腹腔镜结直肠癌根治术联合大范围肝切除术治疗结直肠癌肝转移的研究.pdf

临床研究 2023年第16期 每周文摘养老周刊 22 腹腔镜结直肠癌根治术联合大范围肝切除术治疗 结直肠癌肝转移的研究 李晓卫1 张书辉2 刘植祥1 戚学华1 刘 晖1（1.邢台市第七医院 河北 邢台 054000；2.河北省临城县人民医院 河北 邢台 054300）【摘要】目的：研究对结直肠癌肝转移患者采取腹腔镜结直肠癌根治术联合大范围肝切除术的治疗效果。方法：随机选取行不同手术方案的结直肠癌肝转移患者各 20 例，分为对照组（开腹结直肠癌根治术+大范围肝切除术）和观察组（腹腔镜结直肠癌根治术+大范围肝切除术），对比两组康复情况、免疫功能以及手术疗效。结果：观察组术后排气、下床活动、引流时间、住院时间显著优于对照组。治疗后，观察组 CD3+、CD4+、CD8+显著优于对照组（P0.05）。观察组术后 6 个月、术后 2 年生存率和对照组无明显差异（P0.05）。结论：采取腹腔镜根治术结合肝切除术治疗结直肠癌肝转移患者，可对结直肠病灶根治性切除，同时也能切除肝转移灶，相比于开腹手术患者，术后康复速度更快，对免疫功能的影响更低，近期及远期疗效良好。【关键词】结直肠癌；肝转移；腹腔镜结直肠癌根治术；大范围肝切除术【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）16-0022-03 结直肠癌作为消化系统高发恶性肿瘤，近年来发病率呈现出升高趋势，其中有 20%25%的患者在确诊时已经出现肝转移，且只有 20%的肝转移患者有机会接受手术根治治疗1。随着医疗技术发展，越来越多患者得到了手术根治的机会，可同时接受肝切除术和结直肠癌根治术治疗，为患者生存争取更多机会2。目前，开腹根治术+肝切除术和腹腔镜根治术+肝切除术是最常见的两种手术方案，开腹根治术能够提供更清晰术野，帮助医生切除病灶组织，但创伤性大，术后康复时间长3。而腹腔镜根治术主要利用腔镜设备提供术野，手术操作空间相对局限，但创伤性小，患者术后康复速度更快。为研究手术治疗效果，本次随机选取 40 例结直肠癌肝转移患者加以分析：1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院 2018年 01 月2019年 12月 40 例结直肠癌肝转移患者为样本，对照组：20 例，性别男/女=13/7，年龄（56.824.30）岁，肝转移病灶数量（1.850.43）个，临床分期：III 期 14 例、IV 期 6例；观察组 20 例，性别：男/女=14/6，年龄（56.754.29）岁，肝转移病灶数量（1.790.38）个，临床分期：III 期 15 例、IV 期 5 例。两组患者具有可比性（P0.05）。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均经过病理确诊为结直肠癌4，并经过检查确诊肝转移。（2）患者肝转移数量3 个，残余肝脏组织面积30%。（3）患者对本研究知情，自愿参与。排除标准：（1）患者存在结直肠穿孔或者梗阻等并发症。（2）术前评估认定病灶无法根治性切除。（3）肿瘤病灶侵犯其他组织。（4）出现播散性病灶转移。1.3 方法 对照组均接受传统根治术+大范围肝切除术。患者全麻处理后，于腹部正中作手术切口，逐层开腹后将原发肿瘤切除，再将肝转移病灶切除，术后止血关腹。观察组采取腹腔镜根治术+大范围切除术。协助患者调整至“人”字体位，全麻处理后，于脐下作1 cm 切口，另视情况作 46 个操作孔。建立气腹（1215 mmHg）后，置入腹腔镜观察腹腔近况，确认原发灶位置，通过超声设备确定转移灶位置和数量。切除原发灶所在肠段以及相应的乙状结肠等组织，清扫肠系膜淋巴结，游离相应肠段。使用超声刀切开三角韧带以及冠状韧带，游离患侧肝脏。将胆囊切除后，游离肝动脉以及门动脉分支，使用橡皮条或丝线结扎悬吊。通过腹腔镜组织确定肝静脉走行，标记肝中叶、左右半肝的切除线，使用区域血流阻断法切开肝实质，超声刀可凝闭小管道，粗管道使用钛夹夹闭，注意避免肝静脉暴露损伤。肝蒂游离后使用 Endo-GIA 切每周文摘养老周刊 2023年第16期 临床研究 23断，将肝实质切开，充分游离肝静脉后 Endo-GIA切断，离断肝实质，确保断面充分止血。将切除组织置入标本袋中。根据原发灶位置切除对应肠段，行 Dixon 术。取出肝标本，吻合肠管。将切口关闭，留置引流管。1.4 观察指标（1）统计两组患者的康复指标，包括术后排气、下床活动、引流时间、住院时间。（2）对比两组免疫功能，术前、术后 48h 抽取患者清晨空腹静脉血 5 mL，使用流式细胞仪检查患者免疫指标，主要为 CD3+、CD4+、CD8+。（3）持续随访患者 6 个月生存率和术后 2 年生存率。1.5 统计学方法 采用 SPSS 23.0 软件处理数据，使用 t 检验计量资料（sx），使用2检验计数资料（%），P0.05 视为差异有统计学意义。2 结果 2.1 术后康复指标对比 观察组术后排气、下床活动、引流时间、住院时间显著优于对照组（P0.05），详见表 1。表 1 两组术后康复指标对比 组别 术后排气（h）下床活动（d）引流时间（d）住院时间（d）对照组（n=20）51.585.96 4.001.50 7.451.55 19.643.21 观察组（n=20）38.256.17 2.460.57 5.180.80 15.212.45 t 6.980 4.145 5.324 5.227 P 0.05 0.05 0.05 0.05 2.2 免疫功能对比 治疗后观察组 CD3+、CD4+、CD8+显著优于对照组（P0.05），详见表 2。表 2 两组免疫功能对比 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）组别 术前 术后 术前 术后 术前 术后 对照组（n=20）56.425.19 47.264.53 36.722.45 30.403.42 30.952.37 28.202.47 观察组（n=20）56.375.23 53.464.10 36.652.600 34.183.51 31.082.45 26.342.79 t 0.245 4.769 0.114 4.125 0.210 2.953 P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 2.3 生存率对比 观察组术后 6 个月生存 19 例、术后 2 年生存10 例，和对照组相比，无明显差异（P0.05），详见表 3。表 3 两组患者生存率对比（n,%）组别 术后 6 个月 术后 2 年 对照组（n=20）20（100.00）12（60.00）观察组（n=20）19（95.00）10（50.00）2 0.924 1.592 P 0.05 0.05 3 讨论 结直肠癌作为消化系统中最为常见的恶性肿瘤，极易发生肝转移导致患者病情快速恶化。根据临床资料显示，结直肠癌肝转移患者平均生存期约为 9 个月，预后效果不佳5。根据国际共识，首次确诊时或确诊前检出肝转移，即为同时性肝转移；结直肠癌根治术治疗后出现肝转移，即为异时性肝转移6。由于结直肠癌患者早期无明显特异症状，早期检出率较低，且受到静脉血进入门静脉影响，导致结直肠癌患者最易出现肝转移，造成很多患者确诊时同时检出同时性肝转移7。对于这部分患者根据肝转移病灶情况，分为可切除、潜在切除以及不可切除。对于结直肠癌肝转移患者而言，只有彻底切除病灶，患者才有治愈生存的机会，因此对于符合手术指征的患者，多采取手术根除病灶组织，但临床上关于一期手术或二期手术存在一定争议，经过一段时间的临床积累，一期同步手术得到广泛应用8。一期手术可节约治疗费用，减少患者机体创伤，减轻患者痛苦，手术疗效得到临床认可。本次研究对开腹根治术+肝切除术和腹腔镜根治术+肝切除术进行对比，由于腹腔镜手术在封临床研究 2023年第16期 每周文摘养老周刊 24 闭腹腔条件下进行手术，规避了直接暴露腹腔的风险，手术操作无需进入腹腔，避免手术器械刺激胃肠组织，使患者术后康复情况更好，术后康复时间显著缩短。本次研究显示，观察组术后排气、下床活动、引流时间、住院时间显著优于对照组。可见由于腹腔镜手术创伤性较小，对于患者腹腔胃肠组织的干扰更小，患者术后可早期下床，恢复排气，更有利于患者术后早期出院，缩短住院时间，在一定程度上减轻患者的心理压力。对于患者而言，人体免疫系统在抗手术感染和抗肿瘤中发挥重要作用。若患者免疫功能过差，恶性肿瘤进展加快，即使接受手术治疗后患者复发风险也高。其中 CD3+可以反馈外周血液中成熟T 淋巴细胞的数量，CD4+可以反馈淋巴辅助性 T细胞数量，CD8+也是反馈机体免疫功能的重要指标。本次研究显示，治疗后观察组 CD3+、CD4+、CD8+显著优于对照组。可见腹腔镜手术对于人体免疫功能的影响较小，患者表现出的免疫抑制有明显减轻，术后患者免疫功能可快速恢复，手术刺激会加速神经因子分泌，使得人体炎症因子水平快速升高，人体表现出炎性反应9。由于开腹手术切口远超过腹腔镜手术切口长度，对患者创伤性更大，使得人体产生炎症反应水平明显增强，产生免疫抑制更加严重，使得患者术后免疫力降低，在一定程度上不利于患者机体健康。经过本次研究持续随访，观察组术后 6 个月、术后 2 年生存率和对照组无明显差异。可见腹腔镜根治术+肝切除术可达到良好疗效，手术效果和开腹手术无明显差异，具有良好的近期及远期疗效。但由于本研究样本数量较少，术后随访数据较少，未能进一步分析腹腔镜根治术和开腹根治术在远期疗效上的差异。未来还需要扩大样本量，增加术后远期随访管理，补充数据支持，进一步探讨腹腔镜根治术+肝切除术的远期疗效优势。切除原发灶要遵循直肠系膜或者结肠系膜切除的原则，需要切除小肠管，并充分清扫淋巴结。由于转移病灶不会侵犯微血管，切除转移病灶和原发灶切除不同，对于病灶阴性边缘要求宽松。手术过程中尽量避免肝静脉的暴露，保护肝静脉和剩余肝组织。要求尽量保留肝组织，最大程度上减少手术出血。根据患者转移病灶的情况切除 3个及以上肝段，包括半肝、肝中叶、肝三叶等切除，即大范围肝切除术，由于切除组织多，术中易出现大出血，手术风险高。因此需要谨慎评估患者手术指征。术前必须通过 MRI 或 CT 检查确认肝脏切除范围，明确病灶切缘，保证肝管道完整。术前重视评估肝功能，务必保证术后肝功能正常，且剩余组织40%。满足上述条件才允许进行肝大范围切除治疗。术中应谨慎操作，预防术中大出血风险。本次研究证实腹腔镜结直肠癌根治术具有显著优势，安全可行，可积极应用于临床，术后辅助化疗方案，达到根治效果，延长患者生存期。综上所述，对于结直肠癌肝转移患者采取腹腔镜根治术结合肝切除术治疗可对结直肠病灶根治性切除，同时也能切除肝转移灶，相比于开腹手术患者术后康复速度更快，对免疫功能的影响更低，近期及远期疗效良好，具有较高临床价值。参考文献 1 敬丽桦,张宇,王笑影,等.结直肠癌肝转移患者的临床特征及与预后的关系J.实用医院临床杂志,2022,19(1):135-138.2 潘志忠.结直肠癌肝转移新辅助治疗研究进展及挑战J.中华胃肠外科杂志,2021,24(10):919-924.3 夏金,王雁军,原园,等.腹腔镜下结直肠癌肝转移同期切除术的疗效及对患者免疫功能的影响J.癌症进展,2021,19(18):1917-1920.4中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020 版）J.中华消化外科杂志,2020,19(12):1229-1242.5 田传鑫,赵磊.结直肠癌及结直肠癌肝转移流行病学特点J.中华肿瘤防治杂志,2021,28(13):1033-1038.6 罗文勇.腹腔镜结直肠癌手术联合开放肝转移灶切除术治疗同时性结直肠癌肝转移的效果J.临床医学工程,2021,28(8):1035-1036.7 黄联盟,张卫,孟荣贵,等.腹腔镜联合同期开放手术与全开放手术治疗同时性结直肠癌肝转移临床对比研究J.中国实用外科杂志,2020,40(5):572-576.8 朱德祥,何国栋,毛翌皓,等.腹腔镜结直肠原发灶和肝转移灶同步切除术在同时性结直肠癌肝转移患者中应用的疗效分析J.中华胃肠外科杂志,2020,23(6):584-588.9 蔡世魁,刘福全.结直肠癌肝转移患者行全腹腔镜与腹腔镜辅助同期切除手术的疗效观察J.中国肿瘤临床与康复,2021,28(1):33-36.