颈部疾患.ppt

1 1 颈部疾病(neck disorders)赵期康1.颈部肿块分类及诊治2.甲状腺疾病 2 2颈部解剖分三区3 3颈部肌肉4 4颈部横断面5 5颈部疾病分三类1肿瘤性疾病(tumor)2炎症性疾病(inflammation)3先天性疾病(malformation)6 6颈部肿块的诊断病史：时间体检：看部位，触硬度化验及影像学检查：血象和B超病理检查：穿刺活检7 7几种常见的颈部肿块慢性淋巴结炎(chronic lymphadenitis)转移性肿瘤(metastasis)恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）8 8几种常见的颈部肿块颈淋巴结结核tuberculous cervical lymphadenitis甲状舌管囊肿（瘘）thyroglossal cyst9 9慢性淋巴结炎(chronic lymphadenitis)常见、附近多有炎症病灶。多发,扁平,有轻度压痛和不适。慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶 1010转移性肿瘤(metastasis)转移淋巴结质地较硬，初起常为单发，无痛，能推动。以后迅速增多，呈结节状，固定，并可出现局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死、破溃、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。1111恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）包括霍奇金氏病(Hodgkins lymphoma)、非霍奇金氏病(non-Hodgkins lymphoma)。是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。1212恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）多见于男性青壮年，散在、稍硬、饱满无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾均肿大，并有不规则的高热。明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。1313 颈淋巴结结核tuberculous cervical lymphadenitis多见于儿童或青年人，结核杆菌大多经口腔侵入，在人体抵抗力下降时发病。1414 颈淋巴结结核tuberculous cervical lymphadenitis临床表现：多发早期较硬无痛可推动，继而粘连融合不易推动，晚期发生干酪样坏死液化形成寒性脓肿。脓肿破溃流出米汤或豆渣样物，形成经久不愈的窦道和溃疡。少数病人可有低热乏力盗汗等全身症状。1515颈部淋巴结核诊断病史：结核接触史。体征：寒性脓肿、窦道、溃疡等。化验：结核菌素试验强阳性。切取活检。1616颈部淋巴结核治疗全身治疗：加强营养，注意休息，系统用药。1717颈部淋巴结核治疗局部治疗：1.对较大且能推动的淋巴结，系统用药的同时，可行手术切除。2.寒性脓肿尚未穿破者，穿刺抽脓，腔内注药（5%异烟肼）冲洗。每周2次。1818颈部淋巴结核治疗3.慢性窦道或溃疡，病灶刮除，开放引流，链霉素换药。4.寒性脓肿继发化脓性感染，先切开引流，感染控制后，再行刮除术。1919甲状舌管囊肿（瘘）thyroglossal cyst系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。颈中线上可及囊性肿物，随吞咽上下活动。治疗可行手术切除。2020甲状腺舌管2121 甲状腺疾病(thyroid disease)单纯性甲状腺肿(simple goiter)甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)2222甲状腺疾病(thyroid disease)甲状腺炎(thyroiditis)甲状腺癌(thyroid carcinoma)甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)2323甲状腺解剖位于颈前区，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，以悬韧带悬吊于甲状软骨至第6气管软骨环的前外侧，重约30克。2424甲状腺解剖甲状腺有两层被膜：外科被膜和固有被膜，其中外科被膜于甲状腺两侧叶内后方返折增厚形成甲状腺悬韧带。吞咽时甲状腺可随喉部上下移动。2525甲状腺解剖血管：甲状腺上、下动脉，甲状腺上、中、下静脉淋巴：甲状腺的淋巴液流入颈深淋巴结神经：喉上神经和喉返神经2626甲状腺前面观2727甲状腺后面观2828 甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系（前面观）2929 甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）3030 甲状腺生理功能：合成储存和分泌甲状腺素(triiothyroxine,thyroxine)T3 T43131 甲状腺生理甲状腺素的作用：1)加速三大物质的分解代谢；2)促进组织成熟和分化；3)兴奋成人中枢神经系统和循环系统4)调节其他激素3232 甲状腺生理功能调节：下丘脑-垂体-甲状腺轴 TRH_TSH_T3,T43333单纯性甲状腺肿(simple goiter)定义：不伴有功能变化炎症或恶变的甲状腺肿3434单纯性甲状腺肿病因1)甲状腺素原料缺乏：缺碘2)甲状腺素需要量增加：青春发育期（青春期甲状腺肿），妊娠期绝经期妇女（生理性甲状腺肿）3535单纯性甲状腺肿病因3)甲状腺素合成或分泌障碍：久食含硫脲类的萝卜白菜或服用硫脲类药物，先天性缺乏合成甲状腺素的酶。3636单纯性甲状腺肿病理早期增生扩张的滤泡分布均匀，呈弥漫性甲状腺肿；病变继续发展，扩张的滤泡聚集成结节，形成结节性甲状腺肿；结节发生出血和囊性变，继而纤维化钙化。3737单纯性甲状腺肿临床表现女性多见，甲状腺功能和基础代谢率大都正常；甲状腺肿大；3838单纯性甲状腺肿临床表现压迫症状：压迫气管：呼吸困难压迫神经：声音嘶哑压迫食管：吞咽困难胸骨后甲状腺肿压迫颈深部大静脉：面部青紫肿胀，颈静脉扩张3939单纯性甲状腺肿诊断病史：缺碘地区，家族史体检：肿大的甲状腺及结节化验：T3 T4正常，TSH升高B超：甲状腺多发结节4040单纯性甲状腺肿预防和治疗流行地区食盐中加碘生理性甲状腺肿：食海带等含碘丰富的食物20岁以下的弥漫性甲状腺肿：小剂量甲状腺素4141单纯性甲状腺肿预防和治疗有以下情况应行甲状腺大部切除术。有压迫症状胸骨后甲状腺肿(substernal thyroid goiter)巨大甲状腺肿影响工作和休息继发甲亢恶变倾向4242甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)多见于40岁以下女性，病理上分滤泡状和乳头状囊性腺瘤。4343甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)临床表现：多单发，质地中等，光滑，随吞咽上下活动，无压痛，生长慢。突然增大变硬考虑腺瘤囊内出血4444甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)治疗：因有继发甲亢和恶变可能，应尽早手术，患侧甲状腺大部切除或部分切除（腺瘤较小）。4545甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)定义：各种因素破坏了甲状腺素分泌的反馈控制机制，引起循环血中甲状腺素异常增多，甲状腺肿大，全身代谢亢进。4646甲亢分类原发性甲亢：Graves病，甲状腺对称性弥漫性肿大，伴突眼继发性甲亢：继发结甲，呈结节性肿大，不对称，无突眼，易累及心脏4747甲亢分类高功能腺瘤：少见，腺体内有单发的自主性高功能性结节4848甲亢病因Graves病：自身免疫性疾病，血内有两类抗体：长效甲状腺刺激因子（long acting thyroid stimulator LATS）及甲状腺刺激素免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin TBI）4949甲亢病因继发性甲亢和高功能腺瘤病因不明5050甲亢诊断临床表现：甲状腺肿大，突眼，心动过速，双手震颤，情绪急躁，容易激动，失眠，多汗，怕热，皮肤潮湿，食欲亢进但体重减轻，心悸，脉快有力（P100次/分），脉压增大（主要由于收缩压升高），内分泌紊乱，无力，疲惫及肢体近端肌萎缩。其中脉脉压增大及脉率增快压增大及脉率增快常作为判断病情及治疗效果的重要标志。5151甲亢诊断特殊检查：基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压差）-111，正常值10%，+20%30%轻度甲亢，+30%60%中度甲亢，+60%以上为重度。甲状腺摄131碘率：正常24小时摄取30%40%，甲亢时2小时摄取25%，24小时摄取50%，且吸碘高峰提前出现。血清T3 T4测定：甲亢时，T3可高于正常4倍，T4可高于正常2.5倍。5252甲亢外科治疗对中度以上甲亢手术是目前最有效的治疗方法，治愈率90%以上，死亡率低于1%，复发率约4%5%。手术方式：甲状腺大部切除术。5353甲亢手术适应症(operative indication)1.继发性甲亢和高功能腺瘤2.中度以上原发性甲亢3.有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢5454甲亢手术适应症(operative indication)4.抗甲状腺药物和放射性碘治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者。妊娠早中期甲亢病人有上述指征者，仍应考虑手术治疗。5555甲亢手术禁忌症(contraindication)1.青少年2.症状较轻者3.老年疾病或有严重器质性疾病不能耐受手术者5656甲亢术前准备(preoperative preperation)甲亢患者基础代谢率高亢，机体处于严重消耗状态下，手术危险性极大，因此，术前必须进行充分的准备，降低基础代谢率，以保证手术的顺利进行并避免术后并发症的发生。5757甲亢术前准备(preoperative preperation)1.一般准备：消除紧张和恐惧，控制心率，改善心功能，增强营养。2.术前检查：血尿常规，血生化，颈部正侧位片，胸片，心电图，超声，喉镜，BMR测定5858甲亢术前准备(preoperative preperation)3.药物准备：目的：降低BMR和手术难度。原则：应用药物降低BMR，然后应用碘剂。5959甲亢术前准备(preoperative preperation)方法：先用硫脲类药物控制甲亢后（BMR120次/分），房颤，呕吐，水泻等。若不及时处理，可迅速发展至昏迷休克甚至死亡。死亡率10%。6666甲状腺危像的治疗原则：对抗应急反应，抑制甲状腺素的合成和释放，降低甲状腺素的效应，补充能量和体液及对症治疗。肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg肌注。碘剂：口服碘化钾。危急时静滴碘化钠。氢化可的松：每日200400毫克，分次静脉滴注。6767甲状腺危像的治疗丙硫氧嘧啶：首剂量600mg口服，继而200mg Tid口服镇静：鲁米那100mg肌注。降温：退热剂，冬眠药物，物理降温。静脉输入大量葡萄糖液补充能量。心衰者加用洋地黄制剂。6868甲状腺癌（thyroid carcinoma）占全身恶性肿瘤1%。病因不明，儿童时期接触射线增加患病危险度。6969甲状腺癌病理分类(pathological classification)1.乳头状癌(papillary carcinoma)：约占成人甲状腺癌的2/3，儿童甲状腺癌的全部。3045岁女性多见。大部分呈多中心生长，约1/3累及双侧腺体。生长慢，预后好。7070甲状腺癌病理分类(pathological classification)2.滤泡状腺癌(follicular carcinoma)：多见于4050岁女性，生长慢，晚期易血行转移。预后不及乳头状癌。7171甲状腺癌病理分类(pathological classification)3.未分化癌(anaplastic carcinoma)：几乎全部见于60岁以上老年人。恶性度高，生长迅速，早期即有局部淋巴结转移，并经血运向肺骨脑等远处播散。预后极差，多1年内死去。7272甲状腺癌病理分类(pathological classification)4.髓样癌(medullary carcinoma)：起源于滤泡旁细胞，生长慢，预后介于乳头状癌和未分化癌之间。7373甲状腺癌临床表现甲状腺内出现单发肿块，质硬，表面高低不平，随吞咽上下移动度减小。晚期侵犯气管，食管，喉返神经，而出现呼吸吞咽困难，声嘶。交感神经受压引起Horner综合征。7474甲状腺癌诊断病史：存在多年的甲状腺肿块，突然生长迅速，排除结甲囊内出血后，应高度怀疑为甲状腺癌。7575甲状腺癌诊断体检：单发，质硬，固定，表面不平或有压迫症状应怀疑为甲状腺癌。B超，CT，同位素扫描有参考意义。确诊靠病理。7676甲状腺癌治疗甲状腺大部或甲状腺全切是大部分甲状腺癌的标准治疗手段。乳头状癌：患侧腺体及峡部全切加对侧大部切除。如有颈部淋巴结转移，则同时清除患侧颈部淋巴结。患者终身口服甲状腺素。7777甲状腺癌治疗滤泡状癌：早期治疗同乳头状癌。晚期行甲状腺全切加放射性碘治疗。未分化癌：通常采用外放射治疗。对于有严重压迫症状者，可行姑息性手术。髓样癌：甲状腺全切加颈部及上纵隔淋巴结清扫。7878分类分类单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌结节个数结节个数多个，可分布于多个，可分布于两侧腺体两侧腺体多为单个，局限在多为单个，局限在一侧腺体一侧腺体单个，局限在一单个，局限在一侧腺体侧腺体边缘边缘清晰清晰清晰清晰境界不清，与周境界不清，与周围组织有粘连围组织有粘连表面表面光滑光滑光滑光滑凹凸不平凹凸不平质地质地中等柔韧中等柔韧比周围甲状腺组织比周围甲状腺组织稍硬，橡皮感稍硬，橡皮感坚硬坚硬生长速度生长速度较缓慢较缓慢缓慢，病程数年、缓慢，病程数年、数十年数十年快快甲状腺肿瘤鉴别7979甲状腺结节的诊断和处理原则病史：儿童时期出现的甲状腺结节；发生于青年男性的单个结节；突然发现结节，且在短期内发展较快。60岁以上的老年人。体检：恶性肿瘤通常表面不平，质地较硬，吞咽时移动度小，常有颈部淋巴结肿大。8080甲状腺结节的诊断和处理原则核素扫描：单个冷结节，边缘模糊，恶性可能性大。温结节多为良性腺瘤，较少为癌。热结节几乎均为良性。细针穿刺细胞学：是明确甲状腺结节性质的最有效方法。90%以上甲状腺结节可得到正确诊断。8181甲状腺结节的处理原则良性多发小结节可服药观察。无改善则行腺叶大部切除术。8282甲状腺结节的处理原则核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，可试用核素治疗，但推荐手术切除。冷结节应手术治疗。生长迅速，质硬，特别是伴有颈部淋巴结肿大的单发结节，或儿童及男性患者的单发结节，应尽早 手术治疗。8383甲状腺结节的处理原则术中发现为单个囊性结节，可作单纯囊肿摘除。实性结节应将结节连同包膜周围1cm的正常组织整块切除，或患侧腺体大部切除。若冰冻证实为恶性则按癌肿原则处理。一般不主张行预防性颈侧区淋巴结清扫。8484原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism)原发性甲状旁腺功能亢进是甲状旁腺自身病变造成甲状旁腺素分泌过多，出现以钙磷代谢紊乱为主的临床表现。8585原发性甲旁亢病理分型单发甲状旁腺腺瘤(single parathyroid adenoma)弥漫性甲状旁腺增生(diffuse parathyroid hyperplasia)甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma)8686原发性甲状旁腺功能亢进的诊治临床表现及诊断要点 1本病有：肾型。骨型。肾骨型。不同的类型表现出各自相应的症状，如肾型表现为尿路结石；骨型表现为四肢骨疼痛、病理性骨折；肾骨型的可表现尿路结石和骨骼脱钙病变。8787原发性甲状旁腺功能亢进的诊治2实验室检查：血钙升高，超过3mmol/L，血磷降低至065097mmol/L，尿中钙排出量增高，血中碱性磷酸酶增高。3X线检查：骨质疏松，皮质变薄、变形或骨内有透明的囊肿影。4CT及核磁共振成像可显示大于1cm的甲状旁腺肿瘤。8888原发性甲状旁腺功能亢进的诊治治疗原则 1除不能耐受者外，所有病人都适宜手术治疗：腺瘤需整个摘除。增生者则切除3个甲状旁腺，余下1个做次全切除。2非手术治疗：轻症、年老体弱不能手术者可试用磷酸盐治疗，磷酸钾每日1一2g。8989 谢 谢！