危重患者的血糖控制.pptx

危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制 越接近正常越好吗？越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科 吴红花吴红花为什么要关注危重病人的血糖控制？为什么要关注危重病人的血糖控制？vv高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见vv高血糖影响危重病人预后高血糖影响危重病人预后vv胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确这些病人的预后，尚不明确比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究预后的大型研究方方 法法vv前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照vv住进住进住进住进外科外科外科外科ICUICU接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人vv强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组：血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在 80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vv常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组：血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L)215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素 血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在 180 180 200mg/dl(10.0 200mg/dl(10.0 11.1mmol/L)11.1mmol/L)vv实验共进行实验共进行实验共进行实验共进行1 1 1 1年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 R R R R人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素患者资料患者资料 共有共有共有共有1548154815481548人人人人完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组783783783783人人人人，常规治常规治常规治常规治疗组疗组疗组疗组765765765765人人人人。入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 110mg/dl 110mg/dl 110mg/dl 的患者为的患者为的患者为的患者为 75%75%75%75%，空腹，空腹，空腹，空腹血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过 200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 的患者为的患者为的患者为的患者为 12121212。进入进入进入进入ICUICUICUICU的原因中，的原因中，的原因中，的原因中，62.5%62.5%62.5%62.5%为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后 进入进入进入进入ICUICUICUICU时，时，时，时，APACHE IIAPACHE IIAPACHE IIAPACHE II分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为 9 9 9 9。TISSTISSTISSTISS28 28 28 28 分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为 43 43 43 43。既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为 13131313 。强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值110 mg/dl(598=76%)110 mg/dl(598=76%)200 mg/dl(101=13%)200 mg/dl(101=13%)目标值为目标值为目标值为目标值为 80-110 80-110 110 mg/dl(557=73%)110 mg/dl(557=73%)200 mg/dl(81=11%)200 mg/dl(81=11%)目标值为目标值为目标值为目标值为 180-200180-200起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于110mg/dl110mg/dl即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h50u/h。血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于215mg/dl215mg/dl即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h50u/h。ICUICU重新评价重新评价重新评价重新评价/调调调调整时间表整时间表整时间表整时间表每间隔每间隔每间隔每间隔1414小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗危重病人强化胰岛素治疗方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案(n=765)(n=765)(n=765)(n=765)常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案 (n=783)(n=783)(n=783)(n=783)胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量71 IU/day71 IU/day71 IU/day71 IU/day 33 IU/day33 IU/day33 IU/day33 IU/day 平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)目标血糖值目标血糖值目标血糖值目标血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值110(598=76%)110(598=76%)110(598=76%)110(598=76%)200(101=13%)200(101=13%)200(101=13%)200(101=13%)80-11080-11080-11080-110103 19103 19103 19103 19110(557=73%)110(557=73%)110(557=73%)110(557=73%)200(81=11%)200(81=11%)200(81=11%)200(81=11%)180-200180-200180-200180-200153 33153 33153 33153 33低血糖低血糖低血糖低血糖 40 mg/dl40 mg/dl40 mg/dl40 mg/dl39393939名患者名患者名患者名患者 (5.1%)5.1%)5.1%)5.1%)6 6 6 6名患者名患者名患者名患者 (0.8%)0.8%)0.8%)0.8%)改变的周期改变的周期改变的周期改变的周期每间隔每间隔每间隔每间隔1 1 1 14 4 4 4小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次(每天改变每天改变每天改变每天改变6-246-246-246-24次次次次)Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗结果（结果（1 1）vv病人在病人在病人在病人在ICUICU的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的 8.08.08.08.0降降降降至至至至 4.64.64.64.6 vv在在在在I I I ICUCU病房中停留病房中停留病房中停留病房中停留5 5 5 5天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常规治疗组的规治疗组的规治疗组的规治疗组的 20.220.220.220.2降至降至降至降至10.610.610.610.6vv总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低 34343434vv血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低 46464646 结果（结果（2 2）vv 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41414141vv 红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低 50505050vv 危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低 44444444vv 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间 在在ICUICU进行强化胰岛素治疗结果进行强化胰岛素治疗结果vv使使ICU死亡率下降死亡率下降42%42%vv使住院死亡率下降使住院死亡率下降34%34%vv使使ICU监护时间下降监护时间下降22%22%GOAL:80-110 mg/dl:GOAL:80-110 mg/dl:降低死亡率降低死亡率Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.ICU患患者者存存活活率率（%）住院天数住院天数住院天数住院天数 结结 论论 在外科加强监护病房的危重病人中，在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在降血糖维持在110mg/dl110mg/dl或以下或以下的强化胰的强化胰岛素治疗可岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率。N Engl J Med 2001；345：1359-67严格控制血糖明显改善预后的机制严格控制血糖明显改善预后的机制vv胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用vv防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？vv需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血vv多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。化。化。化。比利时比利时LeuvenLeuven研究研究2 25年后同一研究者报告年后同一研究者报告5 5年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：在在在在内科内科内科内科ICUICU病人，病人，病人，病人，N=1200N=1200同样的控制标准：同样的控制标准：同样的控制标准：同样的控制标准：对照组血糖对照组血糖对照组血糖对照组血糖 101011.1 mmol/L11.1 mmol/L强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制 4.44.46.1 6.1 得到阴性结果得到阴性结果得到阴性结果得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低Van den Berghe,et al.NEJM 2006,354:449强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低 此后根据此后根据此后根据此后根据Van den Berghe Van den Berghe 的二项研究结果，许多国的二项研究结果，许多国的二项研究结果，许多国的二项研究结果，许多国家的家的家的家的ICUICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：了所有住院病人。例如：了所有住院病人。例如：了所有住院病人。例如：制定路线图（制定路线图（algorithms）成立工作组（成立工作组（working gromps）编写共识编写共识 （ACE/ADA，2006）组织联合委员会组织联合委员会 2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA 2009糖尿病围手术期的处理ADA 2009提出疑问？n n 近来二个多中心研究对近来二个多中心研究对Leuven的发现提的发现提 出了疑问。出了疑问。n n 二个中心都报告了难以接受的高发低血二个中心都报告了难以接受的高发低血 糖，其中一个试验被迫提前结束。糖，其中一个试验被迫提前结束。n n 有越来越多的批评声音。有越来越多的批评声音。n n 荟萃分析得出了不同的结论。荟萃分析得出了不同的结论。Wierner RS et al.JAMA 2008;300:93321 trials,n=8432死亡率：死亡率：21.6%vs 23.3%低血糖低血糖(40mg/dl)13.7%vs 2.5%二组人群的一般情况二组人群的一般情况NICE-SUGAR的发现发现发现 1 1强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加27.5%Vs 24.9%（OR 1.14,P=0.02）发现发现 2 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8%vs 0.5%(P215mg/dl215mg/dl者者者者才降糖才降糖才降糖才降糖靶目标靶目标靶目标靶目标(对照组）对照组）对照组）对照组）144-180mg/dl144-180mg/dlNICE-SUGARNICE-SUGAR后的评论后的评论后的评论后的评论二个研究结果差异的解释及提出的问题1 1、胰岛素有无直接的有害作用？、胰岛素有无直接的有害作用？交感神经激活交感神经激活 钠潴留钠潴留 促有丝分裂作用？促有丝分裂作用？2 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加死亡率增加？这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断出判断3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异 大，要把在大，要把在ICUICU病人血糖控制在一个完全病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。正常的范围使得治疗变得更复杂。4 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器 官。官。5 5、疾病导致的所有的生物学异常、疾病导致的所有的生物学异常 （PerturbationsPerturbations）是否都需要治疗？）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。血症。这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃理呢？是否要放弃理呢？是否要放弃理呢？是否要放弃ICUICUICUICU精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。严重的、有不良后果的）。严重的、有不良后果的）。严重的、有不良后果的）。急性重病患者的高血糖急性重病患者的高血糖n n是常见的、死亡率和并发并发症增加是常见的、死亡率和并发并发症增加n n研究结果不一致研究结果不一致n n某些组织推荐严格控制血糖某些组织推荐严格控制血糖严格控制血糖的障碍：严格控制血糖的障碍：n n严重低血糖发生率增加严重低血糖发生率增加n n很难达到所需要的血糖很难达到所需要的血糖n n增加资源消耗增加资源消耗n n利益利益-风险比不确定风险比不确定小 结n n危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要；正常化的干预似乎没有必要；n n危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加；加；n nNICE-SUGUR的的Post-hoc分析可能有助于找分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。到不同危重病人降糖目标与预后的关系。我们一般把我们一般把ICUICU病房的病人血糖控病房的病人血糖控制在制在8-10mmol/L8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍，糖尿病患者可以再稍高一点。高一点。太严了，低血糖太多，有危险性！太严了，低血糖太多，有危险性！非常感谢您的聆听！