急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展.ppt

急诊胸痛诊断思路、流程及急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展常见胸痛危急重症诊治进展中山大学附属第一医院普内科中山大学附属第一医院普内科急诊胸痛急诊胸痛-急诊医师的挑战急诊医师的挑战n临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。n没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。n对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸胸痛痛的的常常见见病病因因胸痛的病因胸痛的病因-不同学者的统计资不同学者的统计资料料病因 Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo ttir(n=190)精神源性 8115心源性162218胸壁/肌肉源性364549胃肠道源性1924呼吸道/肺源性536肺栓塞2其他/无诊断 161716胸痛的病因胸痛的病因-来源于临床统计资来源于临床统计资料料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊 心源性20%606945神经肌肉源性 436514肺源性4445胃肠道源性5636精神源性11558其他16191826胸痛发生机制胸痛发生机制-连锁反应连锁反应n炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。nK+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛牵涉痛-特殊信号特殊信号n某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌胸痛诊断流程胸痛诊断流程-ESC 2002-ESC 2002指南指南胸痛诊断胸痛诊断-病史及症状学提示病史及症状学提示（1 1）n患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 n症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变 胸痛诊断胸痛诊断-病史及症状学提示病史及症状学提示（2 2）n症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎胸痛诊断胸痛诊断-既往史既往史n冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死n长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征n本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤n近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞n心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎胸痛诊断胸痛诊断-体征（体征（1 1）n新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全n长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病n双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层n心包摩擦音-心包炎n脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎胸痛诊断胸痛诊断-体征（体征（2 2）n肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 n胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞n呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸n上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病n胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹 胸痛诊断胸痛诊断-辅助检查辅助检查n心电图检查、心肌酶学检查n负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 n急诊PCI n超高速CT、MRI、血管造影 n血气分析、D-二聚体检测急诊胸痛诊治急诊胸痛诊治-ESC 2002-ESC 2002指南指南完善的胸痛鉴别诊断完善的胸痛鉴别诊断-由表至里由表至里n浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤n中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞n深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌n特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞完善的胸痛鉴别诊断完善的胸痛鉴别诊断-高危至低高危至低危危n高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸n中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病n低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急诊常见胸痛危急重症n急性冠脉综合征n急性主动脉瓣综合征n肺动脉栓塞n合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄n张力性气胸急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS急诊胸痛诊治分论急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展n2007年ESC等4个学会-心肌梗死的全球统一定义nACCAHA 2007和2009年-更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南nESC 2008年-ST段抬高型心肌梗死处理指南n2010年中华医学会-急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）n不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）n非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）n急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）n涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。ACSACS病因学病因学n年龄因素：男性45岁、女性55岁 n饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 n代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-Cn长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素 ACSACS病理生理病理生理-斑块形成及不稳定斑块形成及不稳定化化急性心肌梗死病理改变急性心肌梗死病理改变心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替常见冠脉闭塞和相应的心肌受损常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位部位 n冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死n左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结n右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 n左冠状动脉主干-左心室广泛梗死 ACSACS临床表现临床表现-恶化性胸痛恶化性胸痛n诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食n症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 n糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死n少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降 ACSACS体征体征-缺血相关表现缺血相关表现n一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常n心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 n心室功能障碍-第三、第四心音 n心包摩擦音-心梗后心包炎n肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心律失常心律失常 n心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心功能不心功能不全全n心功能不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全 急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心源性休心源性休克克n心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征 持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(1)(1)n心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命 心包穿刺+手术室间隔破裂 心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(2)(2)n乳头肌断裂 AMI起病后数天内 急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 换瓣治疗有效心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(3)(3)n心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 n室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 n血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞ACSACS辅助检查辅助检查-心电图心电图nUA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高nNSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别nSTEMI-动态变化的心电图改变ACSACS辅助检查辅助检查-心肌酶学心肌酶学n肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性 n肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高n肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常n其他：CK、AST、LDHACSACS辅助检查辅助检查-冠脉造影冠脉造影ACSACS辅助检查辅助检查-其他可选项目其他可选项目n超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 n胸部X线检查-肺水肿、肺淤血 n心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围 n超高速CT应用合并心电门控-结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度 ACSACS治疗治疗-UA-UA治疗治疗(1)(1)n卧床休息、床边心电监护n低流量吸氧n烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5-10mg皮下注射镇痛治疗n硝酸酯类药物应用-必要时24小时持续应用n变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗反复检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排除心肌梗死。ACSACS治疗治疗-UA-UA治疗治疗(2)(2)n抗血小板聚集非选择性COX抑制剂：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂：阿昔单抗n抗凝治疗-低分子肝素连用5-7天n调整血脂药物 HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药物纤维酸衍生物：贝特类药物n择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABGACSACS治疗治疗-UA-UA治疗治疗(3)(3)n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n血管紧张素受体阻滞剂（ARB）n受体阻滞剂 n钙通道阻滞剂 ACSACS治疗治疗-NSTEMI-NSTEMI治疗治疗n住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大 n无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者：按照UA的治疗方案治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂低分子肝素抗凝治疗长期强化降脂治疗 ACEI/ARB/受体阻滞剂 n冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABGSTEMISTEMI治疗治疗-一般处理一般处理n绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作吗啡治疗3mg i.v.每5分钟一次总量不超15mg硝酸酯类药物持续静脉维持治疗2448小时n急性期给予禁食直至胸痛缓解n持续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标n吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗n建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道STEMISTEMI治疗治疗-双重抗血小板聚集双重抗血小板聚集n嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持n口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维持考虑直接PCI患者必要时600mg首剂建议维持至少28天，建议1年或以上植入支架特别是药物支架，建议15月以上n血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高的患者STEMISTEMI治疗治疗-抗凝治疗抗凝治疗(1)(1)n主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗普通肝素：溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同nrt-PA：应用前给予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随后以12 u/（kgh）至少静脉维持48hr，保持APTT在正常1.52倍水平n尿激酶和链激酶：溶栓治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常2倍以内开始皮下注射普通肝素STEMISTEMI治疗治疗-抗凝治疗抗凝治疗(2)(2)n低分子肝素：可替代普通肝素年龄75岁，血肌酐221umol/L(男)或177umo/L(女)者，先静脉推注30mg，15 min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用8 d75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射Q12h，最长使用8 d肌酐清除率60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗STEMISTEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(3)(3)n禁忌症1既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常(如动静脉畸形)颅内恶性肿瘤(原发或转移)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg痴呆或已知的其他颅内病变STEMISTEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(4)(4)n禁忌症2创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)妊娠活动性消化性溃疡目前正在应用抗凝剂严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤STEMISTEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(5)(5)nrt-PA（人重组组织型纤溶酶原激活剂）推荐全量90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg 30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg）n链激酶：150万U，60min内静脉滴注n尿激酶：150万U，30min内静脉滴注STEMISTEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(6)(6)n出血并发症-颅内出血可致命n疗效评估60-90 min内抬高的ST段至少回落50cTnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内2h内胸痛症状明显缓解治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常冠脉造影显示TIMI 2-3级提示再灌注STEMISTEMI治疗治疗-PCI(1)-PCI(1)n直接PCI如果即刻可行且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min)，对症状发病12 h内的患者年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18 h内完成者症状发作3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院n溶栓后紧急PCI年龄75岁、发病36 h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 级)；有血液动力学障碍的严重心律失常n择期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)STEMISTEMI治疗治疗-PCI(3)-PCI(3)n药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。STEMISTEMI治疗治疗-综合药物治疗综合药物治疗(1)(1)n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最显著n血管紧张素受体阻滞剂（ARB）不推荐常规联合应用ACEI和ARB对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEIn受体阻滞剂 较紧急的情况下如无心衰依据可静脉注射受体阻滞剂n钙通道阻滞剂 应用非二氢吡啶类钙拈抗剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂STEMISTEMI治疗治疗-综合药物治疗综合药物治疗(2)(2)n他汀类药物所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后n醛固酮受体拮抗剂-螺内酯通常在ACEI治疗的基础上使用不建议同时联合应用ACEI、ARB及螺内酯STEMI后LVEF0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全右室梗死处理右室梗死处理n导致低血压、休克，同时肺野清晰，颈静脉压力升高n所有下壁STEMI和休克患者均应记录右胸前导联n避免使用利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类和ACEI/ARB)n积极经静脉扩容，最好进行血液动力学监测n静脉滴注正性肌力药(扩容治疗无效时)n抗心律失常n再灌注治疗STEMISTEMI后心力衰竭处理后心力衰竭处理n轻度：利尿剂+硝酸酯类+ACEI/ARBn重度：硝酸酯类+利尿剂+非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)n发病的24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮治疗心源性休克心源性休克n尽早进行再灌注治疗n扩充血容量n非洋地黄类正性肌力药n主动脉内球囊反搏IABPn左心室辅助装置STEMISTEMI后心律失常处理后心律失常处理n避免预防性使用利多卡因n纠正低血钾及低血镁-尖端扭转型室速n不推荐常规补充镁剂GIK液-循证医学证据(OASIS-6)显示无优势n无禁忌证，则可使用受体阻滞剂n胺碘酮治疗n起搏器治疗新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急性主动脉综合征急性主动脉综合征急诊胸痛诊治分论急性主动脉综合征急性主动脉综合征-分类分类n主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块 n主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 n主动脉壁内血肿n主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层主动脉夹层-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主动脉综合征急性主动脉综合征-病因病因n主动脉动脉粥样硬化 n主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征n炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒n自身免疫性疾病-SLE、白塞病n外伤性因素-外伤、心导管手术 主动脉夹层主动脉夹层-病理改变病理改变急性主动脉综合征急性主动脉综合征-病理生理病理生理n基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤n基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样症状/波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一n主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔 急性主动脉综合征急性主动脉综合征-临床症状临床症状n主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死n主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检查辅助检查nX线检查 n心电图 n超声检查 n超高速CT及MRI检查 n血管造影 主动脉夹层主动脉夹层-辅助检查辅助检查主动脉溃疡主动脉溃疡-辅助检查辅助检查急性主动脉综合征急性主动脉综合征-指南及流程指南及流程推荐推荐n2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南n诊断流程n治疗疗程TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-认知认知n评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-床旁风险评估床旁风险评估n集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态n有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-诊断方案评估诊断方案评估n低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoDn中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoDn高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）n如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程n不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学TAD/AoDTAD/AoD治疗流程治疗流程-启动启动n确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊n双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息n非休克状态控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压仍120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求120mmHgn休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术TAD/AoDTAD/AoD治疗流程治疗流程-手术手术n可选外科手术或介入治疗手段主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理理 n积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 n手术处理-存在争议，术后复发机会较大n发生破裂机会较少n通过血栓机化过程完成自身修复肺动脉栓塞肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分论肺动脉栓塞肺动脉栓塞-病因病因n制动过度 n骨折或骨科手术 n心脏疾病 n血液高凝状态 n恶性肿瘤 n血管因素 n来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源肺动脉栓塞肺动脉栓塞-病理生理病理生理n栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 n栓塞物理、病理因素急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭n栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难 n慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病肺动脉栓塞肺动脉栓塞-临床表现临床表现(1)(1)n不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显 n胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 n晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 n不明原因的咯血 n不明原因的休克 n肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例 n原发病表现：房颤、DVT肺动脉栓塞肺动脉栓塞-临床表现临床表现(2)(2)n发热、气促、发绀n肺部啰音、呼吸音改变n严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 n肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大 肺动脉栓塞肺动脉栓塞-辅助检查辅助检查n血气分析：型呼吸衰竭nD-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低 n心电图：特征性SQT改变导联S波加深，导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞nX线检查 n心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n放射性核素通气/灌注扫描 n超高速CT及MRI检查 n肺动脉造影肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG-ECG（SQT）肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CTCT肺动脉栓塞肺动脉栓塞-指南及流程推荐指南及流程推荐n2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程n高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏n决定风险评估及后续处理流程肺动脉栓塞肺动脉栓塞-危险性评估危险性评估n出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危n在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大n血流动力学稳定且二者均阴性为低危可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程肺动脉栓塞肺动脉栓塞-支持治疗支持治疗n出现低血压或休克时呼吸和循环支持n适当扩容n多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者n合并休克的患者使用肾上腺素可获益n内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估肺动脉栓塞肺动脉栓塞-溶栓治疗溶栓治疗n症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h n溶栓是高危患者的一线治疗方案n中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用n低危患者不推荐肺动脉栓塞肺动脉栓塞-手术治疗手术治疗n肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败n经皮导管取栓术及碎栓术肺动脉栓塞肺动脉栓塞-抗凝治疗抗凝治疗n目标APTT延长至正常1.52.0倍n至少应该持续5d,若连续2 d INR在23则应停用抗凝剂低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者选择性a因子抑制剂-磺达肝癸钠 普通肝素Vit K受体拮抗剂-华法令肺动脉栓塞肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治长期抗凝及后续治疗疗n一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月n特发性PE：VKA治疗至少3个月n复发性PE：长期服用VKAn静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用需要警惕的致胸痛疾病需要警惕的致胸痛疾病n合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免n张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键总结总结n急诊就诊胸痛患者常见高危疾病n猝死风险较大，要有充分准备n广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊n危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环