高原大规模施工作业人群应急医疗保障问题与对策研究.pdf

理 论 探 索19CHINA EMERGENCY RESCUET h e o r y D i s c o v e r y2023 年/第 5 期/总第 101 期高原大规模施工作业人群应急医疗保障问题与对策研究基金项目：本文受“大规模高原作业人群主动健康保障战略研究”中国工程院战略研究与咨询项目（项目编号：2021-JJZD-10）资助。彭碧波 李胜男 郭静 高相楠 于瑾摘 要回顾性研究高原高寒区大规模人群施工作业时应对突发事件的指挥机制、医疗后送力量配备、医疗后送阶梯转运时间、运力储备及使用直升机、固定翼飞机等数据，比较救援成效。分析我国高原高寒区大规模作业施工应急医疗保障体制经历了 3 个不同历史阶段并分别对应 3 种不同模式。现阶段存在的主要问题包括：联合协调指挥机制尚未完全建立；一级救治阶梯运力不够；二级阶梯急救快速扩增能力不足；三级阶梯距离太远；各阶梯间存在缺乏配套的直升机转运与固定翼飞机转运等问题。提出高原高寒区大规模人群施工作业应急医疗问题复杂，其内在的救援规律还需进一步研究；未来需要构建更加有弹性的医疗后送阶梯。关键词：高原寒区 应急医疗服务体系 急救Research on Emergency Medical Services Issues and Strategies for High Altitude Large Mass of Construction WorkersPENG Bibo,LI Shengnan,GUO Jing,GAO Xiangnan,YU Jin Abstract:This thesis retrospectively studied the data of command mechanism,medical evacuation force allocation,medical evacuation ladder transfer time,transport capacity reserve and the use of helicopters and fixed-wing aircraft to deal with emergencies during large-scale crowd construction operations in cold plateau areas,and the rescue effect was compared.The emergency medical security system for large-scale construction in the cold plateau region of China has gone through three different historical stages and corresponding to three different modes.The main problems at this stage include:the joint coordination and command mechanism has not been fully established;the first-level treatment ladder has insufficient capacity;the second-level ladder has insufficient rapid expansion capacity;the third-level ladder is too distant;there is a lack of supporting helicopter transfer and fixed-wing aircraft transfer between the ladders.It is proposed that the emergency medical problems of large-scale crowd construction operations in cold plateau areas are complex,and the inherent rescue rules need to be further studied,and a more flexible medical evacuation ladder needs to be developed in the future.Keywords:Plateau cold region;Emergency medical service system;Emergency medical service我国是世界上高原寒区铁路、公路、桥隧、水电站等基础设施建设规模最大、施工人数最多、施工时间最长、工程难度最大的国家，迫切需要对高原寒区大规模施工作业应急医疗保障规律的深入研究。本文首次结合高原铁路工程施工大规模作业人群应急医疗保障存在的问题进行研究并提出改进措施，具有重要意义。1 基本情况1.1 我国高原寒区气候概述与高原寒区战略工程我国青藏高原海拔高、气温低，在地理学上属高原寒区或高原高寒冷区。中 国 应 急 救 援CHINA EMERGENCY RESCUE20 中 国 应 急 救 援理 论 探 索T h e o r y D i s c o v e r y青藏高寒区是我国三大自然地理区划之一，并有第三级和世界屋脊之称。平均海拔在 3500 米以上，一般海拔每上升100 米，气温下降 0.60，夏季夜间温度-6，冬季最低气温可达-40。高原施工面临低压缺氧与高原高寒问题，发生高原病、职业病、传染病与意外损伤的概率增大。自建国以来，我国青藏铁路、西气东输、西电东送等一大批战略工程开工或建成，特别是正在建设的东起四川省成都市，西至西藏自治区拉萨市高原铁路全线开工，线路全长 1838 千米，穿越地质条件复杂的横断山脉，沿线平均海拔在 3000 米左右，最高可达5000 米。大规模高原施工作业人员多数来自于低海拔地区，面临高原反应的威胁更甚。高原反应引起的头痛、失眠、呼吸困难不畅等症状，甚至发生高原肺水肿、高原脑水肿，影响施工效率甚至造成人员死亡。铁道部门或高原医学研究部门一直在对高原施工作业人员医疗保障进行研究。1.2 我国不同时期铁路施工作业时应急医疗保障基本模式1.2.1 部队成建制医疗后送保障模式时期从 1948 年解放军组建铁道纵队到1983 年铁道兵离开军队序列转隶到铁道部，共计 35 年1。铁道兵是人民解放军的一个兵种，承担着社会主义国家铁路建设的主体职能2，其先后建成了包兰、嫩林、贵昆、成昆、襄渝、南疆、青藏等铁路，并参与北京地铁、引滦入津和其他一些铁路工程建设。铁道兵部队实行连、营、团、师成建制的医疗保障机构跟随部队遂行任务。典型工程为 1984年主要由铁道兵建成的成昆铁路，被联合国评为 20 世纪人类征服自然的三大奇迹之一。1.2.2 军地混合医疗后送保障时期1984-2004 年为铁道兵集体移交到铁道部期间，重大工程实行军地混合医疗后送保障模式。1984年1月1日，国务院、中央军委决定，中国人民解放军铁道兵集体转业并入铁道部，共计 148260 人军转工。铁道兵指挥部改为铁道部工程指挥部，铁道兵 10 个师分别改编为铁道部第十一至二十工程局，师以下的团、营、连级单位相应地改编为工程处、工程段、工程队。承建的典型工程为青藏铁路二期主体工程（2001 年动工，2006 年竣工），实行军地混合医疗后送保障模式，方法为抽调地方医务人员来组建一、二级医疗卫生保障机构，并由西藏军区总医院担任三级医疗卫生保障机构3。1.2.3 市场化医疗后送保障模式2003 年至今 20 年，实行商业化医疗服务保障模式。2003 年 11 月 26 日原铁道部将铁路医院作为辅助职能裁撤。2004 年起，全国各地铁路医院均被剥离出铁道部，从此国铁集团不再拥有自身医院与自我医疗保障力量，铁路施工医疗保障转化为市场化购买医疗服务模式，主要做法包括：承建标段的“局集团公司”与当地省、市、县各级政府医院，通过合作协议建立起以市场机制为调节的三级医疗后送体系。医疗后送的办法为：第一级为各标段施工单位建设卫生所（室），主要负责现场急救与紧急救治，并向二级医疗机构转送重伤员；第二级为签订协议的当地市县级卫生机构，主要负责早期救治，并向三级卫生机构转运重伤员；第三级为签订协议的省级医疗卫生机构，主要负责复杂手术与危重病救治。1.3 研究方法一是对铁道兵成建制时期公布的年度死亡人数进行对比分析，分析死亡率高的时期与死亡率高的原因。选取三个不同历史阶段每百公里死亡人数进行统计学分析，分析每百公里死亡率高的原因。二是对三个不同阶段铁路建设过程中每百公里死亡率进行统计学分析。2 结果分析2.1 不同时期应急医疗保障模式与保障成效存在差异，但核心组织架构相似2.1.1 军队医疗后送保障模式 1948-1983 年铁道兵实行部队成建制医疗保障模式4，是铁道兵成建制时期基本保障模式。连、营、团、师本级医疗保障机构跟随部队遂行任务，伴随保障5。基本做法包括：建立团设救护所-师设野战医院-当地驻军医院构成三级医疗后送体系，提供医疗保障任务。典型工程为成昆铁路，由铁道兵自身医疗保障力量完成。铁道兵部队负责施工线路总长 667.5 千米，地段位于 7-9 级地震区，泥石流 240 多条，还有许多溶洞、暗沙、断层、流沙、瓦斯、岩爆以及有害气体等等，应对多种多样应急医疗任务，团救护所与师野战医院职能任务均按军队分级救治，阶梯后送模式实施。2.1.2 军地混合医疗后送保障模式 1983-2003 年实行军地混合医疗后送保障模式6，是铁道兵转隶到铁道部时期过渡性保障方法。典型案例为 2001 年修筑世界上海拔最高、线路最长的青藏铁理 论 探 索21CHINA EMERGENCY RESCUET h e o r y D i s c o v e r y2023 年/第 5 期/总第 101 期路二期工程。青藏铁路格尔木至拉萨段1110 公里的路段中，海拔 4000 米以上的有 960 千米，空气稀薄，含氧量只有海平面的 54。抽调地方医务人员与自身单位固有的医疗人员共同组建一、二级医疗卫生保障机构，并由西藏军区总医院担任三级医疗卫生保障机构7，实行工地沿线设立了 29 所医院 115 个医疗点，配备了 17 座高压氧舱（平均 65 千米配备一个高压氧舱），为 14 万施工作业人员提供三级医疗保障。2.1.3 市场化医疗后送保障模式 2003 年至今实行市场化医疗后送保障模式8，是企业职能转化完成后通用保障模式。历史背景为铁道部撤消，行政职能剥离出来移交到交通部，建设职能转为铁路建筑企业，企业施工期间实行商业化购买医疗服务，或者叫做市场化医疗后送保障。典型工程为高原铁路拉林段与成雅段，全部由商业化购买医疗服务。目前调研，第一阶梯医疗机构编成与任务为：由局集团公司在标段指挥部设立一个卫生所，在施工工地现场设置卫生室，3 医 3 护共计 6 名医务人员，日常负责标段施工现场近 2000 名施工工人、技术人员、管理人员医疗保障，突发事件时负责现场急救与医疗后送。常态下每月急性伤病员转运约 5 次，平均在 2 小时内将伤员转运到工程最近的县人民医院。三种医疗后送保障模式对比见表 1。2.2 三个不同历史阶段死亡总数与每百公里死亡人数统计自 1948 年至 1983 年，铁道兵有军籍注册资料可查询的牺牲人数总计 8173名，数据来源于铁道兵9-11。统计铁道兵 1949 年-1983 年，每年死亡人数见图 1 与表 2，平均每年死亡人数为 233.5人。高于平均死亡人数的年份，形成三个高峰期，第一个高峰期为 1951 年至1953 年抗美援朝战争期间，累计死亡1136 人；第二个高峰期为加快修建成昆铁路时期（1964 年-1970 年），死亡 2269人，另有数据报道成昆铁路牺牲 2100人12，原因是前者将病死也列入了死亡人数；第三个高峰期为 1973 年至 1984年，死亡 2218 人，主要归因为青藏铁路一期工程建设（1974 年-1984年）13。本 研究引用历年铁道兵有军籍注册资料可查询的牺牲人数三个历史阶段重大工程死亡人数参考数据，上述数据含有当年其它铁道兵工程死亡人数，因此与真实数据略有出入。现对成昆铁路与青藏铁路一期、青藏铁路二期、拉林段与成雅段铁路三个工程每百公里死亡人数进行统计并分析原因。2.2.1 第一个历史阶段成昆线全长 1096 千米，铁道兵承担了 667 千米。1964 年铁道兵 5 个师（第一、五、七、八、十师，及铁二师第 8 团、独立机械团、独立汽车团）扩编到 18 万表 1 三种医疗后送保障模式比较模式名称应急医疗组织架构保障成效军队成建制医疗后送保障模式高度军事化和标准化的应急医疗保障模式，分级救治，阶梯后送基本架构。有强大保障资源和组织协调能力；某些特殊情况下（如远离军队基地）反应速度受限；整体保障成效高。军地混合医疗后送保障模式沿用军队分级救治，阶梯后送组织框架并融合地方医疗资源，军地混合医疗后送模式。由军队和地方医疗资源共同保障；在军队不能部署的地方依托地方资源；整体保障成效强。市场化医疗后送保障模式市场竞争选择商业医疗保障机构，构建分级救治与阶梯后送组织框架。医疗保障成本列入工程预算；质优价廉服务正在竞争中产生；标准化程度有差异；整体保障成效强。表 2 铁道兵成建制时期年度亡人数年代死亡人数年代死亡人数年代死亡人数19499819611571973271195038196278197429219513761963131197527519525231964102197627319534371965332197722319543119664321978197195515819673461979196195614719682711980182195764196938219811081958123197040419821171959235197153219838419602431972377。本研究引用历年铁道兵有军籍注册资料可查询的牺牲人数三个历史阶段重大工程死亡人数参考数据，上述数据含有当年其它铁道兵工程死亡人数，因此与真实数据略有出入。现对成昆铁路与青藏铁路一期、青藏铁路二期、拉林段与成雅段铁路三个工程每百公里死亡人数进行统计并分析原因。图 1 铁道兵成建制时期年度死亡人数柱状图中 国 应 急 救 援CHINA EMERGENCY RESCUE22 中 国 应 急 救 援理 论 探 索T h e o r y D i s c o v e r y人投入到成昆铁路的建设中，1966 年进入施工高潮，铁道兵加上地方施工工人，达到 35.97 万余人。以铁 7 师为例，师定员达到 36820 人，编制“5 团 5 营 5 连”。师部设有野战医院，团级单位设有医疗所，营连级提供急救与医疗后送。经估算，每百公里有 316 人牺牲。高死亡率的主要原因是地质条件艰险与生产工具落后。成昆铁路穿过 5 条地质断裂带、3个暴雨集中区，700 千米处在 7 至 9 烈度地震区，沿线山区地质构造运动广泛发育，岩层破碎，大滑坡 183 处、危岩落石近 500 处、崩坍 100 处、岩堆 200 多处、泥石流沟 318 条，另有河岸冲刷、山体错落、岩溶、岩爆。当时铁道兵生产工具十分落后，军中流传的顺口溜：“铁道兵有三宝，铁锹、洋镐、烂棉袄”。修隧道用的爆破技术在当时属于新技术之一，当时在修建一条隧道时，爆破时后爆的炮眼先爆了，副排长等 5 人撤退不及，都牺牲了。6.4 千米长的沙木拉达隧道，修建 6 年，平均每修建一公里，就有 50 多名建设者献出生命；西昌小庙乡羊腰岭隧道，全长 806 米，牺牲了 16 名战士。1966 年 8 月 27 日，成昆铁路线一平浪地区遭遇 80 年一遇的特大暴雨形成巨大的泥石流，铁一师 3 团 12 个连队驻该地区大箐沟山谷，遇山洪暴发，部队的人员、物资受到严重损失，共伤 27 人，亡 46 人。青藏铁路是中国新世纪四大工程之一，也是世界上海拔最高、线路最长、通过永久冻土区最长和最高的高原铁路。1984 年 7 月 30 日，我国第一条高原铁路青藏铁路一期工程西宁至格尔木段正式交付使用，西宁至格尔木段长 814 千米，为一期工程。由于“高寒缺氧、多年冻土、生态脆弱”三大世界性难题的原因，青藏铁路一期工程反复停工开工，西宁至格尔木段 1958 年开工建设，1984 年开通运营，前后历时 26 年，其中长度仅 4.01 公里的老关角隧道就修了 25 年。青藏铁路一期工程死亡人数并无公开数据，本研究引用历年铁道兵有军籍注册资料可查询的牺牲人数作为参考数据，上述数据含有当年铁道兵在其它工程中的死亡人数，因此数据略有出入。相比而言，成昆铁路死亡率仍高于青藏铁路死亡率。2.2.2 第二个历史阶段1984 年青藏铁路一期工程完成后搁置 17 年，二期工程于 2001 年动工，2006 年 7 月建成通车。二期工程期间，抽调地方医务人员与自身单位固有的医疗人员共同组建一、二级医疗卫生保障机构，委托兰州铁路局和西藏军区总医院在沿线设立 7 个三级高原病救治站，诊治 3.3 万余人次，无一例因高原病救治不及时而死亡的事故。但是另有公开资料显示，2008 年 8 月 29 日零时 15 分，新华社西宁记者吕雪莉报道青藏铁路二线施工现场发生冒顶事故14，造成 11 名施工人员被埋。经过全力营救，11 人均被救出，其中 4 人死亡、7 人受伤（2 人重伤）。重伤人员已送往西宁市进行救治。发生事故的是中铁十二局第二项目部西格二线克土隧道 1 号斜井下游工作面，位于青海省海北藏族自治州境内。青藏铁路二期工程相比一期工程而言，死亡率下降具有历史意义，开启高原铁路无高原病死亡新时代。2.2.3 第三个历史阶段拉林段铁路于 2014 年开工建设，2021 年 6 开通运营，长度 403.14 千米；成雅段铁路 2014 年开工，2018 年开通运营，长度 140 千米。拉林段铁路巴玉隧道全长 13073 米，最高海拔 3500 米，最大埋深 2080 米，最高地温约为 47。其中 94%位于岩爆区，岩爆发生的强度、频率和形态多样，单次最长持续时间超过 40 小时，建设难度在世界隧道施工史上均属罕见15。据报道，隧道 4 年仅掘进 6 千米，由于对无规律无预兆的岩爆的恐惧，施工人员换了 15 拨。尽管没报道人员伤亡的具体数据，施工现场的岩爆、通风、地热危险性引发意外伤亡可能性存在，以拉林铁路为标志，高原铁路死亡率又有进一步下降，主要原因是现代化的机械设备已取代传统的施工作业方式，但急救医疗保障的基本模式沿用至今。三个不同历史阶段死亡率数据来自公开报道，铁路施工死亡人数据见表 3。2.3 现阶段医疗后送问题2.3.1 组织指挥体制与协调机制已公示的省级应急预案存在三点问题：（1）尚未明确川藏公司在属地重大或表 3 不同时期代表性铁路施工里程与死亡人数分析不同时期不同模式施工里程(km)总死亡人数每 100km 死亡人数成昆铁路时期（1964 年-1970 年）667约 2100316青藏铁路一期（1974 年-1984 年）8302218约 267青藏铁路二期（2001 年-2006 年）112600拉萨-林芝段铁路（2014 年-2020 年）403.1400成都-雅安段铁路（2014 年-2018 年）14000理 论 探 索23CHINA EMERGENCY RESCUET h e o r y D i s c o v e r y2023 年/第 5 期/总第 101 期特别重大事件应急救援体制中所承担的职责与任务；（2）尚未明确施工各标段工程局集团公司参与突发事件紧急医疗救援时的职责与任务；（3）尚未明确中铁集团在应急救援能力建设标准与建设计划。2.3.2 一级阶梯急救能力不足现场急救完成后，从现场转运到确定的医疗机构的时长不应超过 1 小时。对于急性高原肺水肿、急性高原脑水肿及急性混合型高原病、急性高原创伤等急性高原病，转运超过 1 小时，死亡率高达 50%以上16。然而，调研高原铁路当前施工单位转运时间平均超过 4 小时。2.3.3 二级阶梯急救能力不足藏区人员地广人稀，县医院规模都比较小，医务人员少17，急救能力弱，单独一家县级医院难以发挥二级阶梯的作用。特别重大意外损伤是指 100 人以上重伤，单一县医院不具备短时间内抢救 100名重伤员的能力。不仅藏区的县医院不具备这样的能力，就连省立三甲医院，也不具备单独救治百名重伤员能力18。2.3.4 三级阶梯急救能力不足四川省会城市成都，具备多家国家级技术先进的医院，如华西医院，省人民医院等，高原铁路施工期间至今没转运伤员到省会的案例。测算藏铁路康定站、雅江站、理塘站和巴塘站，测算从转运距离与转运时间见表 4。均存在转运时间过长的问题，不符合急救转送就近、就快、就便的原则。2.4 现阶段医疗后送阶梯通讯保障问题2021 年四川省政府印发四川省“十四五”新型基础设施建设规划，提出构建全国领先的 5G 精品网络体系，使5G 网络覆盖高原铁路沿线。目前调研发现，高原铁路施工路段，4G 与 5G 通讯基站建设落后于铁路施工建设，许多路段缺乏手机信号覆盖19。缺少 5G 通讯基站，移动医疗与远程医疗都难以开展。3 讨论3.1 高原寒区大规模人群施工作业应急医疗救援需进一步研究高原寒区大规模人群施工作业应急医疗救援研究刚刚起步，还须进一步研究。目前将高原寒区各种自然环境因素，归入极端环境因素进行救援规律研究，高原气候与地理因素对医学救援成效的系统影响受到关注，主要包括：（1）海拔高、坡度大、平地少；（2）全年气温低，一天温差大；（3）冰期长、冰雪多、冻土多；（4）风沙大、空气湿度低、空中紫外线强；（5）全年多风，强风加速物体表面水分的蒸发，空气干燥；（6）日光辐射、紫外线强烈，紫外线强度比海平面强约1.5 2.5 倍；（7）雷暴多，雷雨多，易发洪水，冲断公路；（8）盐碱重、土层薄、生态脆弱，不适合大面积的农作物生产。在施工过程中，“三病一伤”即：职业病（如矽肺）、高原病（肺水肿、脑水肿）、传染病（鼠疫与出血热等）与意外伤害（施工作业与自然灾害引起）成为当前研究与关注的重点。自然因素与生产因素，共同增加了高原寒区大规模施工应急医疗救援难度，仍然有待进一步研究。3.2 高原铁路应急医疗保障需进行创新高原铁路应急医疗保障，仍需进行机制创新与技术创新。分级救治，阶梯后送的急救医疗模式，始于军队，沿用至今。军队医疗后送模式已成为世界各国城市医疗急救模式的理论基础，获得推广20。近年来，随着技术改进，培训完善，施工人员死亡率整体上呈现明显下降趋势。但加强高原桥隧等施工现场的岩爆、通风、地热等特殊危险因素引发意外伤亡救援研究，仍具现实意义。3.3 高原寒区大规模施工人群应急保障，需瞄准提高保障效能瞄准提高保障效能，构建更具弹性的医疗后送阶梯。主要内容包括：（1）加强省级层面应急指挥预案与联席会议机制建设，实现统筹兼顾、平战结合、军民融合、防治结合；（2）加强对一线施工人员自救互救技术训练；（3）纳入周边多家县医院作为二级阶梯；（4）就近选择三级医院而非省会医院作为第三阶梯定点医院；（5）加强直升机医疗后送试点，并增加移动通讯车加载 5G 超声诊断机器人以开展移动医疗。5G 远程超声机器人，能够胜任高原相关疾病筛查、院前诊断和紧急医疗服务21。2022 年，中国国家表 4 第二级医疗阶梯向第三级医疗阶梯转运路程与时长县级医院至省立医院到省立医院距离（km）开车时间（h）泸定县至成都275.94.85康定市至成都267.13.27雅江县至成都4648.90理塘县至成都593.611.42巴塘县至成都761.914.82芒康县至成都802.315.10昌都市至成都125013.88平均距离与时长69010.32中 国 应 急 救 援CHINA EMERGENCY RESCUE24 中 国 应 急 救 援理 论 探 索T h e o r y D i s c o v e r y铁路集团有限公司印发“十四五”铁路科技创新发展规划，部署了“十四五”时期铁路科技创新的重点任务，提出到2025 年高原铁路 5G 通讯能力突破，赋予智能铁路升级发展。加快高原铁路沿线 5G 基站与光纤通信网络建设水平，让5G 超声机器人等先进的医疗设备转变为急救能力，为高原铁路应急医疗保障服务发挥积极作用。作者单位：解放军总医院第三医学中心通讯作者：李胜男参考文献1 铁道兵历史沿革及发展活跃在工程建设战线的英雄“部队”J.建设机械技术与管理,2014,27(06):48-51.2 刁成林.中国铁道兵的历史沿革及其特点研究(1948 1983)J.西南交通大学学报(社会科学版),2019,20(01):8-14.3 梅敏烽,施红生,梁渤洲等.青藏铁路运营卫生保障阶段效果评价研究 J.铁道劳动安全卫生与环保,2010,37(02):71-75.4 铁道兵历史沿革及发展活跃在工程建设战线的英雄“部队”J.建设机械技术与管理,2014,27(06):48-51.5 康鹏,程东祥,陈千等.芦山地震军队应急医学救援现况分析 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