结直肠与肛门周围疾病.ppt

结直肠和肛管疾病普通外科结直肠介绍结直肠介绍2肛管直肠检查肛管直肠检查 1、胸膝位；、胸膝位；2、左侧卧位；、左侧卧位；3、截石位；截石位；4、蹲位、蹲位检查方法1、视诊2、直肠指检直肠指诊的注意事项痔 HEMORRHOIDS定义直肠下端黏膜、肛管皮下的直肠上、下静直肠上、下静脉丛脉丛扩大、曲张而形成的团块，当发生脱脱垂、出血垂、出血等临床症状时，称为痔。分类1、内痔2、外痔3、混合痔三、临床表现及诊断（一）、内痔1、出血 无痛性、间歇性鲜血便，便后滴血、喷血 2、脱出 痔核脱出程度不同将内痔分为三期 第一期：痔核不脱出，有便血 第二期：痔核脱出，可自行复位，有便血 第三期：痔核脱出，不能自行复位，有便血3、疼痛并发血栓、感染、溃烂时，疼痛明显。4、肛门部瘙痒及下坠感（二）外痔1、单纯性外痔：无明显症状；2、结缔组织外痔：血管少，无症状；3、血栓性外痔：突发性肛门部疼痛。（三）混合痔 症状与内痔相同。内痔，1期，直肠下端黏膜隆起内痔2期 直肠下端的黏膜隆起，并脱出肛门外血栓外痔，肛缘皮下静脉出血，在皮下形成瘀血球，急性期疼痛，但可以慢慢缓解。环状混合痔混合痔炎性外痔 诊断：脱垂、出血-肛门视诊 直肠指诊 直肠镜需排除其他疾病 尤其是直肠直肠癌癌四、治疗（一）非手术治疗1、一般治疗：软化大便，避免刺激，痔核复位，局部收敛，加强括约肌收缩锻炼。2、注射治疗（硬化剂）3、胶圈套扎疗法4、多普勒超声引导下痔动脉结扎术（二）手术治疗1、痔单纯切除术2、吻合器痔上黏膜环切钉合书PPH手术。3、血栓性外痔剥离术。治疗原则1、无症状的痔无需治疗；2、有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；3、以非手术治疗为主结直肠癌结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲 一、流行病学近二十多年的研究表明，约近二十多年的研究表明，约1%-5%1%-5%的结直肠肿瘤属的结直肠肿瘤属于常染色体显性遗传疾病，如遗传性非息肉病性于常染色体显性遗传疾病，如遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病。许多环境因素，结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病。许多环境因素，如饮食、生活习惯、体重以及激素等都与结直肠如饮食、生活习惯、体重以及激素等都与结直肠肿瘤的发生和发展密切相关。大部分结直肠癌都肿瘤的发生和发展密切相关。大部分结直肠癌都是从良性的癌前病变（如腺瘤），彻底切除这些是从良性的癌前病变（如腺瘤），彻底切除这些癌前病变才能阻止癌的发生。癌前病变才能阻止癌的发生。二、病因（一）环境因素和结直肠癌（一）环境因素和结直肠癌 增加结直肠增加结直肠癌发病危险性的环境因素癌发病危险性的环境因素 饮食饮食 肉类肉类 动物脂肪动物脂肪 高温烹调高温烹调 生活习惯生活习惯 体力活动少体力活动少 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮酒饮酒 疾病疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 克罗恩病克罗恩病结直肠癌病因学预防措施1.1.减少脂肪摄入量，限制肉类减少脂肪摄入量，限制肉类2.2.多食水果、蔬菜以及含纤维素多的多食水果、蔬菜以及含纤维素多的食物食物3.3.多从事体力活动多从事体力活动4.4.戒烟，控制饮酒戒烟，控制饮酒5.5.避免肥胖，保持理想体重避免肥胖，保持理想体重（二）结直肠癌的主要致病因素大多数结直肠癌是由预先存在的腺大多数结直肠癌是由预先存在的腺瘤发展而来。这些腺瘤是增生的瘤发展而来。这些腺瘤是增生的上皮组织，内部包含有各种组织上皮组织，内部包含有各种组织类型。临床上、流行病学和实验类型。临床上、流行病学和实验室的证据已经证实腺瘤样息肉是室的证据已经证实腺瘤样息肉是结直肠癌的癌前病变，但是这并结直肠癌的癌前病变，但是这并不意味着所有的腺瘤都将发展成不意味着所有的腺瘤都将发展成癌，也不除外正常黏膜直接癌变癌，也不除外正常黏膜直接癌变的的可能。的的可能。最后应该重视的是，家族性和遗传最后应该重视的是，家族性和遗传性因素与结直肠癌的发病密切相性因素与结直肠癌的发病密切相关。关。三、发病部位与病理类型结直肠起自回盲瓣，止于肛管，根据部位特点分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。70%的结直肠癌发生在左半结肠与直肠。（一）结直肠癌的大体分型1.1.早期结直肠癌：癌肿局限于大肠早期结直肠癌：癌肿局限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期结直粘膜层及粘膜下层者称早期结直肠癌。包括息肉隆起型、扁平隆肠癌。包括息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡。起型、扁平隆起伴溃疡。2.2.进展期结直肠癌：指癌组织侵犯进展期结直肠癌：指癌组织侵犯在黏膜层以下，直至浆膜层者。在黏膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分：肿块型、溃疡型、肉眼观察分：肿块型、溃疡型、浸润型。浸润型。肿块型浸润性小，淋巴转移发生较肿块型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。迟，预后较好。浸润型淋巴转移较早，预后较差。浸润型淋巴转移较早，预后较差。（二）结直肠癌的组织学类型1.1.腺癌：分低度恶性、中等恶性、腺癌：分低度恶性、中等恶性、高度恶性和未分化癌。大多数结高度恶性和未分化癌。大多数结直肠恶性肿瘤（直肠恶性肿瘤（95%95%）为腺癌。）为腺癌。2.2.黏液癌：癌细胞分泌较多粘液，黏液癌：癌细胞分泌较多粘液，黏液可在细胞外间质中或集聚在黏液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘。细胞内将核挤向边缘。3.3.未分化癌：易侵入小血管及淋巴未分化癌：易侵入小血管及淋巴管，预后差。管，预后差。四、临床表现（一）早期结直肠癌：早期多无症状（一）早期结直肠癌：早期多无症状（二）进展期结直肠癌（二）进展期结直肠癌 结直肠癌一旦进入进展期。可结直肠癌一旦进入进展期。可出现较明显的症状，但有些症状并出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。非特异，且与癌肿所在的部位有关。1.1.大便性状和习惯改变：大便性状和习惯改变：便血、脓便血、脓血便和粘液便、大便习惯改变、大血便和粘液便、大便习惯改变、大便形状改变。便形状改变。大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两者交替，排便不尽、排便困难。者交替，排便不尽、排便困难。2.2.腹痛和腹部不适腹痛和腹部不适 这是肛肠肿瘤的常见症状，原因这是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下：肿瘤局部侵犯、肿瘤所致的如下：肿瘤局部侵犯、肿瘤所致的肠道刺激、肿瘤所致的肠梗阻穿孔。肠道刺激、肿瘤所致的肠梗阻穿孔。3.3.腹部肿块腹部肿块4.4.急慢性肠梗阻急慢性肠梗阻5.5.慢性消耗性表现：慢性消耗性表现：贫血、消瘦、乏贫血、消瘦、乏力。晚期患者可呈恶病质状态。力。晚期患者可呈恶病质状态。五、实验室和影像检查1.1.粪便检查：粪便检查：简便易行，可作为普简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。的线索。2.2.直肠指诊直肠指诊3.3.乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查4.4.钡剂灌肠钡剂灌肠X X线检查线检查5.5.纤维结肠镜检查：纤维结肠镜检查：是结直肠癌最是结直肠癌最重要的检查手段重要的检查手段6.6.血清癌胚抗原血清癌胚抗原CEACEA检查检查7.7.PET-CTPET-CT诊断中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块者，需进一步检查。X线：全消化道钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、黏膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查：直视下活检。B超、CT和MRI检查：对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原（CEA）:60%,可判定预后。直肠粘液T-抗原试验：可筛查高危人群。左右结肠癌区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润性溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见六、用什么方法治疗结直肠癌六、用什么方法治疗结直肠癌手术切除仍然是目前的主要治手术切除仍然是目前的主要治疗方法疗方法放疗放疗化疗化疗生物治疗生物治疗中药中药其它支持治疗其它支持治疗44C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科 外科手术治疗外科手术治疗结肠癌根治性切除术包括：右半结结肠癌根治性切除术包括：右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除术。切除、乙状结肠切除术。结肠癌手术的基本原则：结肠癌手术的基本原则：整个手整个手术过程采用术过程采用“无瘤隔离技术无瘤隔离技术”；合适的肠段切除；合适的肠段切除；规范的淋规范的淋巴结清扫巴结清扫直肠癌是发生于乙状结肠-直肠交界处至齿状线之间的癌肿。直肠癌的根治性手术主要有四大类：直肠癌的根治性手术主要有四大类：各种入路的各种入路的局部切除术；局部切除术；直肠前切除术又称直肠前切除术又称DixonDixon术以及各术以及各种改良的种改良的DixonDixon术术;腹会阴联合直肠癌根治术亦腹会阴联合直肠癌根治术亦称称MilesMiles术，其目的是根治性切除肿瘤，又要尽可术，其目的是根治性切除肿瘤，又要尽可能多的保留解剖和生理功能；能多的保留解剖和生理功能；经腹直肠切除、经腹直肠切除、结肠造口术。结肠造口术。手术治疗手术治疗只要能根治性切除，首选手术只要能根治性切除，首选手术治疗治疗无造口的手术方式无造口的手术方式右半结肠切除右半结肠切除左半结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除DixonDixon术术47C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科有造口的手术方式有造口的手术方式临时性临时性经腹前切除超低位吻合经腹前切除超低位吻合+预防预防性末端回肠造口术性末端回肠造口术 永久性永久性腹会阴联合切除术腹会阴联合切除术Hartmann术术48C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科提高低位直肠癌保肛率、降低复发率提高低位直肠癌保肛率、降低复发率双吻合器技术、拖出式切除双吻合器技术、拖出式切除吻合技术吻合技术全直肠系膜切除技术全直肠系膜切除技术开展术前放疗提高保肛率开展术前放疗提高保肛率中低位直肠癌保肛率中低位直肠癌保肛率 8282(50%)(50%)吻合口漏吻合口漏5.4%(5-15%)5.4%(5-15%)局部复发率局部复发率 6.6%(5.6-6.6%(5.6-18.3%)18.3%)49C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科结直肠癌术后结直肠癌术后5 5年年生存率生存率020406080100 I 期期II 期期III 期期 IV 期期%存活率存活率90%70%50%10%50 （二）放射治疗由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。放疗主要用于直肠癌。术前放疗术前放疗降低肿瘤分期降低肿瘤分期提高保肛率提高保肛率降低术后局部复发率降低术后局部复发率术后放疗术后放疗降低术后局部复发率降低术后局部复发率姑息性治疗姑息性治疗放射治疗放射治疗52C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科 （三）内科治疗辅助化疗可提高结肠癌术后的生存，但辅助化疗的疗效主要体现在淋巴结阳性的期患者，辅助治疗可使期结肠癌患者术后的总生存率提高5%-10%。对具备以下预后不良因素的高危期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（B期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目12个或切缘不净。化疗治疗结直肠癌 化疗在无法手术切除的转移化疗在无法手术切除的转移性结直肠癌的综合治疗中具有重性结直肠癌的综合治疗中具有重要地位。化疗可延长这些患者的要地位。化疗可延长这些患者的生存时间，提高生活质量，并可生存时间，提高生活质量，并可使部分无法切除的转移灶转变为使部分无法切除的转移灶转变为可手术切除。可手术切除。转移性结直肠癌最佳治转移性结直肠癌最佳治疗的中位生存时间为疗的中位生存时间为6 6个月左右，个月左右，氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康的交替化疗可以使这些患者的总的交替化疗可以使这些患者的总生存率提高至生存率提高至2020个月左右，在加个月左右，在加入靶向药物后，中位生存期可进入靶向药物后，中位生存期可进一步达到一步达到2 2年左右。年左右。大肠癌化疗泵持续静脉化疗大肠癌化疗泵持续静脉化疗55C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科靶向治疗靶向治疗爱必妥爱必妥56C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科七、术后如何进行随访七、术后如何进行随访体格检查体格检查术后术后2 2年内每年内每3 3个月一次个月一次第第3-53-5年每年每6 6个月一次个月一次血常规、血生化血常规、血生化同体格检查同体格检查CEA、CA199199如确诊或术前异常升高，如确诊或术前异常升高，2 2年内年内每每3 3个月复查个月复查第第3-53-5年每年每6 6个月复查个月复查57C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科七、术后如何进行随访七、术后如何进行随访腹部腹部/盆腔盆腔CT术后术后2 2年内每半年复查一次年内每半年复查一次3-53-5年内每年复查年内每年复查如果临床提示异常则随时复查如果临床提示异常则随时复查 B超、胸片超、胸片术后术后2 2年内每年内每3 3个月复查一次个月复查一次以后每年复查一次以后每年复查一次结肠镜结肠镜术后术后2 2年内每年复查年内每年复查如果如果2 2次均阴性，以后每次均阴性，以后每3 3年复查年复查如果发现息肉每年复查如果发现息肉每年复查 58C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科八、如何预防结直肠癌发生八、如何预防结直肠癌发生积极治疗与癌症有关的疾病：如积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等克罗恩病，血吸虫病等 合理调整饮食结构合理调整饮食结构 饮食要多样化，饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊积极治疗，以免误诊和漏诊 59C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科