呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病.ppt

前前 言言l在世界，在世界，COPD居当前死亡原因的居当前死亡原因的第四位第四位l在我国，在我国，COPD约约占占15岁岁以上人口的以上人口的3%l 2001年年4月月发发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议议（GOLD）l中中华华医学会呼吸病学分会医学会呼吸病学分会 2002年正式年正式发发表表COPD诊诊治指南治指南1-定义 lCOPDCOPD是一种具有是一种具有气流气流受限特征的疾病，气受限特征的疾病，气流受限流受限不完全可逆、不完全可逆、呈呈进进行性行性发发展，与肺展，与肺部部对对有害气体或有害有害气体或有害颗颗粒的异常炎症反粒的异常炎症反应应有关有关。正常正常COPD2-COPDCOPD与慢支、肺气与慢支、肺气肿肿l慢支慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰嗽、咳痰3个月以上，并个月以上，并连续连续2年者年者l肺气肺气肿肿指肺部指肺部终终末末细细支气管的破坏而无明支气管的破坏而无明显显的肺的肺纤维纤维化化l当慢支、肺气当慢支、肺气肿肿患者肺功能患者肺功能检查检查出出现现气流受限、并且不气流受限、并且不能完全可逆能完全可逆时时，则则能能诊诊断断COPDl如患者只有慢支和（或）肺气如患者只有慢支和（或）肺气肿肿，而无气流受限，而无气流受限，则则不不能能诊诊断断为为COPD，可可视为视为COPD的高危期的高危期 3-COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘l哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它限具可逆性，它不属于不属于COPDl某些在患病某些在患病过过程中，可能慢支合并哮喘或哮喘程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在合并慢支，在这这种情况下，表种情况下，表现为现为气流受限不气流受限不完全可逆，完全可逆，使两种疾病使两种疾病难难以区分以区分4-l一些已知病因或具有特征病理表一些已知病因或具有特征病理表现现的气流受限的气流受限疾病，如支气管疾病，如支气管扩张扩张症、肺症、肺结结核核纤维纤维化病化病变变、肺囊性肺囊性纤维纤维化、弥漫性泛化、弥漫性泛细细支气管炎等，均不支气管炎等，均不属于属于COPDCOPD5-病因病因吸烟吸烟l损伤损伤气道上皮气道上皮细细胞胞纤纤毛运毛运动动减退和巨噬减退和巨噬细细胞吞噬功胞吞噬功能降低能降低l支气管粘液腺肥大，杯状支气管粘液腺肥大，杯状细细胞增生黏液分泌增加胞增生黏液分泌增加l支气管粘膜充血水支气管粘膜充血水肿肿、粘液、粘液积积聚聚l副交感神副交感神经经功能亢功能亢进进支气管平滑肌收支气管平滑肌收缩缩l氧自由基氧自由基产产生增多，生增多，诱导诱导中性粒中性粒细细胞胞释释放蛋白放蛋白酶酶，破，破坏肺坏肺弹弹力力纤维纤维，诱发诱发肺气肺气肿肿6-病因病因 l职业职业性粉性粉尘尘和化学物和化学物质质l空气空气污污染染l感染：本病急性加重期重要因素感染：本病急性加重期重要因素l蛋白蛋白酶酶和抗蛋白和抗蛋白酶酶失衡失衡l其他其他7-发发病机制病机制 l 气道炎症气道炎症l 氧化氧化应应激激l 蛋白蛋白酶酶/抗蛋白抗蛋白酶酶失衡失衡lCOPDCOPD患者肺患者肺组织组织中分解中分解结缔组织结缔组织的蛋白的蛋白酶酶和和对对抗此作抗此作用的抗蛋白用的抗蛋白酶酶之之间间存在失衡存在失衡l弹弹性蛋白是肺性蛋白是肺实质结缔组织实质结缔组织的主要成分，蛋白的主要成分，蛋白酶酶引起引起弹弹性蛋白破坏，是性蛋白破坏，是导导致肺气致肺气肿肿的重要原因，并且是不的重要原因，并且是不可逆的可逆的8-病理病理l按累及肺小叶的部位按累及肺小叶的部位l小叶中央型小叶中央型l全小叶型全小叶型l混合型混合型9-病理生理病理生理l粘液高分泌粘液高分泌l纤纤毛功能失毛功能失调调l气流受限气流受限l肺肺过过度充气度充气l气体交气体交换换异常异常l肺肺动动脉高脉高压压和肺心病和肺心病10-临临床表床表现现症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 通常通常为为首首发发症状，晨症状，晨间间咳嗽明咳嗽明显显 咳痰咳痰 一般一般为为白色粘液或白色粘液或浆浆液性泡沫痰液性泡沫痰 剧剧咳：痰中咳：痰中带带血血 合并感染：黄色合并感染：黄色脓脓痰痰 气短或呼吸困气短或呼吸困难难 呈呈进进行性加重行性加重 喘息和胸喘息和胸闷闷 其他其他 晚期患者常有体重下降，食欲减退，精神抑郁晚期患者常有体重下降，食欲减退，精神抑郁焦焦虑虑等等11-体征体征早期：体征可无异常早期：体征可无异常视诊视诊：桶状胸：前后径增大桶状胸：前后径增大，腹上角增，腹上角增宽宽 呼吸呼吸变变浅，浅，频频率加快率加快 严严重者可出重者可出现缩现缩唇呼吸，胸腹矛盾运唇呼吸，胸腹矛盾运动动，前，前倾倾坐位坐位触触诊诊：语颤语颤减弱减弱叩叩诊诊：呈呈过过清，心清，心浊浊音界音界缩缩小，肺下界下移小，肺下界下移听听诊诊：两肺呼吸音减低；呼气延两肺呼吸音减低；呼气延长长；可；可闻闻及干、湿及干、湿罗罗音；音；心音遥心音遥远远12-实验实验室及特殊室及特殊检查检查肺功能肺功能检查检查l FEV1/FVC是是评评价气流受限的一价气流受限的一项项敏感指敏感指标标l FEV1%预测值预测值是是评评价价COPD严严重程度的良好指重程度的良好指标标。l 吸入支气管舒吸入支气管舒张药张药后后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值预计值确定确定为为不能完全可逆的气流受限。不能完全可逆的气流受限。l 肺肺过过度充气指度充气指标标：TLC、RV、RV/TLC增高；增高；VC下降下降13-胸部胸部x线检查线检查早期：胸片可无明早期：胸片可无明显变显变化化中期：肺中期：肺纹纹理增多、紊乱理增多、紊乱 肺肺过过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏脏呈呈悬悬垂垂狭狭长长，肺血管，肺血管纹纹理呈残根状理呈残根状并并发发肺肺动动脉高脉高压压和肺心病：和肺心病：动动脉脉圆锥圆锥凸出，右下肺凸出，右下肺动动脉脉干干扩张扩张，右心增大，右心增大14-15-l胸部胸部CT检查检查：不：不应应作作为为COPD常常现检查现检查l血气分析血气分析：FEVFEV1 14040预计值预计值者及具有呼吸衰者及具有呼吸衰竭或右心衰竭竭或右心衰竭临临床征象者，均床征象者，均应应做血气做血气检查检查。血气血气检查对检查对晚期病人十分重要晚期病人十分重要16-诊诊断断lCOPDCOPD的的诊诊断断应应根据病史、危根据病史、危险险因素接触史、体因素接触史、体征及征及实验实验室室检查检查等等资资料，料，综综合分析确定。存在合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是不完全可逆性气流受限是诊诊断断COPDCOPD的必的必备备条件条件l用支气管舒用支气管舒张剂张剂后后FEVFEV1 180%80%预计值预计值及及FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%可确定可确定为为不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限17-l部分患者无咳嗽，咳痰等症状部分患者无咳嗽，咳痰等症状仅仅在肺功能做在肺功能做检检查时查时FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值预计值，除外其，除外其他疾病也可他疾病也可诊诊断断lCOPDCOPD的早期的早期轻轻度气流受限度气流受限时时可有或无可有或无临临床症状。床症状。胸部胸部X X线检查线检查有助于确定肺有助于确定肺过过度充气的程度及度充气的程度及与其他肺部疾病与其他肺部疾病鉴别鉴别18-鉴别诊鉴别诊断断-1:-1:COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘l中年起病中年起病l症状逐症状逐渐进展展l长期吸烟史期吸烟史l运运动后呼吸困后呼吸困难l气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆l发病年病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)l每日症状每日症状变化化较大大l症状好症状好发于夜于夜间和清晨和清晨l常伴有常伴有过敏、鼻炎和敏、鼻炎和荨麻麻疹疹l哮喘家族史哮喘家族史l气流受限大部分可逆气流受限大部分可逆COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘19-鉴别诊鉴别诊断断-2-2：COPDCOPD和其他疾病和其他疾病l支气管支气管扩张扩张l肺肺结结核核l肺癌肺癌l其他原因所其他原因所导导致的呼吸气腔致的呼吸气腔扩扩大大 呼吸气腔均匀呼吸气腔均匀规则扩规则扩大而不伴肺泡壁的破坏（代大而不伴肺泡壁的破坏（代偿偿性性肺气肺气肿肿，老年性肺气，老年性肺气肿肿，先天性肺气，先天性肺气肿肿）临临床表床表现现出出现现劳劳力性呼吸困力性呼吸困难难和肺气和肺气肿肿征，但没有气流受限，即征，但没有气流受限，即FEV1/FVC 70%20-并并发发症症l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自自发发性气胸性气胸l慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病21-COPDCOPD严严重程度分重程度分级级 lCOPDCOPD严严重度分重度分级级是是基于气流受限的程度基于气流受限的程度l气气流流受受限限是是诊诊断断COPDCOPD的的主主要要指指标标，也也反反映映了了病病理改理改变变的的严严重度重度lFEVFEV1 1的的变变化是化是严严重度分重度分级级的主要依据的主要依据l临临床床严严重度分重度分为为四四级级 22-COPDCOPD的的严严重程度分重程度分级级l级别级别 分分级标级标准准l级级（轻轻度）度）FEV1/FVC70%l FEV180%预计值预计值l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级级（中度）（中度）FEV1/FVC70%l 50%FEV180%预计值预计值l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级级（重度）（重度）FEV1/FVC70%l 30%FEV150%预计值预计值l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级级（极重度）（极重度）FEV1/FVC70%l FEV130%预计值预计值l 或或FEV150%预计值预计值，伴慢性呼吸衰竭，伴慢性呼吸衰竭23-COPDCOPD病程分期病程分期l急性加重期急性加重期是指在疾病是指在疾病过过程中，患者短期内咳程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈呈脓脓性或粘液性或粘液脓脓性，可伴性，可伴发热发热等症状。等症状。l稳稳定期定期则则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳稳定定或症状或症状轻轻微。微。24-COPDCOPD稳稳定期治定期治疗疗治治疗疗目的目的1减减轻轻症状，阻止病情症状，阻止病情发发展展2缓缓解或阻止肺功能下降解或阻止肺功能下降3改善活改善活动动能力，提高生活能力，提高生活质质量量4降低死亡率降低死亡率25-治治疗疗原原则则l（一）教育与管理（一）教育与管理l A A 教育和督促患者戒烟教育和督促患者戒烟l B B 使患者了解使患者了解COPDCOPD的基的基础础知知识识l C C 掌握一般和某些特殊的治掌握一般和某些特殊的治疗疗方法方法l D D 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩缩唇呼吸唇呼吸锻炼锻炼l（二二）控控制制职职业业性性或或环环境境污污染染，避避免免或或防防止止粉粉尘尘、烟烟雾雾及有害气体吸入及有害气体吸入26-药药物治物治疗疗支气管舒支气管舒张剂张剂（1）2肾肾上腺素受体激上腺素受体激动剂动剂短效定量短效定量雾雾化吸入化吸入剂剂：（沙丁胺醇，特布他林）：（沙丁胺醇，特布他林）疗疗效持效持续续4-5小小时时，5毫克毫克/升，即有治升，即有治疗疗作用作用 15毫克毫克/升，副作用明升，副作用明显显增加增加 20毫克毫克/升，中毒升，中毒剂剂量量 24小小时时一般不超一般不超过过1克克28-祛痰祛痰药药l常用常用药药物有：物有：盐盐酸氨溴索、乙酸氨溴索、乙酰酰半胱氨酸半胱氨酸l除少数痰液粘稠的患者除少数痰液粘稠的患者获获效外，效外，总总的来的来说说效果效果并非十分确切并非十分确切l对对COPDCOPD稳稳定期患者，不推荐常定期患者，不推荐常规应规应用祛痰用祛痰药药 29-长长期家庭氧期家庭氧疗疗（LTOT）l指征指征PaO2 55mmHg或或SaO2 88%，有或没，有或没有高碳酸血症；有高碳酸血症；PaO2 55-60mmHg或或SaO215h/dl目的目的 使患者在海平面水平，静息状使患者在海平面水平，静息状态态下下PaO2 60mmHg和（或）和（或）SaO2升至升至90%30-COPDCOPD加重期的治加重期的治疗疗一、确定一、确定COPDCOPD加重的原因及病情加重的原因及病情严严重程度重程度主要是主要是细细菌、病毒感染菌、病毒感染二、根据二、根据病情病情严严重程度决定重程度决定门诊门诊或住院治或住院治疗疗31-