高血压脑出血微创手术治疗新进展.pdf

中国科技期刊数据库 医药 174 高血压脑出血微创手术治疗新进展 盘树生 柳州市柳江区人民医院外二科，广西 柳州 545100 摘要：摘要：在医学临床中，高血压在中老年人群中较为普遍，如果血压没有得到很好的控制，就会导致诸如高血压脑出血等并发症，且发病迅速、出血几率大、死亡人数多，容易造成残疾。通过对相关资料的分析，可以看出，在我国由于脑血管疾病而造成死亡的病人死亡率非常高，占整个国家死亡率的 35%。并且，伴随高血压脑出血患者的年龄越来越小，这也使得该病的死亡率和致残率有很大的增长，是造成病人死亡的主要原因。近年来，现代科技的发展也使得微创手术在治疗高血压脑出血疾病中得到广泛运用，治疗效果十分显著，对病人的恢复也有很大帮助。关键词：关键词：高血压脑出血；微创手术；新进展 中图分类号：中图分类号：R544.1 高血压脑出血好发于年龄在50-70岁之间的人群，多见于冬、夏两季。导致高血压脑出血最主要的因素就是血压升高。通常情况下，这种疾病会在人的情感受到刺激或是在剧烈运动的时候才会发作。另外，还有许多专家在经过研究之后表明，如果患者血压长时间处于升高状态，很容易造成脑动脉出产生玻璃样变性，且在血管壁张力丧失甚至是造成纤维素坏死时，局部动脉就会因为血压的持续冲击之下使自身呈现出球状或纺锤体突出。此外，由于血管壁有可能会受到血液的侵蚀，最终形成夹层动脉瘤，当血压上升时，动脉瘤就会出现破裂从而导致出血。对于高血压脑出血，手术治疗、康复治疗和药物治疗都是比较常见的。现就近年来以微创手术治疗高血压脑出血方面的最新进展作一概述。1 手术适应证 通过手术将脑部的血肿完全切除，消除其对脑部的压力，从而达到降低颅内压的目的，这对于患者的后续康复具有很大帮助。不过，高血压脑出血一般都会出现在高血压的中后期，这个时候病人的心脏、大脑、肾脏等器官已经受到一定的损害。麻醉、手术创伤等均会对患者的身体机能造成一定干扰，从而降低治疗效果。所以必须掌握好手术适应证，只有这样，才能尽量减少手术操作对高血压脑出血患者造成的伤害。现在已经被大部分人所认可的手术适应证主要如下：在出血性疾病之后，患者会保持一定的意识和神经功能，之后会逐步加重，但是脑疝的症状并不是很显著，这意味着原发性损伤是可以被治愈的，而且疾病的严重程度与患者的颅内压有很大关系。因此采取手术治疗对病人的生存具有一定价值，该治疗方法应当得到人们的广泛关注。小脑出血：因出血离脑干较近，在未发生不可挽回的损害时，通常没有明显的征象。只有临床症状轻微，出血量极小（10mL）的患者才能通过手术来解决。对于出血病因不明，怀疑为血管畸形或动脉瘤的患者，应采取手术治疗，以确定其病因。目前关于手术消除血肿是否能够用于评估脑卒中后的神经功能康复，仍存在一定的争议，且具有一定的理论价值，但其在临床应用中尚未得到充分验证。所以，当做手术的时候，一定要把这些因素考虑进去。在脑干出血急性期，手术治疗的成功率较低，对于并发脑室出血或脑积水的患者，应视病情给予脑室外引流或分流治疗。伴随立体定向和微创技术的发展，单纯通过血肿穿刺吸引、血肿破碎吸引和注射药物溶解血肿等方式来进行血肿的治疗，已经具有简单、创伤小、无需全麻等优点。所以可以适当放松对高血压脑出血的手术适应证。2 立体定向穿刺血肿抽吸术 由于 CT 技术在人类社会的持续发展，Backlund和 VonHolst 于 1978 发明了一种新型的立体定向血肿排出装置，在脑内血肿清除术中取得较好效果。在诊断、治疗技术的飞速发展之下，Higgins 于 1980 和 1982年对这一技术进行完善。之后，许多学者采用立体定向穿刺血肿抽吸术对高血压脑出血病人进行治疗，而中国科技期刊数据库 医药 175 这一手术获得的疗效要明显高于保守治疗。同时，SICHPA 实验也证明立体定向穿刺血肿抽吸术比保守治疗更能有效清除血肿。长期以来，框架立体定向穿刺血肿抽吸术被认为是抽吸深部血肿的黄金标准。早期采用的框架立体定向穿刺血肿抽吸术，因其受穿刺点限制，仅对血肿前方及后方进行定位，导致其治疗效果不佳。后来又有专家改良了这一方法，即通过轴位、矢状位、冠状位的图像数据，通过电脑运算出 x、y、z点的坐标值，再加上导引器用来校正目标的位置。在大脑的非功能区，尽可能地避免大脑中的主要血管，用导向仪钻孔，插入穿刺针抽吸血肿，然后再利用一根引流管，以便将血肿排出体外，还有一些研究人员采用多个中心的血肿抽吸法，也获得很好的疗效。在国内，框架式立体定向穿刺血肿抽吸术步骤较多、用时较长、精度较高，在医学临床上很难得到广泛推广，特别是在紧急情况下难以实施。另外，因国内医疗资源分布不均，尤其是一些位于内陆的大中型医院，缺少基本的立体定向设备，造成这项技术在我国无法得到普及，也就促使较为单一的定向穿刺方法出现。伴随影像学技术和神经导航技术的不断进步，Robert 等于 1986 阐述一套集 CT 图像和显微成像于一体的无框架式定向手术体系。这一手术方式主要表现为在 CT 或 MRI 的帮助下得到相应的图像；病人注册（将图像数据精确地与病人在手术台上的术野相联系）；确定穿刺部位；钻孔；确明确针刺轨迹；抽吸血肿。无框架式定向设备神经导航装置为中心，通过构建虚拟数字化图像与真实神经系统的解剖学模型，实现对患者进行 3D 空间定位以及术中实时导航功能，并将手术结果及时地反馈给神经外科医生。另外，由于 Dorward在 1997 年发明的类似设备，在脑组织定向活检应用中具有显著效果，这也促使该类设备逐步受到关注与开发。尽管目前已有研究表明，无框架式定向手术对患者预后的影响并不明显，而且与传统的保守疗法相比，无框架式定向手术在临床应用中出现较高的导管放置异位率和术后感染等并发症，但也有很多专家和学者对该手术的安全性和疗效给予积极评价。3 内镜下清除脑内血肿 内镜下清除脑内血肿首先是通过CT或者是立体定向，然后在颅骨上钻孔，或者是在小骨窗上把神经内镜放进去，这样就能有效清除血肿。这种方法对大脑的伤害很低，而且能很好判断出大脑中的血肿清除速度快慢，从而避免过量抽吸对大脑造成二次伤害。我国在1999年首次发表使用自行研制的血管内镜来处理高血压脑出血，结果显示血肿清除率达 80%。采用内镜手术的方式，具有创伤小、操作方便、容易控制等特点，而且可以直接对血肿进行处理，并能及时止血，减少再出血的副作用。在内镜下，血肿清除的最大优点就是创口小，可以迅速的将血肿清除干净，避免因为盲目抽吸而造成的大脑损害，而且还可以在一定程度上减小开颅切口，避免脑组织的过度暴露，减轻组织受损，达到有效减压，减少再次出血的风险。既往研究表明，采用内镜血肿清除手术对高龄高血压脑出血病人进行治疗，其中以基底节区的出血点最多，术后恢复最快，术后疗效良好。一些学者曾经利用神经内镜在 CT 导引下进行立体定向来清除血肿，他们相信，借助内镜能够更加直观操作，可以避免开颅，同时可以将血肿彻底地去除，除此之外，还可以在一定程度上，避免活动性出血的问题。当前，在高血压脑出血患者的微创手术中，有关神经内镜血肿清除术的相关研究仍属空白，尚处在扩展期，存在的缺陷相对较多，需要对其进行更多的探讨，以使得该手术方法更加的科学和标准化，以更好运用到临床中，取得让人满意的结果。4 神经导航辅助微创手术 许红旗等人就利用神经导航辅助微创手术对高血压脑出血患者采取治疗，取得良好的疗效；李明昌等人提出基于神经导航系统定位的血肿抽取术，与传统的抽吸方法相比，在神经导航辅助定位下的血肿清除效果更好，且缩短了病人的住院天数。相对于常规的立体定向，神经导航辅助微创手术不需要放置头架，可以有效降低术后并发症的发生率，减少各种因素对手术治疗效果的影响。另外，神经导航可以将看不见的目标变为可见目标，能够更精确的定位血肿位置，而且其操作简便，可以最大限度的减少和减轻医源性损伤，从而明显改善病人的预后。在这一微创手术方法的治疗下，能够极大改善患者的疾病现状，进而对提升病人的生活质量也具有重要作用。5 YL-1 型颅内血肿微创清除手术 中国科技期刊数据库 医药 176 1994 年，国内研究人员将颅内血肿抽吸引流与立体定向相结合，开发出一种新型治疗方法即 YL-1 型颅内血肿微创清除手术。该方法以脑出血层面最大的中心作为穿刺目标，以最接近头皮部位作为穿刺点，穿刺路径与 CT 平扫平面相平行，并与矢状线相垂直。如果仅仅依靠 CT 图像难以确定穿刺点的情况下，可以在根据第一次 CT 图像确定的穿刺点固定标记物之后，再进行 CT 检查来校正穿刺点。之后，医生使用 YL-1 型一次性颅内血肿穿刺针，将其在电钻的助推之下钻进颅内血肿部位，进而打通清除血肿的硬通道。之后，利用振荡手法，注射生理盐水，在血肿内融化出一小孔，利用针型血肿粉碎器将部分血肿粉碎，然后注射液化剂液化引流清洗，真正将血肿彻底去除。YL-1 型颅内血肿微创清除手术可以迅速地去除高血压脑出血患者大部分的血肿，并且可以有效降低颅内压，在临床治疗中也取得比较好的效果。这项微创手术的优点主要表现为穿刺针很小，一般情况下外径只有 3mm，所以患者损伤也很小；在实际手术过程中使用的血肿粉碎装置可以加速血液的液化和排泄，相对来说，血肿的去除速率更快，且可以获得更好的降压效果。借助自锁固定硬通道技术，可进一步提高目标物的稳定性，同时避免针周围存在空隙，减少患者感染的风险。此项手术适应证包括脑室出血、小脑或丘脑出血超过 10ml；临床上基底节或脑叶出血量大于30mL。从实际情况和文献报告来看，YL-1 型颅内血肿微创清除手术与常规的开颅手术相比，具有较低的死亡率和术后并发症的发生率，如果情况许可，可以使用这种微创手术方法来治疗高血压脑出血患者。但也有研究表明，相对于软通道立体定向置管颅内血肿吸引手术而言，YL-1 型颅内血肿微创清除手术的柔韧性不足，穿刺后难以调节方向，极易造成较大的偏差，从而降低疗效。6 结束语 高血压脑出血是一种具有高致残率、高死亡率的多发性神经系统疾病。血肿体、早期 CCS 评分、基础疾病、脑室积血等是判断早期预后的重要指标。术中应注意选择合适的手术时机和适应证，进行微创手术的目标是快速去除血肿，完全止血，减少或防止继发的大脑伤害，降低局灶性和弥漫性颅内压，提高大脑的血液循环，极力抢救患者受损的神经细胞，确保患者意识和神经功能的恢复。随着新技术和新材料的发展，高血压脑出血患者的微创手术治疗已经逐步被人们所认识，但仍需进一步提高其对血肿液化方面的研究，才能充分发挥自身优势。参考文献 1谢中权,郭建杰,王旭.高血压脑出血微创手术治疗的 应 用 研 究 进 展J.临 床 医 学 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