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尿路感染尿路感染（Urinary Tract Infection）襄阳市中心医院襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院湖北文理学院附属医院肾内科内科 徐倩徐倩Tel：1303520659611.了解：尿路感染的流行病学、病理解剖 熟悉：肾盂肾炎的致病菌，感染途径及与感染有关的因素；熟悉肾盂肾炎的实验室和其他诊断方法 掌握：尿路感染的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则 大大 纲 要要 求求2.v尿路感染各种病原微生物在尿路中生尿路感染各种病原微生物在尿路中生长、繁殖引起的炎症性疾病繁殖引起的炎症性疾病v仅次于呼吸道感染而居第二次于呼吸道感染而居第二v常常见于育于育龄期期妇女、老年人、免疫力低女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者下者及尿路畸形者概概 述述33.解剖生理女性女性尿道尿道宽短直短直，没有弯曲，没有弯曲男性尿道全程中有男性尿道全程中有三三处处狭窄狭窄和和二个弯二个弯曲曲44.分 类根据感染的部位分根据感染的部位分为上尿路感染上尿路感染（即（即输尿管膀胱入尿管膀胱入口以上，一般指口以上，一般指肾盂盂肾炎炎）下尿路感染下尿路感染（指（指膀胱炎膀胱炎和和尿道尿道炎炎）55.根据感染病原菌不同可分根据感染病原菌不同可分为 细菌性尿路感染菌性尿路感染 真菌性真菌性尿路感染尿路感染等等 以以细菌性菌性尿路感染尿路感染最最为常常见分分 类66.v根据有无尿路功能上或解剖上的异常根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分可分为复复杂性尿路感染性尿路感染和和非复非复杂性性尿尿路感染路感染v 复复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常尿管返流等功能上或解剖上的异常 分分 类77.根据有无根据有无临床症状又分床症状又分有症状尿感有症状尿感和和无症状尿感无症状尿感根据病史又分根据病史又分为初初发和和再再发。后者。后者又可分又可分为复复发和和重新感染重新感染 分分 类88.病 因细菌的致病力和机体抵抗力的菌的致病力和机体抵抗力的对抗抗结果果任何任何细菌侵入尿路均可能引起尿菌侵入尿路均可能引起尿路感染路感染最常最常见的致病菌是的致病菌是肠道杆菌道杆菌 大大肠杆菌杆菌约占占8 85 5%99.病 因 病原微生物最常最常见致病：革致病：革兰阴性杆菌阴性杆菌，以以大大肠杆菌杆菌最最为常常见，其次是其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假假单胞菌等胞菌等 革革兰阳性阳性细菌，主要：菌，主要：肠球菌、凝固球菌、凝固酶阴性等葡萄球阴性等葡萄球菌菌铜绿假假单胞菌感染多胞菌感染多见于尿路器械于尿路器械检查后后 变形杆菌常形杆菌常见于有尿路于有尿路结石者石者金葡菌感染多金葡菌感染多见于血源性尿感于血源性尿感真菌、支原体、衣原体、病毒感染真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少少见1010.发病机制 （1 1）上行感染）上行感染病病原原菌菌经由由尿尿道道上上行行至至膀膀胱胱，甚甚至至输尿尿管管、肾盂盂，引引起起的的感感染染成成为上上行行性性感感染染。约占占尿尿路路感感染染的的95%95%正正常常情情况况下下前前尿尿道道和和尿尿道道口口周周围定定居居着着少少量量细菌菌，如如链球球菌菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病一、感染途径一、感染途径 1111.指指病病原原菌菌通通过血血运运到到达达肾脏和和尿尿路路其其他他部部位引起的感染。此种感染少位引起的感染。此种感染少见，不足，不足2 2%常常发生生于于患患有有慢慢性性病病、接接受受免免疫疫抑抑制制治治疗等机体免疫能力差者等机体免疫能力差者（2 2）血行感染）血行感染12发病机制12.（3 3）直接感染）直接感染 泌泌尿尿系系统周周围器器官官、组织发生生感感染染时，病原菌可直接侵入病原菌可直接侵入发生感染。很少生感染。很少见（4 4）淋巴道感染）淋巴道感染 盆盆腔腔和和下下腹腹部部的的器器官官感感染染时，病病原原菌菌可以从淋巴道感染泌尿系可以从淋巴道感染泌尿系统。罕。罕见13发病机制13.正常情况下，正常情况下，进入膀胱的入膀胱的细菌很快被清除菌很快被清除是否是否发生尿路感染，除了与侵生尿路感染，除了与侵袭细菌的数菌的数量，毒力相关外，量，毒力相关外，还取决于机体的防御功取决于机体的防御功能能二、机体防御能力二、机体防御能力14发病机制14.尿路通尿路通畅时尿液的冲洗作用尿液的冲洗作用尿路黏膜分泌尿路黏膜分泌IgG IgG、IgAIgA及吞噬及吞噬细胞胞杀菌菌前列腺分泌物中含有抗菌成分前列腺分泌物中含有抗菌成分尿尿液液中中高高浓度度尿尿素素，高高渗渗透透压和和低低pHpH值对细菌的抑制作用菌的抑制作用输尿尿管管膀膀胱胱连接接处的的活活瓣瓣，有有防防止止尿尿液液细菌逆流，上行的功能。菌逆流，上行的功能。机体抗病能力机体抗病能力15发病机制15.（1 1）尿尿路路梗梗阻阻：任任何何妨妨碍碍尿尿液液自自由由流流出出的的因因素素，如如结石、前列腺增生、石、前列腺增生、肿瘤等瘤等三、易感因素三、易感因素16发病机制16.（2）膀胱）膀胱输尿管返流尿管返流 输尿管壁内段及膀胱尿管壁内段及膀胱开开 口口处的粘膜形成阻的粘膜形成阻止尿液从膀胱止尿液从膀胱输尿管尿管口返流至口返流至输尿管的屏尿管的屏障障17发病机制17.(3)(3)机体抵抗力下降机体抵抗力下降 长期使用免疫抑制期使用免疫抑制剂、糖尿病、糖尿病、严重慢重慢 性消耗性疾病、艾滋病等性消耗性疾病、艾滋病等(4)(4)神神经源性膀胱源性膀胱 支配膀胱的神支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓功能障碍，如脊髓损伤、多多发性硬化等，因性硬化等，因长时间的尿液潴留和的尿液潴留和 或或应用用导尿管引流尿液尿管引流尿液导致感染致感染18发病机制18.(5)(5)妊娠妊娠 约2%-8%2%-8%的妊娠的妊娠妇女可女可发生尿路感染生尿路感染 与妊娠与妊娠时输尿管蠕尿管蠕动功能减弱、功能减弱、暂时性膀性膀胱胱输尿管活瓣关尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子不全及妊娠后期子宫增增 大至尿液引流不大至尿液引流不畅有关有关19发病机制19.(6)(6)性性别和性生活和性生活l 女性的尿道女性的尿道较短，直而短，直而宽，开口于阴，开口于阴 唇下方，距离肛唇下方，距离肛门较近近l 性生活性生活时容易将尿道口周容易将尿道口周围细菌菌挤入入 膀胱引起尿路感染膀胱引起尿路感染l 在中老年男性，前列腺增生在中老年男性，前列腺增生导致的致的 尿路梗阻是引尿路梗阻是引发男性尿路感染的一男性尿路感染的一 个重要原因个重要原因20发病机制20.发病机制（7）医源性因素）医源性因素 各种医源性操作，各种医源性操作，导尿或留置尿或留置导尿管、膀胱尿管、膀胱镜和和输尿管尿管镜检查、逆行性尿路造影等，均可、逆行性尿路造影等，均可损伤尿尿路粘膜，路粘膜，带入入细菌，易引菌，易引发尿路感染尿路感染21.l泌尿系结构异常l遗传因素发病机制22.细菌特殊菌毛菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力尿路上皮的吸附能力（表面抗（表面抗原原K88)生生长繁殖，繁殖，产生毒素生毒素 四四 细菌致病力菌致病力23发病机制23.急性膀胱炎急性膀胱炎粘膜血管粘膜血管扩张、充血、上皮、充血、上皮细胞胞肿胀、白白细胞浸胞浸润病 理2424.肾盂盂肾盏黏膜充血、水黏膜充血、水肿、中性粒、中性粒细胞浸胞浸润，表面有表面有脓性渗出物，黏膜下可有性渗出物，黏膜下可有细小小脓肿肉眼可肉眼可见肾见肾体体积积大、充大、充血、表面多血、表面多数小数小脓肿脓肿灶灶;切面可切面可见肾见肾盂粘膜充血、盂粘膜充血、脓脓性物性物急性急性肾盂盂肾炎炎25病 理25.肾脏体体积缩小，表面不光滑；小，表面不光滑；瘢痕形成，瘢痕形成，肾间质纤维增生，白增生，白细胞浸胞浸润，最最后形成后形成固固缩肾；慢性慢性肾盂盂肾炎双炎双侧肾脏病病变多不一致多不一致慢性慢性肾盂盂肾炎炎26病 理26.临床表现(重点)一一 急性膀胱炎急性膀胱炎比例：占比例：占60%60%以上以上典型症状：尿典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适；、尿急、尿痛、排尿不适；下腹部疼痛等下腹部疼痛等 全身症状：一般无全身症状全身症状：一般无全身症状尿液尿液变化：尿液混化：尿液混浊，异味。，异味。白白细胞尿，血尿胞尿，血尿30%30%，偶有肉眼血尿。，偶有肉眼血尿。2727.1 1 急性急性肾盂盂肾炎炎 全身症状：起病急，畏寒、全身症状：起病急，畏寒、发热、头 痛痛等等,体温体温3838以上以上 泌尿系泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区区叩叩击痛，痛，输尿管、膀胱区尿管、膀胱区压痛痛 尿液尿液变化：化：浑浊，脓尿、血尿尿、血尿 少数：少数：发热中毒症状，胃中毒症状，胃肠紊乱，血尿，紊乱，血尿，一般无高血一般无高血压、肾功改功改变二二 肾盂盂肾炎炎28临床表现(重点)28.症状：不同程度的低症状：不同程度的低热，间歇性尿歇性尿频、排、排尿不适、腰部酸痛尿不适、腰部酸痛 典型症状：夜尿增多、低比重尿典型症状：夜尿增多、低比重尿 预后：病情持后：病情持续可可发展展为慢性慢性肾衰竭衰竭 诱发：急性：急性发作作时症状症状类似急性似急性肾盂盂肾炎炎2 2 慢性慢性肾盂盂肾炎炎29临床表现(重点)29.隐匿尿感匿尿感有真性有真性细菌尿，而无尿路感染的症状菌尿，而无尿路感染的症状6060岁以上老年以上老年妇女可达女可达10%10%孕孕妇约占占7%7%三三 无症状无症状细菌尿菌尿30临床表现(重点)30.四四 导管相关性尿路感染管相关性尿路感染留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染临床表现(重点)31.实验室和其他检查 尿常尿常规：尿蛋白常尿蛋白常为阴性或微量；阴性或微量；尿沉渣内白尿沉渣内白细胞多数胞多数显著增加；著增加；如如发现白白细胞管型胞管型，有助于，有助于肾盂盂肾炎的炎的诊断；断；少部分病者有少部分病者有较明明显的的镜下血尿，极少下血尿，极少 数数(5%)(5%)可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。其他其他实验室室检查 急性急性肾盂盂肾炎血白炎血白细胞胞，N N核左移；核左移；ESRESR；肾浓缩功能功能轻度障碍度障碍3232.尿尿细菌学菌学检查清清洁中段中段尿尿细菌培养；菌培养；膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿做做细菌定性培养菌定性培养，是，是诊断尿断尿感的感的金指金指标。尿尿细菌定量培养菌定量培养临床意床意义 尿含菌量尿含菌量l0l05 5/ml/ml，为有意有意义的菌尿，的菌尿，为尿感尿感 10104 410105 5/ml/ml者者为可疑阳性，需复可疑阳性，需复查 10104 4/ml/ml，可能是，可能是污染。染。33实验室和其他检查 33.细菌学菌学检查的的假阳性假阳性和和假阴性假阴性 假阳性假阳性：多可能与中段尿：多可能与中段尿标本收集不合本收集不合标准，准，粪便、白便、白带的的污染染 尿尿标本室温放置超本室温放置超过1 1小小时接种接种 接种和接种和检验技技术上的上的错误有关有关 假阴性假阴性：近：近1 1周有周有应用抗生素的病史用抗生素的病史 尿液在膀胱停留尿液在膀胱停留时间不足不足6 6小小时 或或过多多饮水造成水造成细菌稀菌稀释 尿感排菌尿感排菌为间歇性歇性尿尿细菌学菌学检查34实验室和其他检查 34.影影像像学学检查尿尿感感急急性性期期不不宜宜做做X X线静静脉脉肾盂盂造造影影检查(IVP)(IVP)，可可做做B B超超检查以以排排除梗阻和除梗阻和结石。石。女性女性IVPIVP的适的适应证：复复发的尿感；的尿感；疑疑为复复杂性尿感；性尿感；拟诊为肾盂盂肾炎；炎；感染持感染持续存在，存在，对治治疗反反应差。差。影像学影像学检查3535.诊断断标准准（重点）（重点）v以以真性真性细菌尿菌尿为准准1.1.清清洁中段尿中段尿细菌定量培养菌定量培养l0l05 5/ml/ml；如；如临床上无症状，床上无症状，则要求两次要求两次细菌培养均菌培养均为有有意意义的的细菌尿、且菌尿、且为同一菌种同一菌种2.2.膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿细菌定性培养有菌定性培养有细菌生菌生长3.3.但女性有明但女性有明显尿急、尿尿急、尿频、尿痛，且尿白、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑胞增多，便可疑为尿感，如尿尿感，如尿细菌定量菌定量培养培养l0l02 2/ml/ml且且为尿感常尿感常见致病菌致病菌则可可拟诊为尿感尿感3636.尿感定位尿感定位诊断断上、下尿路上、下尿路还没有令人没有令人满意的定位方法意的定位方法膀胱冲洗后尿培养膀胱冲洗后尿培养免疫免疫荧光技光技术37诊断断标准准（重点）（重点）37.上尿路上尿路下尿路下尿路临床表床表现发热、腰痛、腰痛膀胱刺激征膀胱刺激征白白细胞管型胞管型有有无无B B超超光点增粗，光点增粗，分离分离阴阴 性性尿尿22微球蛋白微球蛋白升升 高高正正 常常尿尿N A G N A G 酶升升 高高正正 常常尿渗透尿渗透压降降 低低正正 常常单剂或三天抗菌或三天抗菌疗法法效效 差差效效 佳佳尿感定位尿感定位诊断断3838.鉴别诊断断（重点）（重点）全身感染性疾病全身感染性疾病 肾结核核 尿道尿道综合征（感染性，非感染性）合征（感染性，非感染性）3939.1、全身感染性疾病：鉴别不难2、尿路结核：明显脓尿普通培养阴性，尿培养结核分枝杆菌阳性 明显尿路刺激征抗菌治疗无效 血清结核菌抗体阳性OT,IgG IVP可见肾虫蚀样改变 注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜鉴别诊断断（重点）（重点）40.3 3 尿道尿道综合征合征疾病疾病发生生尿菌尿菌尿路刺激尿路刺激征征白白细胞胞支原体支原体感染性尿感染性尿综75%75%阴性阴性有有有有有有非感染性尿非感染性尿综25%25%阴性阴性有有无无阴性阴性细菌性尿感菌性尿感阳性阳性有有有有阴性阴性鉴别诊断断4141.治 疗一一 一般治一般治疗 卧床休息卧床休息 多多饮水水 勤排尿勤排尿 静脉静脉补液液 足足够热量与量与维生素生素二二 抗菌治抗菌治疗 抗生素的抗生素的选择 分型治分型治疗 4242.治 疗用于治用于治疗尿路感染的抗生素尿路感染的抗生素 青霉素青霉素类 (如氨如氨苄青霉素、青霉素、羟氨氨苄青霉素、青霉素、氧氧哌嗪青霉素青霉素)复方新复方新诺明明(SMZCO)(SMZCO)头孢菌素菌素类 喹诺酮类 氨基糖苷氨基糖苷类等等膀胱炎抗菌膀胱炎抗菌药仅尿内尿内浓度高便可度高便可肾盂盂肾炎炎抗抗菌菌药尿尿、血血浓度度均均要要高高，且且最最好好用用杀菌菌药4343.(1)(1)选选用用对对致病菌敏感的致病菌敏感的药药物。物。抗感染：在抗感染：在未有未有药药物敏感物敏感试试 验验(简简称称药药敏敏)结结果果时时，应选应选用用对对革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌有效的抗菌有效的抗菌药药 物，常用的是物，常用的是喹诺酮类喹诺酮类或或复方磺胺甲复方磺胺甲嗯唑嗯唑(SMZ-TMP(SMZ-TMP，复方新，复方新诺诺)尿路感染用尿路感染用药的的选用原用原则(2)(2)根据病根据病变部位部位选择抗菌抗菌药物物 下尿路感染下尿路感染为尿路浅尿路浅层的粘膜病的粘膜病变，要求在尿中有，要求在尿中有 高高浓度的抗菌度的抗菌药物物 上尿路感染上尿路感染是是肾实质深部感染，要求抗菌深部感染，要求抗菌药在尿中在尿中 和血中均有和血中均有较高的高的浓度度 肾盂盂肾炎炎 最好能最好能选用用杀菌菌剂，迅速，迅速灭菌，菌，这 样才能避免才能避免肾实质永久性永久性损害害44治 疗44.(3)(3)避免使用避免使用肾毒性毒性药物物 抗菌抗菌药物多由物多由肾脏排泄，排泄，应尽可能避免使用尽可能避免使用肾毒性毒性药物物 慢性慢性肾盂盂肾炎病人或多或少伴有炎病人或多或少伴有肾功能不全，功能不全，应避免使用避免使用强的或中等度的的或中等度的肾毒性抗菌毒性抗菌药(4)(4)进行行联合用合用药 正确的正确的联合使用抗菌合使用抗菌药可减少耐可减少耐药菌株的出菌株的出现 指征指征：单一一药物治物治疗失失败;严重的感染重的感染;混合感染混合感染;耐耐药菌株同菌株同现。45治 疗45.急性膀胱炎急性膀胱炎急性急性肾盂盂肾炎炎再再发性尿路感染性尿路感染妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染男性男性尿路感染尿路感染留置留置导尿管的尿路感染尿管的尿路感染无症状性无症状性细菌尿菌尿尿感治尿感治疗目前采用分型治目前采用分型治疗46治 疗46.初治：初治：单剂抗菌治抗菌治疗 磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑SMZ 0.5g6片片 氧氟沙星氧氟沙星 0.2g/次，次，Bid 注意：注意：适用于适用于单纯性膀胱炎；性膀胱炎；男性，复男性，复杂尿感和尿感和肾盂盂肾炎不用；炎不用；孕孕妇不用。不用。（一）急性膀胱炎的治（一）急性膀胱炎的治疗47治 疗47.（二）急性（二）急性肾盂盂肾炎的治炎的治疗1、轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，如无效换药，需做药敏2、较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，iv,im抗菌素14天。（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）3 3、重型：、重型：寒寒战、高、高热、血白、血白细胞胞显著增高、核左移等著增高、核左移等严重的全身感染中重的全身感染中毒症状，低血毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑、呼吸性碱中毒，疑为G-G-细菌菌败血症。可疑血症。可疑败血症，血症，血血压下降。下降。联合静脉用抗菌素合静脉用抗菌素 哌拉西林拉西林3g,6h3g,6h静滴一次，静滴一次，氨氨苄西林西林30mg/kg30mg/kg体重静滴。体重静滴。或或联合氨基合氨基甙类或或头孢类治 疗48.（三）妊娠期尿路感染（三）妊娠期尿路感染 积极极治治疗。选用用毒毒性性较小小的的药物物：呋喃妥因，阿莫西林、喃妥因，阿莫西林、头孢菌素菌素类49治 疗49.（四）再（四）再发性尿路感染性尿路感染 l 重重新新感感染染：治治疗后后症症状状消消失失，尿尿菌菌转阴阴，停停药后后6 6周出周出现真性真性细菌尿，菌株与上次不同菌尿，菌株与上次不同 治治疗方法与首方法与首发相同相同 半年内半年内发作两次，作两次，长程低程低剂量抑菌治量抑菌治疗l复复发：菌株与上次相同：菌株与上次相同 根据根据药敏敏选择杀菌菌药物，物，疗程至少程至少6 6周周 反复反复发作者作者长程低程低剂量抑菌治量抑菌治疗治 疗50.医院医院获得性感染最常得性感染最常见原因原因有有症症状状，立立即即强有有力力治治疗，更更换导尿尿管管。必要必要时考考虑改改变引流方式引流方式无症状无症状细菌尿，菌尿，暂不治不治疗，拔管后治，拔管后治疗（五）留置（五）留置导尿管的尿路感染尿管的尿路感染51治 疗51.妊娠妊娠妇女需治女需治疗学学龄前儿童需治前儿童需治疗曾出曾出现有症状感染者有症状感染者有复有复杂情况的患者情况的患者（六）（六）无症状性无症状性细菌尿菌尿52治 疗52.预 后 急性非复急性非复杂性尿感性尿感90%90%可治愈可治愈 急急性性复复杂性性尿尿感感治治愈愈率率低低，除除非非纠正正了了易易感感因因素素，否否则很很难治治愈愈，超超过半半数数于于治治疗后后仍持仍持续有有细菌尿或菌尿或经常复常复发 演演变为慢性慢性肾盂盂肾炎炎5353.预 防 多多饮水、勤排尿水、勤排尿注意阴部清注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械去去除除易易感感原原因因，与与性性生生活活有有关关的的反反复复发作作尿尿感感，性生活后排尿，服性生活后排尿，服药膀膀胱胱-输尿尿管管反反流流患患者者，要要养养成成“二二次次排排尿尿”的的习惯5454.Thanks！55.