急性腹痛的诊治策略.ppt

急性腹痛的诊治策略急性腹痛的诊治策略教学对象：住院医师教学目的：1、了解腹部的基本概况2、了解腹痛的病因3、了解影响腹痛的因素4、了解致死性腹痛的常见疾病概概概概论论腹痛的腹痛的腹痛的腹痛的发发生机制生机制生机制生机制影响腹痛的因素影响腹痛的因素影响腹痛的因素影响腹痛的因素腹痛的腹痛的腹痛的腹痛的鉴别诊鉴别诊断断断断常常常常见见的致死性腹痛的致死性腹痛的致死性腹痛的致死性腹痛腹痛的定义腹痛(abdominal pain,abdominalgia)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，表现为腹部的疼痛。腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左 肾，左 肾 上 腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法四区法九区法九区法腹痛的病因腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。急性腹痛 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中尿毒症、铅中尿毒症、铅中尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。毒、血卜啉病等。毒、血卜啉病等。毒、血卜啉病等。n n腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。n n空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。n n脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。腹腹腹腹腔腔腔腔脏脏脏脏器器器器n n腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。n n腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。n n腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹腹腹腹膜膜膜膜、腹腹腹腹壁壁壁壁、血血血血管管管管腹腹腹腹部部部部外外外外相关疾病胃肠方面的疾病：胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。肝胆疾病：胆囊炎、肝炎、胆石症泌尿、生殖系统的疾病：肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。多种妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。不同原因引起的腹膜炎。血栓性的疾病。腹痛的发生机制发生机制发生机制特点特点内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛（腹内器官痛觉信号（腹内器官痛觉信号（腹内器官痛觉信号（腹内器官痛觉信号-交感交感交感交感N-N-脊髓）脊髓）脊髓）脊髓）定位不准，痛感模糊，常伴恶心、定位不准，痛感模糊，常伴恶心、定位不准，痛感模糊，常伴恶心、定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状呕吐、出汗等自主神经兴奋症状呕吐、出汗等自主神经兴奋症状呕吐、出汗等自主神经兴奋症状躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛(腹膜腹膜腹膜腹膜/壁痛觉信号壁痛觉信号壁痛觉信号壁痛觉信号-体神经体神经体神经体神经-脊神经根脊神经根脊神经根脊神经根-脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段)定位准，程度剧烈持久，可有局定位准，程度剧烈持久，可有局定位准，程度剧烈持久，可有局定位准，程度剧烈持久，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变部腹肌强直，可因咳嗽、体位变部腹肌强直，可因咳嗽、体位变部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化加重化加重化加重化加重牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛（内脏痛觉信号（内脏痛觉信号（内脏痛觉信号（内脏痛觉信号-脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段-体表）体表）体表）体表）定位明确，疼痛剧烈，有压痛、定位明确，疼痛剧烈，有压痛、定位明确，疼痛剧烈，有压痛、定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张、感觉过敏等肌紧张、感觉过敏等肌紧张、感觉过敏等肌紧张、感觉过敏等腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎腹痛的影响因素腹痛腹痛性质性质和和程度程度病变情况病变情况刺激程度刺激程度神经神经神经神经/心理因素心理因素心理因素心理因素腹痛的鉴别诊断伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与与与与体位关系体位关系体位关系体位关系诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素性质性质性质性质/程度程度程度程度发作时间发作时间发作时间发作时间部位部位性别性别年龄年龄病史病史腹痛腹痛腹痛的鉴别诊断部位（四区法、九区法）性质和程度剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性溃疡穿孔。中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。腹痛的鉴别诊断诱发因素油腻进食、酗酒、暴饮暴食手术暴力发作时间餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等周期性、节律性饥饿痛-胃、十二指肠溃疡与月经相关-子宫内膜异位症、卵泡破裂等与体位的关系腹痛的伴随症状（鉴别）发热、寒战 可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。黄疸 可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。休克 常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。呕吐、反酸、腹泻血尿鉴别诊断上腹部疼痛上腹部疼痛右下腹疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎急慢性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌胆石症胆石症胆道蛔虫症胆道蛔虫症化脓性胆管炎化脓性胆管炎急慢性胰腺炎急慢性胰腺炎胰腺癌胰腺癌肝炎肝炎肺炎肺炎急性心肌梗死急性心肌梗死急性阑尾炎急性阑尾炎肠结核肠结核Crohn病病卵巢蒂扭转卵巢蒂扭转右输尿管结石右输尿管结石异位妊娠异位妊娠急慢性肠炎急慢性肠炎细菌性痢疾细菌性痢疾溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎大肠癌大肠癌肠易激综合征肠易激综合征左输尿管结石左输尿管结石消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎异位妊娠异位妊娠肠梗阻肠梗阻闭合性腹部外伤闭合性腹部外伤肝脾破裂肝脾破裂糖尿病酮症糖尿病酮症肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞相关检查实验室检查：血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝血功能，心肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。其他检查：ECG胸腹部X线平片、X线钡餐造影内镜：胃镜、肠镜腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺介入血管/胆管造影致死性的腹痛：1、胆道感染2、急性胰腺炎3、主动脉夹层4、缺血性肠病5、异位妊娠胆道感染胆囊炎：早期胆囊炎的诊断标准与严重程度评估：注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有一项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影象学证据支持 诊断依据诊断依据诊断标准诊断标准症状和体征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murpyh征阳性，右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高（30mg/L）,白细胞升高影象学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）胆道感染急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。严重程度严重程度评估标准评估标准轻度胆囊炎症较轻中度1.白细胞18*1019/L2.右上腹可触及包块3.发病持续时间72h4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎重度1.低血压，多巴胺5ug/kgmin维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数1.55.少尿（尿量20mg/L6.血小板5ug/kgmin维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数1.55.少尿（尿量20mg/L6.血小板10*109/L，大便潜血阳性。CK、LDH、ALP也可增高，但对确诊缺乏特异性。D-dimer升高对本病诊断具有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。2、腹部X线检查：最典型的征象是“指压征”老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血 3、超声检查：B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。4、CT检查：CT和CTA直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有。肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等提示肠管坏死。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 5、选择性血管造影：是诊断急性肠系膜缺血的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能排除非闭塞性血管缺血。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血治疗：一、一般治疗：禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。二、药物治疗：早期应用广谱抗生素，应覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗G-抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染可用三代头孢菌素。慎用肾上腺糖皮质激素。血管扩张剂：罂粟碱30mg im 继以30mg/h泵入 抗栓治疗：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d 抗凝及溶栓：尿激酶50万U，ivgtt Qd，肝素20mg ivgtt q6h 尽早介入治疗 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征无腹膜炎体征无腹膜炎体征无腹膜炎体征无腹膜炎体征超声、超声、超声、超声、CTCT、CTACTA肠系静脉膜血栓肠系静脉膜血栓肠系静脉膜血栓肠系静脉膜血栓非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血动脉血栓动脉血栓动脉血栓动脉血栓外科探查外科探查外科探查外科探查外科探查外科探查外科探查外科探查手术风险手术风险手术风险手术风险太高，可太高，可太高，可太高，可介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗或溶栓或溶栓或溶栓或溶栓罂粟碱用于血管扩张罂粟碱用于血管扩张罂粟碱用于血管扩张罂粟碱用于血管扩张外科探查外科探查外科探查外科探查症状改善症状改善症状改善症状改善症状无改善症状无改善症状无改善症状无改善观察观察观察观察寻找高凝因素寻找高凝因素寻找高凝因素寻找高凝因素无症状无症状无症状无症状存在症状存在症状存在症状存在症状观察（抗观察（抗观察（抗观察（抗凝或否）凝或否）凝或否）凝或否）腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征肝素化后肝素化后肝素化后肝素化后华法林华法林华法林华法林急性胰腺炎初步诊断2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南有危险因素有危险因素症状：主要为突发性腹痛，向腰背部症状：主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其它典型症状包括上腹痛、恶放射，其它典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、心悸心、呕吐、纳差、心悸病史病史体格检查体格检查 体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难血压下降，呼吸困难Cullen征、征、Grey-Turner征等阳性。征等阳性。辅助检查辅助检查 全血细胞计数、血全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、肪酶、血糖、血钙、ALT、肝胆胰超、肝胆胰超声、上腹部声、上腹部CT、CRP、血脂等、血脂等Cullen征与征与Grey-Turner征征急性胰腺炎2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶3倍正常值上限倍正常值上限典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶正常至正常至3倍正常值上倍正常值上限之间限之间不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶正常酶正常不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶酶3倍正常值上限倍正常值上限排除其他疾病排除其他疾病动态监测动态监测CT：典型：典型AP征象征象病病 史史血血淀淀粉粉酶酶初步初步确诊确诊初步排除初步排除AP鉴别诊断鉴别诊断初次病情评初次病情评估；严重程估；严重程度评估，区度评估，区分轻重度，分轻重度，重度，还进重度，还进一步评估病一步评估病理分型理分型病因病因诊断诊断急性胰腺炎严重程度评估：当存在以下5项中任意一项即为SAP 器官衰竭和（或）局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；Ranson评分3分APACHE评分8分CT严重指数即Balthazar CT分级系统（CTSI）级AP严重程度床边指数（BISAP）3分2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎 Ranson评分项目项目酒精性酒精性胆源性胆源性入院时年龄 55岁 70岁白细胞 16*109/L18*109/L血糖11.1mmol/L11.1mmol/LAST250U/L250U/LLDH350U/L350U/L入院48小时血细胞比容下降0.1下降0.1BUN上升1.8mmol/L0.72mmol/L血清钙2mmol/L2mmol/L动脉氧分压8kPa4mmol/L5mmol/L估计失液量6L6L2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南每项一分每项一分急性胰腺炎CT严重指数即Balthazar CT分级系统项目项目评分评分分级 A 正常胰腺0 B 胰腺肿大1 C 胰腺及胰周脂肪炎症2 D 胰周处积液蜂窝织炎3 E 2处胰周积液或脓肿4坏死程度 无坏死0 1/3胰腺坏死2 1/2胰腺坏死4 1/2胰腺坏死6CTSI=急性胰腺炎分急性胰腺炎分级级+胰腺坏死程度胰腺坏死程度I级，级，0-3分分II级，级，4-6分分III级，级，7-10分分II级以上为重症级以上为重症2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎AP严重程度床边指数（BISAP）参数参数结果结果评分评分血尿素氮（mg/dL）250251意识障碍（GCS评分）150601胸膜渗出无0有1以上以上5项，项，24h内内出现出现1项记项记1分，分，BISAP总分为总分为5项项参数得分之和参数得分之和2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎治疗：病因治疗 胆源性AP 1、手术治疗 2、介入治疗 3、利胆药物 高血脂性AP 1、限制脂肪乳剂使用 2、低分子肝素5000U iH Q12h 3、降血脂 酒精性AP 急性期首选补充VitB，均衡膳食2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎常规治疗常规处理：禁食、胃肠减压、补液、监测评估病情 减少胰酶分泌：生长抑素 奥曲肽 25-50ug/h 抑制已分泌胰酶活性，抑制炎症反应：乌司他丁 10万U ivgtt 3次/日 （AP）乌司他丁 20万U ivgtt 3次/日 （SAP）抑制胃酸分泌：H2受体阻滞剂或 质子泵抑制剂 纠正糖代谢及水盐电解质内环境紊乱 营养支持 对症支持治疗 并发感染的患者尽早给与抗感染治疗：碳氢酶烯类，三、四代头孢2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南异位妊娠异位妊娠最常见的发病部位是输卵管，占所有病例的95%。2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。输卵管妊娠流产或破裂前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹，肛门有坠胀感。内出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。停经:除输卵管间质部妊娠有较长的停经史外，大多停经 68 周，约 2030%患者无明显停经史。0c05f0a 钓鱼技巧 http:/ 钓鱼技巧 http:/ 移动性浊音。少数患者下腹部可触及包块。谢谢！谢谢！小测验1、请例举急性腹痛常见的病因。2、请例举几种导致致命性腹痛的疾病。