭味味类杆菌属、消类杆菌属、消化链球菌、梭化链球菌、梭杆菌属杆菌属 阿莫阿莫/棒酸，棒酸，氨苄氨苄/舒巴坦；舒巴坦；过敏者：克林过敏者：克林 阿莫阿莫+甲硝唑；复合制剂；头甲硝唑；复合制剂；头霉素类；碳青霉烯类；氯霉霉素类；碳青霉烯类；氯霉素；大剂量青霉素。素；大剂量青霉素。内科治疗内科治疗3月以上脓腔无缩小月以上脓腔无缩小或合并脓胸、支气管胸膜瘘或合并脓胸、支气管胸膜瘘者需外科治疗者需外科治疗 痰痰无无臭臭味味 肺炎球菌，葡肺炎球菌，葡萄球菌属，肺萄球菌属，肺炎杆菌，厌氧炎杆菌，厌氧菌，肠杆菌科菌，肠杆菌科菌，链球菌菌，链球菌 头孢唑啉头孢唑啉庆大庆大霉素（氨基糖霉素（氨基糖苷类）苷类）氯唑氯唑+氨基糖苷类；头氨基糖苷类；头孢二、三代孢二、三代氨基糖苷氨基糖苷类；阿莫西林类；阿莫西林/棒酸；棒酸；哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦；三唑巴坦；碳青霉烯类。碳青霉烯类。（7）脓胸）脓胸l【治疗原则治疗原则】首先取脓液做涂片及培养，并结合临床首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。经验用药。l按治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。按治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。l急性期宜注射用药，必要时可胸腔内注射（限用于包急性期宜注射用药，必要时可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿。可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如裹性厚壁脓肿。可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶）。胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶）。l积极引流，排除脓液，促进肺复张。积极引流，排除脓液，促进肺复张。l给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。周。l慢性脓胸患者应采取外科处理。慢性脓胸患者应采取外科处理。l加强加强.全身支持治疗，包括加强营养、补充能量和蛋白，全身支持治疗，包括加强营养、补充能量和蛋白，必要时可多次间断给予输血必要时可多次间断给予输血 肺脓肿肺脓肿病原病原首选首选可选可选急急性性脓脓胸胸 肺炎球菌、肺炎球菌、A组溶血性链球组溶血性链球菌、金葡菌、菌、金葡菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 头孢唑啉或头头孢唑啉或头孢呋辛孢呋辛甲硝唑；甲硝唑；头孢类过敏者：头孢类过敏者：克林霉素。克林霉素。阿莫阿莫/棒酸，氨苄棒酸，氨苄/舒巴坦；舒巴坦；克林氨基糖苷类（头孢克林氨基糖苷类（头孢过敏，过敏，6岁以上）苯唑或岁以上）苯唑或氯唑氯唑(葡萄球菌葡萄球菌)万古或去甲万古万古或去甲万古利福平利福平（MRSA）；头孢二、三）；头孢二、三代代氨基糖苷类（针对氨基糖苷类（针对G-杆菌）；氟喹诺酮类（成杆菌）；氟喹诺酮类（成人）甲硝唑或克林霉素人）甲硝唑或克林霉素（头孢过敏者）。（头孢过敏者）。慢慢性性脓脓胸胸 厌氧链球菌、厌氧链球菌、拟杆菌属、肠拟杆菌属、肠杆菌科细菌杆菌科细菌 头孢呋辛或头头孢呋辛或头孢曲松克林孢曲松克林霉素霉素 三三 泌尿系统感染泌尿系统感染l1、单纯性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）、单纯性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）l【治疗原则治疗原则】l.给抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及给抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验，但女性急性单纯性下尿路感染不必常药敏试验，但女性急性单纯性下尿路感染不必常规做尿培养。初治时按常见病原菌和尿的革兰染规做尿培养。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；色经验给药；l初发患者，宜用毒性小、口服方便，价格较低初发患者，宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物。疗程通常的抗菌药物。疗程通常35天。天。l.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。统检查。1、单纯性下尿路感染、单纯性下尿路感染病原病原首选首选可选可选普通单普通单纯性下纯性下尿路感尿路感染染 大肠杆菌大肠杆菌（80%以上）以上）变形杆菌等，变形杆菌等，肠球菌属，腐肠球菌属，腐生葡球菌等生葡球菌等 非妊娠：非妊娠：呋喃妥因，或呋喃妥因，或SMZ-TMP 磷霉素，阿莫或阿莫磷霉素，阿莫或阿莫/棒酸，头孢氨苄等，棒酸，头孢氨苄等，氟喹诺酮（不首选，且氟喹诺酮（不首选，且尽量少用。若当地对尽量少用。若当地对SMZ-TMP耐药耐药20，或对磺胺药过敏，可选或对磺胺药过敏，可选环丙或左氧氟环丙或左氧氟 妊娠期妊娠期尿路感尿路感染染 大肠杆菌；肺大肠杆菌；肺炎杆菌；肠杆炎杆菌；肠杆菌属菌属 初发：初发：阿莫或阿莫或氨苄口服氨苄口服。反复或近期用反复或近期用过抗生素过抗生素：阿莫/棒酸 呋喃妥因（呋喃妥因（50mg,q6h po 10d），磷霉素，磺），磷霉素，磺胺类胺类(妊娠早期及晚期妊娠早期及晚期不用不用)，头孢一代口服，头孢一代口服（初发病例）；头孢二（初发病例）；头孢二代、三代口服（用于反代、三代口服（用于反复发作者和疑为耐药菌复发作者和疑为耐药菌者）者）单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染病原病原首选首选可选可选性传性传播危播危险因险因素者素者 沙眼衣原体，沙眼衣原体，淋球菌。淋球菌。多西环素（多西环素（0.1g，bid po 7d）曲松（曲松（0.25g,单剂，单剂，im）。）。若确定衣原体若确定衣原体：多西环素：多西环素单纯淋球菌感染单纯淋球菌感染：大观：大观（2g单剂）或曲松单剂）或曲松（0.25g单剂单剂im），），或环丙、氧氟单剂服。或环丙、氧氟单剂服。阿齐（阿齐（1g,服）服）曲松曲松（0.25g,单剂，单剂，im）；）；克肟或泊肟克肟或泊肟+阿齐阿齐1g,单剂或单剂或多西环素（多西环素（0.1g，bid po 7d）；）；环丙环丙0.5g或左氧氟或左氧氟0.25g单单剂服剂服+阿齐或多西环阿齐或多西环年轻年轻女性女性复发复发 大肠杆菌（大肠杆菌（80%以上），变形杆以上），变形杆菌等，肠球菌属，菌等，肠球菌属，腐生葡萄球菌，腐生葡萄球菌，沙眼衣原体，淋沙眼衣原体，淋球菌等球菌等参照以往，后长时间服参照以往，后长时间服SMZ-TMP，日，日1片。或片。或症状出现时服症状出现时服SMZ-TMP 2片，或性交后服片，或性交后服1片。片。呋喃妥因，磷霉呋喃妥因，磷霉素钙，阿莫西林素钙，阿莫西林（皮试阴性后），（皮试阴性后），氟喹诺酮类等。氟喹诺酮类等。2、儿童尿路感染、儿童尿路感染病原病原首选首选可选可选儿童尿儿童尿路感染路感染 大肠杆菌，大肠杆菌，医院获得者尚医院获得者尚可为肠球菌属、可为肠球菌属、假单胞菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌等萄球菌等 社区获得社区获得：阿莫或哌拉，阿莫或哌拉，病情较重或耐病情较重或耐药菌者药菌者：氨苄氨苄/舒巴坦或舒巴坦或阿莫阿莫/棒酸。棒酸。头孢三代（噻肟、头孢三代（噻肟、曲松、他定。用曲松、他定。用于青霉素过敏者于青霉素过敏者及病情较重或疑及病情较重或疑为耐药菌者、医为耐药菌者、医院获得者），院获得者），苯唑或氯唑（疑苯唑或氯唑（疑为葡萄球菌属者）为葡萄球菌属者）3、复杂性尿路感染、复杂性尿路感染 病原病原首选首选可选可选大肠杆菌（大肠杆菌（3050%）变形）变形杆菌、克雷伯杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、假单胞菌属等其他革菌属等其他革兰阴性杆菌，兰阴性杆菌，肠球菌属，腐肠球菌属，腐生葡球菌等生葡球菌等 常规：氨苄常规：氨苄/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫/榛酸；或噻榛酸；或噻肟、曲松等头肟、曲松等头三。三。PC、头孢过、头孢过敏：氟喹诺酮敏：氟喹诺酮类类 重症或多重耐药：哌拉重症或多重耐药：哌拉/三唑巴坦、亚胺培三唑巴坦、亚胺培南或美罗培南。南或美罗培南。绿脓杆菌：他定或哌酮、哌拉绿脓杆菌：他定或哌酮、哌拉/三唑巴坦、三唑巴坦、环丙沙星，或联合氨基糖苷类；环丙沙星，或联合氨基糖苷类；肠球菌：氨苄或哌拉或头孢硫脒；无效者肠球菌：氨苄或哌拉或头孢硫脒；无效者用万古或替考拉宁；也可试用妥因或磷霉用万古或替考拉宁；也可试用妥因或磷霉素。素。腐生葡球：头孢一代；呋喃妥因；磷霉素。腐生葡球：头孢一代；呋喃妥因；磷霉素。MRS；万古或去甲万古；万古或去甲万古真菌感染：氟康唑或伊曲康唑，必要时予真菌感染：氟康唑或伊曲康唑，必要时予两性霉素两性霉素B 往往有伴随情况：尿路结石、反流、肿瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、往往有伴随情况：尿路结石、反流、肿瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、长期留置导尿管以及特殊人群如儿童、老年、孕妇等。免疫功能低下、长期留置导尿管以及特殊人群如儿童、老年、孕妇等。以上伴随情况易复发感染。以上伴随情况易复发感染。3、复杂性尿路感染、复杂性尿路感染l【备注备注】l短程治疗后复发的病人应再治疗短程治疗后复发的病人应再治疗2周，周，2周治疗周治疗后再复发的病人应延长治疗后再复发的病人应延长治疗46周。尿路结石周。尿路结石者关键在于去除结石；梗阻、畸形者应经外科者关键在于去除结石；梗阻、畸形者应经外科手术治疗；男性病人应首先排除慢性细菌性前手术治疗；男性病人应首先排除慢性细菌性前列腺炎。若治疗期间菌尿持续存在或复发感染，列腺炎。若治疗期间菌尿持续存在或复发感染，提示细菌已耐药，应更换抗菌药物。提示细菌已耐药，应更换抗菌药物。4、肾盂肾炎、肾盂肾炎【治疗原则治疗原则】.给抗菌药前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏给抗菌药前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验试验。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少射给药，疗程至少14天，一般天，一般24周；热退后周；热退后2448h可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需者疗程需更长，常需46周。周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查检查。肾盂肾炎肾盂肾炎病原病原首选首选可选可选首首次次发发作作大肠杆菌，大肠杆菌，奇异变形杆奇异变形杆菌等，肠球菌等，肠球菌属，腐生菌属，腐生葡萄球菌。葡萄球菌。氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦或阿莫西林坦或阿莫西林/榛酸，头孢呋榛酸，头孢呋辛；辛；哌拉，头孢一代（对腐生葡球哌拉，头孢一代（对腐生葡球首选）、二代、三代（噻肟、首选）、二代、三代（噻肟、曲松等）；氟喹诺酮类（此类曲松等）；氟喹诺酮类（此类应据药敏选用应据药敏选用,PC和头孢类过和头孢类过敏者），万古霉素（耐药肠球敏者），万古霉素（耐药肠球菌或葡萄球菌），庆大霉素、菌或葡萄球菌），庆大霉素、妥布霉素等，妥布霉素等，SMZ-TMP。反反复复发发作作同上，绿脓同上，绿脓杆菌，真菌，杆菌，真菌，克雷伯菌属。克雷伯菌属。头孢二、三代头孢二、三代（噻肟（噻肟1g q8h、曲松、曲松1g q24h）氟喹诺硐类，哌拉西林（或氟喹诺硐类，哌拉西林（或加三唑巴坦）加三唑巴坦）+丁胺卡那，丁胺卡那，头孢三代十丁胺卡那，碳青头孢三代十丁胺卡那，碳青霉烯类，氟康唑（用于真菌霉烯类，氟康唑（用于真菌感染）等。感染）等。四、消化系统感染四、消化系统感染l1、儿童肠道感染、儿童肠道感染l婴幼儿胃肠炎婴幼儿胃肠炎l【致病菌致病菌】肠致病性大肠杆菌（主肠致病性大肠杆菌（主2岁以内，岁以内，1岁以内岁以内80%以上）、肠出血性大肠杆菌。以上）、肠出血性大肠杆菌。l【首选首选】庆大霉素等氨基糖苷类口服。庆大霉素等氨基糖苷类口服。l【可选可选】SMZ-TMP（新生儿不宜），磷霉素（新生儿不宜），磷霉素（25mg/kg，q8h口服）。口服）。l【疗程疗程】35d。1、儿童肠道感染、儿童肠道感染l 痢疾样大便痢疾样大便l【致病菌致病菌】志贺菌属，肠侵袭性大肠杆菌。志贺菌属，肠侵袭性大肠杆菌。l【首选首选】轻症补充液体等对症处理，不用抗菌轻症补充液体等对症处理，不用抗菌药。中度给予药。中度给予SMZ-TMP。重症：曲松。重症：曲松l【可选可选】磷霉素（磷霉素（25mg/kg，q8h口服），头口服），头孢菌素（口服）。呋喃唑酮孢菌素（口服）。呋喃唑酮(57mg/kg*d)l【疗程疗程】中度感染中度感染35d。重症。重症57d。1、儿童肠道感染、儿童肠道感染l 病毒性腹泻病毒性腹泻l【致病原致病原】轮状病毒、诺瓦克病毒、肠型腺病轮状病毒、诺瓦克病毒、肠型腺病毒等。毒等。l【首选首选】对症处理（补液，维持水和电解质平对症处理（补液，维持水和电解质平衡等）。衡等）。1、儿童肠道感染、儿童肠道感染l 沙门菌属感染（分胃肠炎型、伤寒型、血沙门菌属感染（分胃肠炎型、伤寒型、血流感染型、局灶性化脓性感染）流感染型、局灶性化脓性感染）l【致病菌致病菌】沙门菌属菌。沙门菌属菌。l【首选首选】无并发症的胃肠炎型只对症处理；严无并发症的胃肠炎型只对症处理；严重的胃肠炎型、婴幼儿患者或免疫缺陷者及胃重的胃肠炎型、婴幼儿患者或免疫缺陷者及胃肠道外感染可给予肠道外感染可给予SMZ-TMP、氨苄西林。、氨苄西林。l【可选可选】阿莫西林、哌拉西林、磷霉素阿莫西林、哌拉西林、磷霉素(口服）口服）、头孢菌素类。、头孢菌素类。l【疗程疗程】57d。1、儿童肠道感染、儿童肠道感染l 空肠弯曲菌感染性腹泻（发生率仅次于菌空肠弯曲菌感染性腹泻（发生率仅次于菌痢）痢）l【致病菌致病菌】空肠弯曲菌。空肠弯曲菌。l【首选首选】一般仅对症处理。重症可给予红霉素一般仅对症处理。重症可给予红霉素（5天）或阿齐霉素（天）或阿齐霉素（3天）。天）。l【可选可选】克林霉素、氯霉素、呋喃唑酮。克林霉素、氯霉素、呋喃唑酮。l【疗程疗程】5d。2、成人感染性腹泻、成人感染性腹泻l【治疗原则治疗原则】病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。起的腹泻一般不需用抗菌药物。首先留取粪便做首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。可根据药敏试验结果调整用药。腹泻次数和粪便腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。量较多者，应及时补充液体及电解质。轻症病例轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。能口服时改为口服。l腹泻患者抗感染经验治疗的指征腹泻患者抗感染经验治疗的指征：伴有发热等全身伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻；症状的中、重度炎症性腹泻；病程超过病程超过1014天的天的腹泻；腹泻；老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发生并发症的腹泻；发生并发症的腹泻；旅行者腹泻。旅行者腹泻。餐饮业服务人餐饮业服务人员、幼儿教师、医务人员、食品生产者等易导致腹泻员、幼儿教师、医务人员、食品生产者等易导致腹泻传播和流行的患者。传播和流行的患者。中、重度腹泻中、重度腹泻l（痢疾样大便或水样变，每日不成形大便次数（痢疾样大便或水样变，每日不成形大便次数4次，伴全身症状、里急后重、血便，大便镜次，伴全身症状、里急后重、血便，大便镜检发现白细胞）。检发现白细胞）。l【致病菌致病菌】大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门菌属最大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门菌属最常见，其次有空肠弯曲杆、霍乱弧菌及常见，其次有空肠弯曲杆、霍乱弧菌及ELTOR霍乱弧菌菌、金葡菌、轮状病毒、肠型腺病毒、霍乱弧菌菌、金葡菌、轮状病毒、肠型腺病毒、诺瓦克样病毒等。诺瓦克样病毒等。l【首选首选】诺氟沙星等氟唑诺酮类。诺氟沙星等氟唑诺酮类。l【可选可选】SMZ-TMP，呋喃唑酮，磷霉素，多西，呋喃唑酮，磷霉素，多西环素，头孢一、二代口服制剂。环素，头孢一、二代口服制剂。l【疗程疗程】35d。医院获得性腹泻医院获得性腹泻l（患者腹泻在医院获得，或近期有应用广谱（患者腹泻在医院获得，或近期有应用广谱抗生素史）。抗生素史）。l【致病菌致病菌】艰难梭菌（检测艰难梭菌毒素），其他同上。l【首选首选】甲硝唑；甲硝唑；（排除艰难梭菌后选择：氟唑诺酮类）l【可选可选】万古霉素或去甲万古霉素（口服。甲硝唑无效者）。l【疗程疗程】1014d。旅行者腹泻。旅行者腹泻。l【致病菌致病菌】产肠毒素大肠杆菌，志贺菌属，产肠毒素大肠杆菌，志贺菌属，沙门菌属，弯曲杆菌，轮状病毒。沙门菌属，弯曲杆菌，轮状病毒。l【首选首选】轻症对症治疗，重症加用氟喹诺酮轻症对症治疗，重症加用氟喹诺酮类。类。l【可选可选】磷霉素，头孢一代口服，哌拉西林，磷霉素，头孢一代口服，哌拉西林，SME-TMP，多西环素，多西环素。l【疗程疗程】3d。3、急性胆囊炎及胆道感染（胆管炎）、急性胆囊炎及胆道感染（胆管炎）【致病菌致病菌】大肠杆菌等，肠球菌属，类杆菌、梭大肠杆菌等，肠球菌属，类杆菌、梭状芽孢杆菌等厌氧菌（常为混合感染）。状芽孢杆菌等厌氧菌（常为混合感染）。【首选首选】哌拉哌拉+甲硝唑；氨苄甲硝唑；氨苄/舒巴坦；三嗪或哌舒巴坦；三嗪或哌酮甲硝唑；氟喹诺酮类酮甲硝唑；氟喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑【可选可选】呋辛甲硝唑；哌酮呋辛甲硝唑；哌酮/舒巴坦；替卡舒巴坦；替卡/棒棒酸，哌拉酸，哌拉/三唑巴坦；氨曲南甲硝唑；头霉三唑巴坦；氨曲南甲硝唑；头霉素类；碳青霉烯类（多重耐药者）。素类；碳青霉烯类（多重耐药者）。【备注备注】抗菌药不能代替外科处置。据药敏调整抗菌药不能代替外科处置。据药敏调整用药。用药。l谢 谢