浅谈“多学科协作的多模式镇痛(PMDT)”.ppt

浅谈浅谈“多学科协作的多学科协作的多模式镇痛多模式镇痛（PMDT）”疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验一、疼痛概述一、疼痛概述疼痛的神经传导途径外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病消除疼痛是基本的人权！消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!n相信患者的主诉：相信患者的主诉：q疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受q病人自我评估为主病人自我评估为主n疼痛强度评估方法：疼痛强度评估方法：q数字分级法（数字分级法（Numeric Rate Scale,NRSNumeric Rate Scale,NRS）q根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale,(Verbal Rate Scale,VRS)VRS)q视觉视觉模拟法视觉视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale)(VAS,Visual Analogue Scale)q疼痛强度评分疼痛强度评分“Wong-BakerWong-Baker脸脸”数字分级法数字分级法（Numeric Rate ScaleNumeric Rate Scale，NRSNRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛影响睡眠影响睡眠无法入睡无法入睡 剧痛剧痛重度重度中度中度轻度轻度主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法（Verbal Rate Scale,VRSVerbal Rate Scale,VRS）轻度轻度轻度轻度疼痛疼痛疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度中度中度疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(需使用强阿片类药物）重度重度重度重度疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位疼痛强度评分疼痛强度评分“Wong-BakerWong-Baker脸脸”Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文儿童、老年人以及存在语言或文儿童、老年人以及存在语言或文儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍化差异或其他交流障碍化差异或其他交流障碍化差异或其他交流障碍的患者。的患者。无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛视觉模拟法视觉模拟法（Visual Analogue Scale,VASVisual Analogue Scale,VAS）划一长线划一长线(一般长为一般长为10cm),10cm),一端代表无痛，另一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线自己疼痛程度之处划一交叉线 二、术后镇痛（围术期镇痛）二、术后镇痛（围术期镇痛）现代医院发展的需要现代医院发展的需要 加快患者康复的需要加快患者康复的需要加快恢复速度和功能转归，有助于功能锻炼降低术后发病率缩短住院时间，降低住院费用最大程度减少患者的痛苦，体现人文关怀改善生活质量让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程医院提供给病人全新的管理理念和服务模式常用的术后镇痛方法常用的术后镇痛方法 全身给药：全身给药：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：阿片类药物阿片类药物Opioids非甾类、类非甾类、类固醇固醇NSAIDs,steroids椎管内非阿片类神经调节药物椎管内非阿片类神经调节药物Non-opioid spinal neuro-modulating agents解痉药解痉药Anti-spasmodicsI.M OpioidI.V PCA Opioid01010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心镇静镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用局部给药：局部给药：部位部位局麻药局麻药容量容量(ml)(ml)辅助用药辅助用药膝关节镜膝关节镜0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因2020吗啡吗啡1 1 2mg2mg肩关节镜肩关节镜0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因1010 2020吗啡吗啡1 1 2mg2mg切口浸润切口浸润0.25%0.25%0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040甲状腺手术甲状腺手术0.2%0.2%罗哌卡因罗哌卡因1010 5050脑外科脑外科0.25%0.25%0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案病人自控镇痛病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia,PCA）优点：优点：镇痛及时、快速镇痛及时、快速 血药浓度平稳，镇痛时间可控血药浓度平稳，镇痛时间可控 能达到个体化用药能达到个体化用药 能最大限度减轻患者、家属、医生负担能最大限度减轻患者、家属、医生负担电子泵电子泵机械泵机械泵无线远程监控镇痛系统无线远程监控镇痛系统概念更新超前镇痛 预防性镇痛；术后镇痛 围术期镇痛多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应从而达到最大的效应/副副作用比。作用比。镇痛药物的联合：镇痛药物的联合：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物、曲马多和阿片类药物镇痛方法的联合：镇痛方法的联合：主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿片类)的联合应用。的联合应用。多模式镇痛的实施轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜手术腹腔镜手术股骨颈手术股骨颈手术脊柱拆内固定脊柱拆内固定如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术(包括胸腔镜包括胸腔镜)上腹部手术上腹部手术 大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)与与(1)联合合(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类(PCEA)或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)与与(1)联合合(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药或曲马多或阿片类药物注射物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)与与(1)联合合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射多模式镇痛在多模式镇痛在多模式镇痛在多模式镇痛在ERASERASERASERAS中的作用中的作用中的作用中的作用1.1.麻醉方法的改进（联合局部麻醉、常规手术日晨口麻醉方法的改进（联合局部麻醉、常规手术日晨口服葡萄糖水、减少阿片类药物的用量、早苏醒早拔服葡萄糖水、减少阿片类药物的用量、早苏醒早拔管）管）2.2.液体治疗（以病人的需求为目标的导向治疗、避免液体治疗（以病人的需求为目标的导向治疗、避免液体过多）液体过多）3.3.围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗预防性镇痛预防性镇痛-包括术前、术中和术后包括术前术中和术后多模式镇痛多模式镇痛-以局部麻醉技术为主的多模式镇以局部麻醉技术为主的多模式镇痛痛4.4.体温监测和保温体温监测和保温5.5.抗血栓治疗抗血栓治疗多学科协作镇痛模式的出现众所周知，目前我国住院患者的疼痛发生率仍较高，影响到其近期康复和远期预后，情况不容乐观。以科室为单位的术后镇痛管理模式存在诸多弊端。正如今天讨论的主题，医院急需以患者为中心的多学科协作镇痛模式出现，以改善患者的术后镇痛效果，降低并发症发生。多学科协作治疗模式（MDT）指临床多学科团队针对某一疾病进行的临床讨论会，从而制定出治疗方案。多学科协作的多模式镇痛多学科协作的多模式镇痛（PMDT）可谓多学科协作、规范化管理住院患者疼痛的一次全新尝试。PMDT（Pain Management Multi-Disciplinary Pain Management Multi-Disciplinary TeamTeam）项目由北京大学人民医院冯艺教授在2015年5月提出，目前在北京牵头实施。PMDT是一个针对术后疼痛治疗应运而生的全新理念，在PMDT推广过程中沟通、理解、宣传最重要。后续要将PMDT落实到每一位医生中心，将PMDT融入到每一项诊疗常规中。术后疼痛治疗的临床需求很大，PMDT可以融合各家优势，强强联手，更好地解决患者术后疼痛问题。目前，PMDT的推广理念还没有被广大医生所接受，后续要将PMDT落实到每一位参与术后疼痛治疗的因素心中，将PMDT融入到每一项诊疗常规中，才能真正做到以患者为中心，并使得PMDT进行得更顺畅。PMDT组成组成麻醉医生麻醉医生拥有技术优势，是疼痛治疗的专家；外科医生外科医生了解手术过程，掌握镇痛补救措施；护理团队护理团队最贴近患者；心理医生心理医生早期介入缓解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康复医生康复医生继续管理慢性疼痛，帮助患者顺利度过康复期，也非常重要。围术期疼痛管理如何得到进一步改善围术期疼痛管理如何得到进一步改善?病房病房病房病房 ：规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化规律评估，详细记录让疼痛程度透明化在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗 外科医生：预先制定好术后恢复目标外科医生：预先制定好术后恢复目标外科医生：预先制定好术后恢复目标外科医生：预先制定好术后恢复目标 麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，指导急指导急指导急指导急 性疼痛护士治疗性疼痛护士治疗性疼痛护士治疗性疼痛护士治疗 急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决急性疼痛护士对病房护士予以床旁指导，解决急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决技术问题（技术问题（技术问题（技术问题（EDA,PCA,PNBEDA,PCA,PNB等），规律等），规律等），规律等），规律APSAPS查房查房查房查房 医院管理：全院范围内的疼痛管理政策医院管理：全院范围内的疼痛管理政策医院管理：全院范围内的疼痛管理政策医院管理：全院范围内的疼痛管理政策总之，以多模式镇痛总之，以多模式镇痛观念朝着一致的目观念朝着一致的目标（术后镇痛效果标（术后镇痛效果好、药物副作用小）好、药物副作用小）努力。努力。n无痛睡眠；无痛睡眠；n无痛静息；无痛静息；n无痛活动无痛活动麻醉医生的作用麻醉医生的作用