护理评估技术.ppt

护理评估技术1.评估的概念l评：比较后的判断l估：揣测，大致的推算l评估：大致的判断l护理评估：应用于护理的大致判断2.护理评估的原则l任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。l掌握评估时机。护理评估应贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作的全过程。l评估的对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物等。l选择合适的评估方法和工具。3.护理评估原则l评估环境安静，安全，舒适，必要时应在私密的环境下进行。l评估者重视患者的主观感觉。l使用患者能理解的语言。注意与患者的非语言沟通。l保证评估资料的完整，客观，真实。l发现护理方法不能解决的问题，及时与想关人员沟通。l及时准确记录评估结果。4.护理程序措施评价评估计划5.护理评估的内容生命体征的评估营养状态的评估皮肤黏膜的评估自理能力与日常生活能力的评估疾病功能体位的评估疼痛的评估感官能力评估心理，社会问题评估6.生命体征的评估l体温l脉博l呼吸l无创血压l有创动脉血压l中心静脉压l意识状态的评估l瞳孔的评估7.如何评估生命体征l评估其测量的影响因素l评估其与病情是否相符l临床护士如何处理8.体温的评估评估测量体温的影响因素：、患者的主诉，病情，临床表现,合作程度，伤口情况，治疗及用药反应饮食及活动、患者的口腔黏膜，腋窝及肛门皮肤状况 体温计状况 评估异常体温：、此结果是否正常，是否与病 情相符？、该如何处理？9.皮温的评估l评估患者皮温测量部位颜色，肢端感觉和体温，有无肿胀，疼痛及患肢局部治疗的情况。l评估有无伤口敷料和局部烤灯治疗应打开敷料及停止照射30分后测量。l评估健侧及患侧测量皮肤，以同样方法测温l评估皮温差2-3时提示有血管危象，应立即报告医师。10.脉搏的评估 l评估脉搏测量的影响因素：l测量部位，护士测量的力度，测量的时间l有无器质性心脏病，伴随症状l评估异常脉搏：l发现心动过速，过缓，间歇脉，脉搏短绌，交替脉等，同时伴随有心悸，头晕，脸色苍白，应立即上报医师及上级责任护士。开通静脉通道。11.呼吸的评估l评估测量呼吸的影响因素：l测量时患者是否紧张，小儿是否安静。l有无胸部手术史，外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物。l评估异常呼吸：l患者的呼吸频率，节律，幅度，声音，类型，呼吸困难的程度。l患者的神志变化，有无烦燥不安。l患者的表情，口唇皮肤黏膜颜色及胸腹起伏情况。l发现上述情况应立即报告并给于吸氧12.无创血压的评估l评估无创血压测量的影响因素：l测量肢体及部位是否合适？l血压计是否己校正。l肢体是否与心脏血压计零点在同一水平上。l评估异常血压：l血压高者有无伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，心悸，肢体活动异常；血压低者有无心悸，头晕，脉搏细速等常提示病情危重，应立即报告。l让患者卧床休息，密切观察病情变化。13.中心静脉压的评估（CVP）l评估测量时影响因素：l是否根据测量方法选择合适的测压工具及用物。l标尺零点及压力换能器的零点是否与第四肋间腋中线水平。l患者是否使用呼吸机及胶体补液和血管活性药。l有无咳嗽及腹压增加的因素l患者的体位l评估异常结果：lCVP结果的判断常需要与血压的高低进行分析l补液试验对CVP正常而血压低的人进行的，有助分辨出是心功能不全或容量不足。14.意识状态的评估l评估观察时的影响因素：l所用的刺激方法，每次使用的刺激强度和部位相对固定l在健康的肢体，避免在偏瘫肢体进行，并选择上肢比较可靠l评估异常的意识状态：发现患者意识改变，常提示脑功能及颅压改变。应立即报告，同时观察患者生命体征，瞳孔大小对光反应，眼球运动等中枢神经功能情况。应立即报告做好记录。15.瞳孔的评估l评估观察时的影响因素：l有无眼科疾病，中枢神经系统疾病，心肺复苏，中毒，使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物l听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物，如吗啡，氯丙嗪，阿托品，颠茄。有无白内障，人工晶体植入等l评估异常瞳孔：发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有烦燥不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示脑疝形成，需要立即降压处理。16.营养状态的评估l进食功能的评估l消化吸收和排泄功能的评估l体重的评估17.进食功能的评估l评估患者的饮食习惯l评估患者的喜好l评估患者的食欲18.进食功能的评估l评估进食方式及自行进食的能力l评估进食的安全性及食物的安全性l评估是否需要特殊治疗和检查19.消化.吸收和排泄功能的评估l评估巩膜.皮肤色泽l评估体型状况20.消化.吸收和排泄功能的评估l评估患者有无恶心.呕吐l评估患者有无腹痛腹胀l评估患者有无呕血.便血l评估患者肠蠕动的频率及程度l评估患者的排尿次数.量.颜色.性质l评估患者每日大便次数.量.颜色.性质21.体重的评估l评估磅秤的状态l确定测量时机l何为正常体重？22.皮肤粘膜的评估l评估皮肤颜色l评估皮肤的温度.湿度及清洁度l评估皮肤的弹性l评估毛发及指甲情况l评估是否存在水肿l评估皮肤的冷热感觉l评估受压皮肤的情况23.口腔黏膜的评估l评估口腔气味，有无口腔异味l评估口唇色泽l评估口腔黏膜是否完整l评估牙齿是否齐全l评估牙龈有无出血，红肿，是否有萎缩.溢脓l评估舌面的颜色，湿润度，舌苔的厚薄：腭部，悬雍垂，扁桃体等的颜色24.会阴部，肛周皮肤黏膜的评估l会阴部皮肤的评估l肛周皮肤的评估25.会阴部皮肤黏膜的评估l评估者带手套，患者采取仰卧位，双下肢外展，暴露会阴部l依次对男性患者的腹股沟，尿道口，阴囊处皮肤黏膜进行评估l依次对女性患者的外阴，大小阴唇，尿道口，阴道口处皮肤黏膜进行评估26.自理能力与日常生活能力的评估l评估患者的生活态度及主观能动性l评估患者的意识状态，合作能力，视力，听力，言语，理解能力l评估四肢活动及生活自理能力：进食能力，活动能力，行走能力l评估日常生活能力：穿，脱衣裤能力；个人卫生能力27.疾病功能体位的评估l半坐卧位的功能位置评估l端坐卧位的功能位置评估l颅脑疾病患者的功能位置评估l偏瘫患者功能体位评估l骨科疾病患者功能位置评估28.半坐卧位的功能位置评估l评估患者的基本情况：包括主诉，意识，呼吸状况，腹部伤口以及动静脉留置管等的情况是否需要半坐卧位l评估患者配合能力，身体移动能力，局部皮肤状况及保持半坐卧位的能力29.半坐卧位的评估l患者是否舒适：床头是否摇高3060，床尾是否摇高，双膝下有无垫小枕，受压部位皮肤情况l评估患者保持半坐卧位的能力，持续的时间，能否自动翻身；呼吸血压是否正常，引流是否通畅，腹部伤口愈合情况30.端坐卧位的功能位置评估l评估患者的基本情况：主诉，临床表现，生命体征，呼吸困难等情况l评估能否自动保持端坐卧位，是否需要协助：患者的意识状态，身体移动能力及理解合作能力31.端坐卧位的评估l患者是否舒适，床头是否摇高7090，注意给患者上床栏和保暖，桌上是否放一小桌，臀下是否放有气圈，软枕或水垫，受压部位皮肤情况。l如是肺水肿患者，把双下肢放在床边使其下垂32.效果的观察与评估l观察其保持端坐卧位的能力，持续的时间，患者是否自动翻身l患者取端坐卧位后呼吸困难是否有所改善。33.颅脑疾病患者的功能体位评估l评估患者的基本情况：临床表现，生命体征，脑室引留，颅脑术后伤口及引流的情况l评估患者能否自动保持相应卧位，是否需要协助：患者的意识状况，配合能力，身体移动能力等34.评估各种颅脑功能位是否正确l颅内压增高患者，脑脊液分流术后：抬高床头15-25l耳漏患者：仰卧或患侧卧位，禁止健侧卧位l重度颅脑外伤昏迷患者：仰卧头偏向一侧或侧卧l脑脊液漏的患者：仰卧或抬高床头15-25l慢性硬膜下血肿术后，低颅压综合征患者；头低脚高位35.评估各种颅脑功能体位是否正确l颅脑手术后麻醉苏醒期的患者：仰卧位，头偏向健侧，口中放置口咽通气管者，肩下垫一软枕，使头相对后仰l垂体腺瘤术后患者；抬高床头30-60l体积较大的肿瘤切除后：24小时内手术区应保持高位，以免突然翻身时发生脑干移位36.效果的观察与再评估l生命体征是否有改变，脑压情况，有无痰鸣l留置脑室引流管的患者，变动体位时，注意调节相应引流管的高度，防止引流过度引起低颅压或引流不畅引起高颅压。同时观察引流是否通畅，伤口敷料有无渗液等37.偏瘫患者功能体位评估l评估患者的基本情况：临床表现，生命体征，意识状态，症状体征及合作程度l评估患者配合能力，身体移动能力局部皮肤状况38.评估各种功能体位是否正确l仰卧位时：肩关节屈45，外展60；肘关节伸展位；腕关节背伸位，手心向上；髋关节伸直，膝关节屈曲20-30（约一直立位拳头高）；踝关节于中间位，摆放时托起足跟，用枕头或靠垫支撑患肢防下肢外旋。l健侧卧位时：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置胸前并垫软枕，手心向下，肘关节，腕关节伸直位；患侧下肢置于软枕上，伸直位或膝关节稍屈曲20-3039.评估各种功能体位是否正确l患侧卧位时：背部垫软枕，身体60-80倾斜，不可过度侧卧；患手置屈曲90，位防于枕边，健手可置于胸前或身上；健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直呈迈步或屈曲状，双下肢间垫软枕l所有不同卧位时足底都需要垫软垫或用足托时背曲90，防止足下垂。40.观察与再评估l评估各种功能卧位的同时应注意观察患者的生命体征，意识，瞳孔，痰鸣音，偏瘫肢体等情况l受压皮肤有无压红或破溃41.骨科疾病患者功能体位评估l评估患者的基本情况（包括患者的意识状态，手术方式，肢体收压的程度，牵引情况患侧肢体的末端温度，颜色，感觉，活动度等血液循环情况以及配合程度42.评估各种功能体位是否正确l髋关节疾病及股骨颈骨折患者：患侧肢体膝关节下垫一软枕，防过度屈曲和伸直，穿丁字鞋或羊角石膏保持患肢外展30中立位，用防旋箱防患肢内旋，髋部伸直，避免两腿在膝部交叉放置，避免臀部弯曲90l脊髓损伤患者：床头抬高15-20，屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，头部两侧置沙袋固定，43.评估各种功能体位是否正确l颈椎病患者：睡眠时头颈躯干处于水平位，平卧时枕高约10cm，侧卧时枕高同肩高l腰椎疾病患者：患者睡硬板床，翻身时注意保持脊柱平直，轴式翻身。l膝关节疾病患者患者膝屈曲15-20，膝下垫软枕。44.观察与再评估l所有的功能体位评估 时，观察有无呼吸。血压变化，有无引流管脱落，折叠，扭曲等现象45.疼痛的评估l评估患者的年龄，性别，基本病情。既往疼痛史，现疼痛情况确定疼痛评估时机发生疼痛时随时评估，镇痛措施后评估，疼痛过程每30分钟评估一次。l评估患者的沟通理解能力，对疼痛的自我描述l评估患者的疼痛部位，持续时间，疼痛程度及疼痛性质，是否曾使用止痛药，了解用药后的疗效。46.评估患者疼痛时伴随的症状及体征l生命体征：血压升高伴出汗，心率加快，呼吸浅快l饮食：不能进食或恶心，呕吐l活动：活动受限，肌肉紧张，被动体位或强迫体位。疼痛局部的体征：如头痛部位，性质，瞳孔变化；胸痛部位，局部压痛，肺部呼吸音；腹部疼痛的部位，压痛反跳痛，腹部是否膨胀，肠鸣音是否存在？47.观察与再评估l选择适当的评估工具与方法：口诉言词分级法，数字分级法，视觉模拟法，面部表情分级法，五指法l镇痛后选择相同的方法和工具再评估和记录48.感官能力评估l视觉功能的评估l听觉功能的评估49.视觉功能的评估l评估时机：一般患者入院时评估，老年患者重点评估，眼部疾患，眼部术后患者住院期间每天评估一次，脑肿瘤压迫视神经的患者术前，术后评估l评估患者的视力l评估患者的色觉l检查眼部的情况l询问患者的感受，并听取患者的主诉50.观察及护理l患者目前的视力有无影响正常的生活，是否需要帮助，做好安全护理51.听觉功能的评估l评估对象及时机：一般患者入院时，老年患者重点评估，耳部疾患，耳部术后患者住院期间每天评估 一次，听神经瘤术前术后评估。l询问患者有无听力下降，有无使用助听设备，有无耳鸣，耳聋l评估患者的听力l观察外耳有无畸形，有无异物，流脓，分泌物，有无损伤l若发现患者存在幻听，要认真听取患者的 主诉，做好安全护理52.心理社会问题评估l认知能力评估l情绪的评估l家庭与居住环境评估53.认知能力评估l评估 对象及时机：老年人，老年性痴呆，严重脑外伤后遗症，脑血管意外后遗症，脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估l认知能力的评估包括意识状态，视觉功能，听觉功能的评估l定向力的评估包括时间，地点，空间，人物的评估54.情绪的评估l掌握评估的对象及时机：对怀孕，分娩，产后等特殊生理期，慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者，要加强情绪监测。l评估方法主要包括交谈法，观察与测量法以及量表评定法l对于抑郁患者要注意自杀倾向55.家庭与居住环境评估l主要是通过询问法来评估其家庭与居住环境，也可以通过家庭功能评定量表和家庭支持量表来评估56.57.