护理核心制度解读-.ppt

护理核心制度解读护理核心制度解读卢沁导言导言医疗纠纷的现状医疗纠纷的现状 数量增多数量增多 性质恶化性质恶化 赔付额上涨赔付额上涨护理工作中的医疗纠纷护理工作中的医疗纠纷护理工作的特点护理工作的特点 与病人接触最多、最直接与病人接触最多、最直接 具体执行医疗行为具体执行医疗行为 工作繁琐、细碎工作繁琐、细碎 要求胆大、心细、责任心强要求胆大、心细、责任心强 技术与经验同等重要技术与经验同等重要 护理工作中的医疗纠纷护理工作中的医疗纠纷护理医疗纠纷的特点护理医疗纠纷的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系关系单独发生的护理医疗事故少单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦护理医疗纠纷处理上非常麻烦 做护士更不容易做护士更不容易在医院工作不容易在医院工作不容易 找工作不容易找工作不容易南丁格尔说：南丁格尔说：“护士其实就是没有翅膀的天使，是真、善、护士其实就是没有翅膀的天使，是真、善、美的化身。美的化身。”护理前辈王秀瑛说：护理前辈王秀瑛说：“病人无医将陷于绝望，病人无护将病人无医将陷于绝望，病人无护将陷于无助。陷于无助。”护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中查对、交接班、抢救工作制度在临床工的核心部分，其中查对、交接班、抢救工作制度在临床工作中至关重要作中至关重要,是护理工作安全和质量的重要保证。是护理工作安全和质量的重要保证。护理核心制度护理核心制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度交接班制度交接班制度抢救工作制度抢救工作制度护理查房制度护理查房制度护理不良护理不良事件报告处置制度事件报告处置制度物品、器械、设备管理制度物品、器械、设备管理制度消毒隔离制度消毒隔离制度检查及标本送检制度检查及标本送检制度一、一、查对制度查对制度医嘱查对制度医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度输血查对制度手术患者查对制度手术患者查对制度饮食查对制度饮食查对制度“腕带腕带”查对制度查对制度标本查对制度标本查对制度（一）医嘱查对制度（一）医嘱查对制度接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行。行。处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问有疑问的医嘱，应查清后执行的医嘱，应查清后执行。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（一）医嘱查对制度（一）医嘱查对制度抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救状态下，不执行口头医嘱。状态下，不执行口头医嘱。如何正确复述如何正确复述查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（二）服药、注射、输液查对制度（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：、服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、时间和用法。名、药名、剂量、浓度、质量、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，、备药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者，不得使针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者，不得使用。用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。注意配伍禁忌。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（二）服药、注射、输液查对制度（二）服药、注射、输液查对制度4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用后保留安瓿。5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。核对无误后方可执行。6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。记录中有记载。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度Case 1p 中午中午12：50，早班李护，早班李护士刚处理完士刚处理完3床、床、13床床的医的医嘱，嘱，这时这时13床患儿家属呼床患儿家属呼叫叫，李护士便拿，李护士便拿起起3床病人的药到床病人的药到13床，未呼叫病人姓名就把药挂上去，刚回床，未呼叫病人姓名就把药挂上去，刚回到治疗室，患儿到治疗室，患儿家家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应。p错误的床号和病人错误的床号和病人。2011.6.Medscape医学新闻对医学新闻对Pamela A.Brown博士进行了访谈博士进行了访谈 准确的给药错误的数据无法取得，因为很多给药准确的给药错误的数据无法取得，因为很多给药差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的话。一个估计是医院里每话。一个估计是医院里每5次给药中约有次给药中约有1次是给次是给药错误；另一种认为每个患者每天发生药错误；另一种认为每个患者每天发生1次给药错次给药错误。误。美国每年有美国每年有130万人因此受到损害，约万人因此受到损害，约7000 人死人死亡。亡。药物相关的患病率和死亡率价值约为药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿。亿。安全用药之安全用药之5个个“正确正确”药物治疗管理中的药物治疗管理中的5个个“正确正确”正确的病人正确的病人（right patient）、正确的药物（）、正确的药物（right drug）、）、正确的剂量（正确的剂量（right dose）、正确的途径（）、正确的途径（right route）和正确的时间（）和正确的时间（right time）。怎样做好）。怎样做好5个个“正确正确”，确保系统安全，确保系统安全?（三）输血查对制度（三）输血查对制度查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型型查对供血者与受血者的交叉配血结果查对供血者与受血者的交叉配血结果查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损封口是否严密，有无破损查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符相符查查查查 对对对对 制制制制 度度度度 （三）输血查对制度（三）输血查对制度输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。人在交叉配血报告单上签全名。输血时，再次与病人腕带核对姓名、床号、血型。有输血时，再次与病人腕带核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。疑问时应再次查对。输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单上的相应血袋号后签输注开始时间并签上的相应血袋号后签输注开始时间并签名；名；输血完毕应血袋及不良反应反馈单应及时送回血库，输血完毕应血袋及不良反应反馈单应及时送回血库，血袋需保留血袋需保留24 小时，以备必要时送检。小时，以备必要时送检。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度Case 2儿儿科李科李（血型（血型A+）重度贫血（）重度贫血（Hb：54g/L）要求）要求输红细胞悬液，当晚输血科输红细胞悬液，当晚输血科收到血站发的收到血站发的0.5u2的的“A+”红细胞悬液后，交叉配血好后，通知儿科病红细胞悬液后，交叉配血好后，通知儿科病房来取，打了房来取，打了5次电话，病房一直未来取血，次电话，病房一直未来取血，将将红细胞悬液放回储血冰箱。第二天儿科病房来取血，红细胞悬液放回储血冰箱。第二天儿科病房来取血，将将0.5u“O+”红细胞悬液发给护士，发血时双方未红细胞悬液发给护士，发血时双方未核对签字。等到护士取血回病房后，核对签字。等到护士取血回病房后，发现发错血发现发错血了，立即与儿科病房联系，同时儿科病房也已发现错了，立即与儿科病房联系，同时儿科病房也已发现错误，护士打电话过来，将误，护士打电话过来，将“O+”红细胞悬液马上拿回红细胞悬液马上拿回来，重新发放来，重新发放0.5u的的“A+”红细胞悬液。红细胞悬液。好好 险！险！（四）手术患者查对制度（四）手术患者查对制度术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及诊断、手术名称及手术部位手术部位(左、右左、右)。家属在场时取。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。家属保管。根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、位、手术标识手术标识(左、右左、右)配血报告、术前用药、药物过配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。敏试验结果等，填写手术病人交接单。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（四）手术患者查对制度（四）手术患者查对制度手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。用药等是否齐全。凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。写病理检验单送检。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（五）饮食查对制度（五）饮食查对制度床头饮食卡应与医嘱相符。床头饮食卡应与医嘱相符。病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（六）（六）“腕带腕带”查对制度查对制度患者使患者使用用“腕带腕带”作为患者的识别标志，例如昏作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。迷、神志不清、无自主能力的患者。外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室须使用抢救室、新生儿等科室须使用“腕带腕带”。“腕带腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当班护士需认真填写病人的科室、床号、姓名、住班护士需认真填写病人的科室、床号、姓名、住院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及家属交代其目的及注意事项。家属交代其目的及注意事项。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（六）（六）“腕带腕带”查对制度查对制度医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病人腕带信息作为识别方法，确保安全。人腕带信息作为识别方法，确保安全。病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改腕带的相关信息。腕带的相关信息。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度（七）检验标本查对（七）检验标本查对根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本留取方法及注意事项。留取方法及注意事项。采集标本前核对病人姓名、床号。采集标本前核对病人姓名、床号。采集标本时，病人如有疑问，及时查清，采集标本时，病人如有疑问，及时查清，无误后方可执行。无误后方可执行。查查查查 对对对对 制制制制 度度度度护理核心制度护理核心制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度交接班制度交接班制度抢救工作制度抢救工作制度护理查房制度护理查房制度护理不良护理不良事件报告处理制度事件报告处理制度物品、器械、设备管理制度物品、器械、设备管理制度消毒隔离制度消毒隔离制度检查及标本送检制度检查及标本送检制度三、交接班制度三、交接班制度交接班要求交接班要求交接班方式交接班方式交接班内容交接班内容（一）交接班要求（一）交接班要求交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。理文书书写规范要求做好护理记录。交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。做好必需用品的准备。交接班必须按时。接班者提交接班必须按时。接班者提前前10-15分分钟到科钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病区交班报告、重点病人区交班报告、重点病人(危重、手术、新病人危重、手术、新病人)的病情记录。的病情记录。（一）交接班要求（一）交接班要求交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。应立即询问。接班时如发现问题，应由交班者负接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。责，接班后发生问题应由接班者负责。（一）交接班要求（一）交接班要求交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。还应做好记录。（二）交班方式（二）交班方式书面交班书面交班 口头交班口头交班床边交班床边交班（三）交班内容（三）交班内容病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、死亡等人数，以及新入院、重危、抢救、死亡、死亡等人数，以及新入院、重危、抢救、死亡、大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种标本完成情况等。标本完成情况等。（三）交班内容床头交接班床头交接班：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。态度和支持情况等。（三）交班内容（三）交班内容物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态仪器等数量及完好状态 床头交接班规范床头交接班规范 床头交接内容床头交接内容神志、生命体征神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道体位、伤口敷料、各种管道(包括引流管、胃管、尿管、气管切开等包括引流管、胃管、尿管、气管切开等)的护理情况的护理情况各种监护治疗设备各种监护治疗设备(如监护仪、输液泵等如监护仪、输液泵等)的数据指标和仪器使用情况；的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写护理记录单的填写需要交接的其他情况需要交接的其他情况床头交接班规范床头交接班规范床头交接顺序床头交接顺序以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而自上而下、从前下、从前到后到后”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助士实施，交班护士协助.床头交接班规范床头交接班规范注意事项注意事项p交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动；交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动；p注意保护患者隐私，体现人文关怀；注意保护患者隐私，体现人文关怀；p交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到查明，做到“三清一明三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。者负责。Case 3某护士某护士上下夜上下夜班班，01:00匆忙赶到科室，更衣后立即匆忙赶到科室，更衣后立即与上夜与上夜班护士交班，并让前夜班护士先走，自己慢慢班护士交班，并让前夜班护士先走，自己慢慢去查看病人，前夜班护士走了，后夜班护士在清点完去查看病人，前夜班护士走了，后夜班护士在清点完所有物品、药品、吃了点心后开始巡视病房，发所有物品、药品、吃了点心后开始巡视病房，发现现1床患儿输液部位肿胀，液体渗漏皮下，进一步评估输床患儿输液部位肿胀，液体渗漏皮下，进一步评估输液部位后予以加压、硫酸镁湿热敷，及时处理未对患液部位后予以加压、硫酸镁湿热敷，及时处理未对患儿造成严重伤害。儿造成严重伤害。护理核心制度护理核心制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度交接班制度交接班制度抢救工作制度抢救工作制度护理查房护理查房制度制度护理不良事件报告处置制度护理不良事件报告处置制度物品物品、器械、设备管理制度、器械、设备管理制度消毒隔离制度消毒隔离制度检查及标本送检制度检查及标本送检制度抢救工作制度抢救工作制度抢救工作在科主任、护士长领导下进行。抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位坚守岗位。（科主任、护士长不在情况。（科主任、护士长不在情况下，应听从高年资老师安排）下，应听从高年资老师安排）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。导。抢救工作制度抢救工作制度当抢救病人的医生尚未到达时，护士应当抢救病人的医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。止血等，并为进一步抢救作准备。严格执行各项规章制度。对病情变化、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班。录和交班。抢救工作制度抢救工作制度原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做到：到：（1）紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头）紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头医嘱复述一遍经医师确认无误后执行。医嘱复述一遍经医师确认无误后执行。（2）对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方）对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。需进行确认，双方核查无误后执行。（3）医生必须在开出口头医嘱后）医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补小时内据实补记医嘱并签名。记医嘱并签名。（4）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。现酌情给予处理。