临床病历讨论.ppt

临 床 病 例 讨 论 一1.患者女，15岁，因发热、腹痛、腹泻伴呕吐2天于2009年9月17日入院。入院前2天始，无明显诱因出现发热、腹部隐痛，约4小时后转移至右下腹，呈持续性、阵发性加重，伴呕吐胃内容物，解暗褐色稀水样便，4-5次/日，无尿频、尿急及尿痛。入院时体检：腹软，右下腹压痛及反跳痛，罗索征阳性，闭孔内肌及腰大肌试验阴性。肠鸣音正常。2.血常规：白细胞13.7109/L，中性粒细胞0.845，淋巴细胞0.107。尿常规正常。粪便常规：红细胞阴性，白细胞0-2/HP，隐血试验（+）。初步诊断为“急性阑尾炎”，于9月19日急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内淡黄色渗液约500ml，阑尾大小正常，表面仅轻度充血，距回盲部40cm以下末端回肠黏膜弥漫性充血，隆起，肠壁明显增厚，与正常回肠分界清楚，在15cm和30cm处回肠黏膜可见紫色斑块，浆膜粗糙，但蠕动良好。3.回、结肠系膜充血增厚，可见5-6个花生米粒大小淋巴结，即行阑尾切除及淋巴结活检术。诊断为亚急性阑尾炎，慢性淋巴结炎，急性出血性回肠炎。术后予抗感染等治疗，切口愈合好，但患者仍述右下腹隐痛，解暗红色血便，3-5次/日，伴纳差、恶心，于10月7日转入消化科。既往史：发病前2周患“感冒”后有双膝关节疼痛，服用“感冒药”缓解。个人史、家族史无特殊。4.体格检查：体温36.4，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/10kPa（1kPa=735mmHg），神清，精神欠佳，全身皮肤无黄染及瘀点、斑，浅表淋巴结未扪及。心肺听诊无异常。腹平软，右下腹新鲜手术疤痕，有局限性压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无肿痛，双下肢无水肿，双下肢近踝关节处皮肤在小出血点，呈对称性。5.实验室检查：白细胞10.9109/L，中性粒细胞0.791，淋巴细胞0.162，红细胞4.951012/L，血红蛋白14.3g/L，血小板2.379/L。出、凝血时间正常，粪隐血试验（+），红细胞1-2HP，血沉15mm/1h。肝、肾功能正常。免疫球蛋白（Ig）：IgG7.28g/L，IgA2.65g/L，IgM2.62g/L，补体C31.64 g/L，C40.32 g/L；C反应蛋白14.8mg/L。风湿酶谱和抗核抗体阴性。B超：右下腹积液，囊性包块。胃镜示十二指肠降部黏膜明显充血肿胀致肠腔狭窄，可见散在点状出血灶。肠镜及病理示慢性回肠末端炎，慢性回盲瓣口炎。全消化道钡剂造影示回肠多节段狭窄性病变。6.临 床 病 例 讨 论 二7.向XX，男，79岁，农民，因双下肢乏力，头晕伴左眼视物模糊10+天入院，入院体查：T:36.5，P：70次/分，R：20次/分，Bp：220/100mmHg，神清，精神差，形体偏瘦，自动体位，全身皮肤及巩膜无黄染、无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，颈软，无抵抗感，甲状腺无异常，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界向左下扩大，HR70次/分，律齐未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及，双肾叩击阴性，四肢脊椎无畸形，双下肢轻度浮肿，四肢肌力4级，病理反射无。既往有高血压病史10+年，无肝炎结核等传染病。8.入院辅助检查：1、血常规：WBC 3.94109/L，N 0.43，L 0.47，M 0.1，Pt 85109/L 2、小便常规：潜血3+，红细胞145/cl 3、大便常规：血生化 TBil 27.55umol/L，DBil 13.66 umol/L，CK-MB 56.3u/L，LDH 339u/L，HBDH 294u/L 4、胸平片：心脏疾患（高心病可能）5、B超：胆囊壁毛粗糙，双肾小结石 6、头部CT：双侧基底节区及顶叶腔隙性脑梗塞，老年性脑萎缩9.入院诊断：1、脑梗死 2、高血压 3级 极高危期 3、心动过缓，心功能II级10.入院予以血栓通、脑蛋白水解物静滴，口服左旋氨氯地平，降压等对症支持治疗；入院第四天患者出现寒颤，发热，体温最高时达到39.7，复查血常规：WBC 2.36109/L，N 0.39，L 0.58，M 0.3，Pt 68109/L，RBC 4.6910，Hb 140g/L，体检未发现新体征，查肥达试验阴性，外周血找疟原虫阴性，诊为寒颤高热查因，予以静脉滴注补液支持治疗，同时结合小柴胡、复方氨基地林退热，病情改变；入院第五天查左下肺湿性啰音，余同前，肺CT：左下肺感染，左侧胸腔少量积液，血常规：WBC 9.13109/L，N 0.90，L 0.6，M 0.4，Pt 29109/L。11.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用12.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！13.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求14.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field15.