急性呼吸窘迫综合征(ARDS).ppt

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 定义定义(acute respiratory distress syndrome，ARDS)因肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 概述概述l第一次世界大战第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张l第二次世界大战第二次世界大战 创伤性湿肺创伤性湿肺l19世界世界60年代年代 休克肺休克肺l1967 Adult Respiratory Distress Syndromel1994 AECC Adult Acute Acute Lung Injuryl2012 Berlin Difinition病因及高危因素病因及高危因素肺部重症肺部重症感染感染肺炎肺炎各种新出现各种新出现的流行性病的流行性病毒综合征毒综合征误吸误吸中毒中毒有害气体有害气体胎粪胎粪溺水溺水烟雾烟雾有机磷中毒有机磷中毒创伤创伤烧伤烧伤肺部挫伤肺部挫伤胸、颅脑损伤胸、颅脑损伤肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞休克肺休克肺灌注肺灌注肺脓毒症脓毒症休克休克MODS体外循环体外循环大量输血大量输血肿瘤肿瘤化疗化疗移植移植白血病白血病器官移植排异器官移植排异机械通机械通气损伤气损伤氧中毒氧中毒呼吸机相关损呼吸机相关损伤和肺炎伤和肺炎1症状、体征及临床过程与侵袭的方式、强度及机体的反应有关侵袭的方式、强度及机体的反应有关2胸部影像学胸胸片片：早早期期仅仅有有肺肺纹纹理理增增多多及及少少许许片片影影大大片片间间质质和和实实质质浸浸润润、肺肺不不张张，病病灶灶间间肺肺充充气气正正常常大大片片融融合合或或心心脏脏边边缘缘不不清清或或消消失失，呈白肺样改变呈白肺样改变胸部胸部CTCT：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象 3血气分析早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒临床表现临床表现ALI急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据诊断标准诊断标准ARDS急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据1994年美欧联席会议共识（AECC）柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时 限 已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状者7d （有危险因素者可在72h内诊断）胸部影像a 双肺浸润影，无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释 肺水肿原因 呼吸衰竭不能用心衰或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心电图）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 PEEP or CPAP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 200 PaO2/FiO2300 100 PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2100 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气AECC标准标准AECC局限性局限性 柏林标准的修订柏林标准的修订病程病程急性起病急性起病无具体时间无具体时间明确明确“急性急性”时间窗时间窗ALIPaO2/FiO2300mmHg误解误解201-300mmHg为为ALI根据缺氧程度，将根据缺氧程度，将ARDS分为分为轻中重轻中重取消取消“肺损伤肺损伤”术语术语氧合指氧合指数数PaO2/FiO2200mmHg未考虑未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2下下PaO2/FiO2也不同也不同将机械通气状态考虑进来将机械通气状态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性双肺弥漫性浸润浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标明确胸片诊断标准明确胸片诊断标准PAWPPAWP18mmHg无左心房高无左心房高压压ARDS及高水平及高水平PAWP可可同时存在同时存在，PAWP有不确有不确定性定性删除删除PAWP危险因危险因素素无无未考虑未考虑提及危险因素，若无明确危险提及危险因素，若无明确危险因素需行客观检查排查心源性因素需行客观检查排查心源性肺水肿肺水肿AECC诊断标准的局限诊断标准的局限无论是无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人或柏林定义，都没有考虑成人和小儿和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。和预后方面的差异。l鉴于以上考虑，相关人士组织发起了小儿ALI共识会议（PALICC）。本次会议的目标是：（1）建立小儿急性呼吸窘迫综合征（pARDS）定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）为pARDS的支持治疗提供建议；（3）明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学术组织，这些专家均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究的学者。PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。通过RAND/UCLA评分（分值范围从1到9）来进行判断。当所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为强烈推荐。当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时，这项建议为一般推荐。对于那些一般推荐的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了强烈推荐，对于第二轮后，仍为一般推荐的建议，计算出每个一般推荐建议中，评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计算方法，那么强烈推荐就相当于95%以上的专家同意率。年龄年龄lpARDS包括从新生儿到青春期所有年龄包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，段的儿童。然而，pARDS的排除标准应的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤（例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获（例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症），或其他先天异常得的肺炎和脓毒症），或其他先天异常（例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育（例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良）（强烈推荐）不良）（强烈推荐）pARDS发病时间和诱因发病时间和诱因 l导致导致pARDS明确病因引起的低氧血明确病因引起的低氧血症症状和症症状和X线改变的时间必须在线改变的时间必须在7 d以内（强烈推荐）以内（强烈推荐）。左心功能不全患儿左心功能不全患儿pARDS的定的定义义 l左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS（强烈推荐）。影像学检查影像学检查 l胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断pARDS的必要条件（强烈推荐）监测氧合的方法（低氧血症的确定）监测氧合的方法（低氧血症的确定）l对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数（OI）（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2）作为肺疾病严重程度的主要指标，优于P/F的比值。对于接受无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数（OSI）（FiO2Paw100/SpO2）评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。对于接受无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5 cmH2O的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标（强烈推荐）。l此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定（表2），便于早期发现及时干预。慢性心肺疾病患儿慢性心肺疾病患儿pARDS的定义的定义l对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现（急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变），氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层（强烈推荐）。l无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。1.心源性肺水肿：见于各种原因引起的心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高，致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血液体漏出肺毛细血管，管，故水肿液蛋白含量不高。故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白蛋白含量较高含量较高 鉴别诊断鉴别诊断 2.非非心心源源性性肺肺水水肿肿：ARDSARDS属属非非心心源源性性肺肺水水肿肿的的一一种种，但但非非心心源源性性肺肺水水肿肿决决非非仅仅为为ARDSARDS，尚尚可可见见于于多多种种情情况况：如如输输液液过过量量，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征等等。还还可可见见于于由由于于胸胸腔腔抽抽液液、抽抽气气过过多多、过过快快，或或抽抽吸吸负负压压过过大大，引引起起的的复复张张后后肺肺水水肿肿等等，此此类类患患者者的的特特点点是是，有有明明确确的的病病史史；肺肺水水肿肿的的症症状状、体体征征及及线线征征象象出出现现较较快快，治治疗疗后后消消失失也也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。鉴别诊断鉴别诊断 3.急急性性肺肺栓栓塞塞：各各种种原原因因导导致致的的急急性性肺肺栓栓塞塞，患患者者亦亦可可突突然然呼呼吸吸急急促促，烦烦躁躁不不安安，发发绀绀或或咯咯血血；血血气气分分析析PaO2和和PaCO2。与。与ARDS颇为相似。颇为相似。u 急急性性肺肺栓栓塞塞患患者者，多多有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成、肿肿瘤瘤、羊羊水水栓栓塞塞等等病病史史，多多有有较较剧剧烈烈的的胸胸痛痛、发发热热，查查体体可可发发现现心心动动过过速速、肺肺部部湿湿罗罗音音、胸胸膜膜摩摩擦擦音音或或胸胸腔腔积积液液体体征征，以以及及P2或分裂或分裂,或黄疸等或黄疸等 胸胸部部线线检检查查肺肺内内可可见见典典型型的的楔楔形形或或圆圆形形阴阴影影。选选择择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病 鉴别诊断鉴别诊断ARDS心源性肺水肿心源性肺水肿发病机制发病机制肺实质细胞损害肺实质细胞损害肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加肺毛细血管静水压增高肺毛细血管静水压增高起病起病较缓较缓急急病史病史感染、创伤、休克等感染、创伤、休克等心血管疾病心血管疾病体位体位能平卧能平卧端坐呼吸端坐呼吸肺部听诊肺部听诊早期可无啰音早期可无啰音后期湿罗音广泛分布，不局限后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺于下肺湿罗音主要分布于下肺湿罗音主要分布于下肺强心利尿强心利尿无无有效有效调高吸氧浓度调高吸氧浓度难以纠正低氧难以纠正低氧可改善可改善ARDS与心源性肺水肿鉴别诊断与心源性肺水肿鉴别诊断其他药物治疗限制性液体管理策略有创机械通气的小潮气量肺保护策略无创呼吸支持治疗治疗首选压力控制模式，递减气流，吸呼比1:1或反比，低潮气量6-8ml/Kg最佳PEEP的应用允许性高碳酸血症 肺保护策略肺保护策略 俯卧位通气高频振荡通气（HFO）体外膜氧合器（ECMO）l目前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）目前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对对pARDS预后影响的研究报道。因此，关于预后影响的研究报道。因此，关于pARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议（强烈推荐）。患儿的通气模式，尚无推荐建议（强烈推荐）。l对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据（患儿的年龄或者体重为依据（58 ml/预计公斤体重）预计公斤体重），控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下（一，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下（一般推荐，般推荐，88%同意率）。同意率）。l根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为36 ml/预测预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围（更接近生理范围（58 ml/预测公斤体重）（一般推预测公斤体重）（一般推荐，荐，84%同意率）。同意率）。l在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过28 cmH2O。胸壁弹性增加（即胸壁顺应性减小）的患。胸壁弹性增加（即胸壁顺应性减小）的患者可以允许吸气平台压稍高一点（者可以允许吸气平台压稍高一点（2932 cmH2O）（一般推荐，（一般推荐，72%同意率）。同意率）。PEEP/肺复张肺复张l 对于严重pARDS患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP可以设置稍高一些（1015 cmH2O）（一般推荐，88%同意率）。l 对于特别严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压（强烈推荐）。l 当PEEP值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等（强烈推荐）。l 通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对pARDS患者进行持续肺复张（一般推荐，88%同意率）。高频通气高频通气 l对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于降低的临床证据且气道平台压大于28 cmH2O，则，则可以考虑将高频振荡通气（可以考虑将高频振荡通气（HFOV）作为机械通气模）作为机械通气模式的一种替代方案。式的一种替代方案。HFOV可以考虑用于中重度可以考虑用于中重度pARDS患儿（一般推荐，患儿（一般推荐，92%同意率）。同意率）。l在进行在进行HFOV时，在连续监测氧合、时，在连续监测氧合、CO2水平及血流水平及血流动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积（强烈推荐）。均压力来确定最适宜的肺容积（强烈推荐）。l不建议对不建议对pARDS患儿常规使用高频喷射通气患儿常规使用高频喷射通气（HFJV）。严重气漏综合征的患者除可使用）。严重气漏综合征的患者除可使用HFOV外，还可以考虑应用外，还可以考虑应用HFJV（一般推荐，（一般推荐，64%同意率）同意率）。l高频冲击通气（高频冲击通气（HFPV），不推荐作为），不推荐作为pARDS常规常规通气模式（强烈推荐）。通气模式（强烈推荐）。l对于对于pARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷（例如吸患儿以及分泌物诱发的肺萎陷（例如吸入性损伤），当常规临床治疗无效时，可以考虑进入性损伤），当常规临床治疗无效时，可以考虑进行行HFPV（一般推荐，（一般推荐，72%同意率）。同意率）。氧合目标氧合目标l氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估（强烈推荐）。对于轻型（强烈推荐）。对于轻型pARDS，当，当PEEP低于低于10 cmH2O时，血氧饱和度一般应保持在时，血氧饱和度一般应保持在92%97%（一般推荐，（一般推荐，92%同意率）。对于同意率）。对于PEEP不低于不低于10 cmH2O的的pARDS患儿，当患儿，当PEEP达到最优时，血氧达到最优时，血氧饱和度水平可以适当维持在低值（饱和度水平可以适当维持在低值（88%92%）（强）（强烈推荐）。没有充分数据支持设定一个较低的烈推荐）。没有充分数据支持设定一个较低的SpO2下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低于下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低于92%，应监测，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推荐）。中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推荐）。对于中度至重度对于中度至重度pARDS患儿，容许性高碳酸血症有患儿，容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤（强烈推荐）。如以前利于减少呼吸机相关性肺损伤（强烈推荐）。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许pH值值维持在维持在7.157.30之间。没有足够的数据支持之间。没有足够的数据支持pH值值可以维持在更低的水平。容许性高碳酸血症的禁忌证可以维持在更低的水平。容许性高碳酸血症的禁忌证应包括：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性应包括：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及明显心功能不全心脏疾病，血流动力学不稳定，以及明显心功能不全（一般推荐，（一般推荐，92%同意率）。不推荐常规补充碳酸氢同意率）。不推荐常规补充碳酸氢盐（强烈推荐）。盐（强烈推荐）。l特别值得关注的强烈推荐建议是，在特别值得关注的强烈推荐建议是，在pARDS患儿患儿PEEP值在值在10 cmH2O以上时，以上时，SaO2维持维持在在88%92%是可以接受的。因为有证据表明是可以接受的。因为有证据表明在接受机械通气的患儿，在恰当镇静并有良好在接受机械通气的患儿，在恰当镇静并有良好灌注情况下（低代谢率），灌注情况下（低代谢率），SaO2维持在维持在82%88%是安全的，也足够维持有氧代谢的需要。是安全的，也足够维持有氧代谢的需要。因此，共识强调没有必要为取得较高的氧合水因此，共识强调没有必要为取得较高的氧合水平而不断提高呼吸机参数（如平而不断提高呼吸机参数（如PIP、MAP，PEEP或或FiO2），这是一种治疗艺术。），这是一种治疗艺术。可改善局部和全身可改善局部和全身微循环微循环,减轻弥漫减轻弥漫性肺血栓形成性肺血栓形成,有有DICDIC诱因时可选用诱因时可选用0.1-0.15mg/Kg,q0.1-0.15mg/Kg,q4-8h,H4-8h,H 药物治疗药物治疗糖皮质激素糖皮质激素抗凝治疗抗凝治疗(肝素）肝素）免疫调节剂免疫调节剂改善低氧血症、肺顺应性，缩短休克持续时间及机械通气时间早期大剂量激素短时冲击治疗无益于预后甲泼尼龙1-2mg/Kg.d一氧化氮吸入一氧化氮吸入肺表面活性物质替代肺表面活性物质替代选择性扩张肺血管，降低肺动脉压改善通气血流比例失调，减少肺水肿形成 ARDS存在PS减少或功能丧失但目前研究未显示其对ARDS的血流动力学指标、氧合、机械通气时间、ICU住院时间及30天生存率有明显改善 柏林柏林2012-ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2PaO2/FiO2氧合指数氧合指数对对呼呼吸吸窘窘迫迫、低低氧氧血血症症患患儿儿予予高高流流量量鼻鼻导管吸氧或导管吸氧或CPAPCPAP1对对严严重重脓脓毒毒症症和和脓脓毒毒性性休休克克病病例例采采用用早早期期充充分分液液体体复复苏苏和和后后期期保保守守液液体体治治疗疗策策略略（最最初初7 7天内至少天内至少2 2天出入量持平或负平衡天出入量持平或负平衡2对对液液体体超超载载或或伴伴严严重重肺肺水水肿肿脓脓毒毒症症病病例例，及时予及时予CVVHDFCVVHDF等血滤措施等血滤措施3积极治疗原发病和阻断积极治疗原发病和阻断ARDSARDS发病环节发病环节4预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤5 预防预防谢谢 谢谢