HIV感染的预防.pptx

HIV感染的预防4个环节行为学(如：正确的避孕套的应用，更少的性伴)，生物学(如：包皮环切术）性交前和性交过程干预：疫苗，暴露前的药物应用(ARV PrEP）暴露后疫苗的应用及暴露后药物预防(ARV PEP）治疗即预防：对感染者有效的抗病毒治疗可以降低他们传播给同伴的风险HIV 的传播的传播HIV的感染性依赖于HIV+者体液（血液、生殖器分泌物或精子）的病毒和病毒本身的(遗传表型)：体液中的高病毒载量有较高的感染风险病毒亚型影响HIV的获得风险：如 clade C 比B更有感染性Test and treatModelsManymodelsoftheeffect(s)ofHIVtherapyonthespreadofdiseasehavebeengenerated,withverymixedpredictions(Table3).ResearchersattheWHOofferedoptimisticmodelsthathelpedstimulateastrongerbeliefthattreatmentwillserveasprevention(seefigure6,nextpage).Basedonsomeecologicalstudies(fromCanadaandtheUSA),investigatorshavearguedthatafallingnumberofpatientswithnewlydiagnosedHIVinrecentyearsreflectstheeffectsofARTinthecommunity.Inaddition,furtherevidenceforthepopulationlevelbenefitofARThascomefromtheAFRICACENTREinKawazuNatal.Investigatorslookingatdatainareaswhereantiretroviraltherapyuptakeishigh(greaterthan30%)peoplewere40%lesslikelytoacquireHIVthaninareaswhereHIVuptakewaslow(lessthan10%).Test and treatTheTestandTreatstrategyisalsobasedontheobservationthatpeoplewithverylowVLsarelesslikelytotransmitthevirusthanthosewithhigherVLs.Thisideawasconfirmedbyalargemultinationaltrial,HPTN052,whichdemonstratedthatefffectivetreatmentofHOVreducedHIVtransmissiontoaheterosexualpartnerby96%.HIVinfectedpeopletreatedathighCD4count(median446cell/cubicmm)alsohadimprovedhealthoutcomes.Thisresultwasnamed“BreathroughoftheYear”byScienceMagazinein2011.暴露后预防（Post-Exsposure Prophylaxis,PEP）暴露前预防（preexposure prophylaxis，PrEP）MSM Heterosexual Men and Women IDUPrEP的迫切性在美国，每年有近50000人感染HIV从2008年至2010年，通过IDU和异性感染的人数保持稳定或有所减少，但是，MSM 感染者增长12%,尤其在青少年和年轻人中（13-24岁），MSM感染者增长22%。在性传播人群中，66%为非裔美国人（包括男性和女性）。PrEP的迫切性不同途径感染HIV的比例，USA，2010PrEP的内容减少HIV感染，及由此导致的发病、死亡及个人、社会的花费患者的服药教育，安全用药提供药物依从性支持，确保体内维持有效的血药浓度提供HIV感染危险性的支持，帮助患者减少HIV暴露给不希望怀孕的PrEP妇女提供有效的避孕方法监测患者，发现HIV感染，药物毒性，评价危险行为并指导其改变策略，维持长期健康危险性行为评价（MSM）危险性行为评价（Heterosexual Men and Women）MSM：iPRrX(Preexposure Prophylaxis Initiative)trial随机双盲多中心对照试验Site：秘鲁、厄瓜多尔、巴西、泰国、南非和美国MSM、异性，6个月TDF+FTC组和安慰剂组：每4周随访一次，检测HIV、讨论风险降低策略、计算药片数，发放药物和避孕套。2010年5月的分析数据：排除的58人中，10人被感染HIV，48人未感染；TDF/3TC组1224人中，36人被感染，感染的危险率减少44-50%（95%CI,15-63）；安慰剂组1217人，64人被感染。安全性研究：TDF/FTC耐受性较好,第一个月主要表现为恶心(9%versus 5%)。在严重不良事件(grade 3)或 危及生命(grade 4)与安慰剂组无明显差别。MSM：The US MSM Safety Trial2期临床，随机双盲多中心对照研究TDF预防HIV感染，MSM人群Site：圣弗朗西斯科，波士顿，亚特兰大随机分组1:1:1:1，TDF 或安慰剂，随访9个月安全性：多因素分析，在接受TDF预防组中，后背痛是唯一与TDF相关的不良事件。在圣弗朗西斯科的抽样调查中（n=184），接受TDF预防的骨密度（BMD）仅有很少的下降（1%股骨颈，0.8%全髋关节）。TDF与骨折无相关性。7例严重不良事件均与TDF无相关性。有效性：接受TDF给药组中，无一例感染HIV；3例感染者发生在安慰剂组，3例发生在延迟给药组。MSM基于iPrEx试验，FDA推荐每日口服TDF/FTC用于预防于有潜在感染HIV的MSM中的性活跃人群中，尤其是药物依从性较好的人群。（IA）Heterosexual Men and Women：Partners Prep Trial3期临床，随机双盲对照试验Site：乌干达，肯尼亚每日口服TDF/FTC或TDF4758对单阳异性伙伴，48%的HIV阳性者为男性，CD4计数中位数495 cells/l，因未达到当地的治疗指南标准而未进行抗病毒治疗。每月随访一次，研究过程中如女性怀孕则停止给药。2011年数据分析：给药组(TDF/FTC或TDF)较安慰剂组有明显效果。Heterosexual Men and Women：Partners Prep Trial药物依从性很高：发药率98%，药片计数率92%。TDF和TDF/FTC组中随机抽取82%的被研究者进行了血浆药物浓度检测：严重不良事件和血肌酐及血磷水平的异常无显著差别。与安慰剂组比较，给药组的胃肠道反应和乏力有中度增加，一般发生在给药开始第一个月。有效率估计：TDF组为67%(95%CI,44-81)，TDF/FTC组为75%(95%CI,55-87)。女性：TDF组为71%，TDF/FTC组为84%。男性：TDF组为63%，TDF/FTC组为84%。各性别组间有效率无明显差别。通过随机抽查TDF/FTC组的血药浓度发现，存在感染HIV风险的人中，血药浓度下降90%。对TDF或FTC耐药的病毒，13人中有3人被检测到病毒（TDF组2/5；TDF/FTC 1/3）。Heterosexual Men and Women：TDF2 Trial2期，随机双盲对照试验，博茨瓦纳TDF/FTC的安全性和有效性入组1219例异性性行为的男和女，随访已经完成.参加者每月随访一次，过程中妊娠的妇女停止给药。TDF/FTC 的有效率为62%(22%-83%).研究随访完成率较低：33.1%的参与者没有按照协议完成研究，但是在随后的附加随访中，有89.3%的患者完成了最后的HIV检测。在3名发现被感染的参加者中，TDF/FTC耐药病毒被检测到，1例在 TDF/FTC 组，1例对TDF/FTC低度耐药在安慰剂组。药物依从率84.2%。主要不良反应：恶心、呕吐、眩晕较常见，通常发生在第一个月。严重的临床及实验室事件在两组中无明显差异。Heterosexual Men and Women：其它试验FEM-PrEP Trial：TDF/FTC PHASE 2 TRIAL OF PREEXPOSURE PROPHYLAXIS WITH TENOFOVIR AMONG WOMEN：TDFVOICE(VAGINAL AND ORAL INTERVENTIONS TO CONTROL THE EPIDEMIC)TRIAL：TDF or TDF/FTC 总结：尽管在3个试验(VOICE,FEM-PrEP and the West African trial)中的药物依从性较低，在另外2个试验中药物依从性较高(Partners PrEP and TDF2)。5个试验均显示TDF orTDF/FTC在预防异性性行为中的HIV传播有潜在的预防作用，且PrEP对这类人群是安全的。Heterosexual Men and Women：FDA推荐每日口服TDF/FTC用于预防异性性活跃人群的潜在HIV的暴露前预防，尤其是在药物依从性较高的人群。（IA）Injection Drug Users：BANGKOK TENOFOVIR STUDY(BTS)3期，随机双盲安慰剂对照试验，曼谷TDF在IDU人群中预防HIV感染的安全及有效性，N=2,413 基线：22%参加者接受美沙酮的治疗，每月随访一次，平均观察4.6年免费提供避孕套，消毒剂（用以消毒注射用具），美沙酮，药物咨询及社会服务等结论：TDF可以降低70%感染HIV的危险性；TDF主要的副反应为恶心及呕吐，高于安慰剂组。严重不良反应，如死亡，或血肌酐升高，与安慰剂组无明显差别。Injection Drug Users推荐每日口服TDF/FTC（或单药TDF）用于预防IDU人群的潜在HIV的暴露前预防，尤其是在药物依从性较高的人群。（IA）PrEP推荐药物目前FDA推荐TDF和FTC为成人（MSM，heterosexually active men and women,IDU）PrEP药物，其安全性和有效性均已证实 TDF 可单独用于IDU 和heterosexually active men and women 对于MSM，由于没有相应的试验证明其有效性，不推荐TDF单独用于MSM人群的PrEP。PrEP推荐药物WHAT NOT TO USE不能用其它的ART药物(如 3TC),替代或加用在TDF/FTC 或TDF方案。不能用其它的服药频率(如间断服药，仅在性交前或性交后服药，或其它的非连续性服药）何时开始从开始每日口服TDF/FTC到达到对组织或细胞起到保护性所需要的时间目前还不能确定；药动学显示TDF和FTC在不同的组织中其浓度不同。研究显示：口服TDF在血液中达到稳态需要20天，直肠7天，阴道20天 随访及监测每3个月：重复HIV检测，评价急性感染表现妇女重复妊娠检测提供不多于90天的药物，直到下次随访评价副反应，药物依从性，HIV感染的高危行为回答参与者的问题及提供PrEP的新的信息随访及监测每6个月：监测eCrCl 患有其它疾病（如：高血压，糖尿病）的患者，还应监测肾功能、尿蛋白等如果血肌酐升高，但eCrCl remains 60 ml/min，不需要特殊处理如果eCrCl 持续降低(但仍60 ml/min),需要咨询肾内科医生每12个月：评价继续进行PrEP的必要性Testandtreat基于HPTN052：低VLs比高VLs的人群更不易传播；有效的ART可以降低传播几率96%HPTN052andHPTN071(POPART)：检测所有的性活跃人群，治疗所有的阳性人群疫苗？体液免疫CMI：cellmediatedimmunity，治疗性疫苗，安全性和有效性还没有得到验证第一个疫苗验证：泰国，有效率31%挑战：疫苗宿主免疫抗体浓度谢谢！