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脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房病例介绍患者，吕锡斌，男，51岁，系“眩晕、恶心、呕吐5小时”于2018年1月18日收住我科.病例病例病例病例现病史：现病史：患者于近患者于近3 3天连续发作心慌胸闷，当时有头晕及恶心呕吐、全天连续发作心慌胸闷，当时有头晕及恶心呕吐、全身大汗，每次发作约数分钟，随后可自行缓解，当时未予重视。患者诉身大汗，每次发作约数分钟，随后可自行缓解，当时未予重视。患者诉于于2018.1.182018.1.18日上午再次出现心慌胸闷，症状较重。被家人送人我院，日上午再次出现心慌胸闷，症状较重。被家人送人我院，于入院后患者突发眩晕、视物旋转、不敢睁眼、不能活动、恶心呕吐等于入院后患者突发眩晕、视物旋转、不敢睁眼、不能活动、恶心呕吐等症，伴有全身大汗。当时无意识丧失、无寒战抽搐，无二便失禁。来时症，伴有全身大汗。当时无意识丧失、无寒战抽搐，无二便失禁。来时神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm3.5mm，对光反射灵敏。四，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：1.1.左侧小脑半球左侧小脑半球梗死（大面积）；梗死（大面积）；2.2.高血压病；高血压病；3.3.高血脂症；高血脂症；二、即往史二、即往史平素身体较差。高血压病史10年、高脂血症5年，口服硝苯地平控制血压，无糖尿病病史，无肺炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史。无药物过敏史。三、个人史三、个人史四、生命体征四、生命体征三、个人史三、个人史出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。吸烟、喝酒。已婚。无性病，无冶游史。入院时T36.6，P91次/分，R20次/分，BP144/99mmHg四、生命体征四、生命体征五、目前治疗：五、目前治疗：一级护理一级护理，流质饮食，流质饮食，病重，病重，病重，病重，医嘱给予心电监护，吸氧，绝医嘱给予心电监护，吸氧，绝医嘱给予心电监护，吸氧，绝医嘱给予心电监护，吸氧，绝对卧床休息，抗血小板聚集、对卧床休息，抗血小板聚集、对卧床休息，抗血小板聚集、对卧床休息，抗血小板聚集、降脂稳定斑块、补液、止晕、降脂稳定斑块、补液、止晕、降脂稳定斑块、补液、止晕、降脂稳定斑块、补液、止晕、护胃、脱水降颅压等治疗，定护胃、脱水降颅压等治疗，定护胃、脱水降颅压等治疗，定护胃、脱水降颅压等治疗，定期监测血压；根据病情必要时期监测血压；根据病情必要时期监测血压；根据病情必要时期监测血压；根据病情必要时复查头颅复查头颅复查头颅复查头颅CTCT。辅助检查n n1 1月月1818日头颅日头颅CT+CT+胸部胸部CTCT示：示：1.1.两侧基底节、两侧侧脑室旁两侧基底节、两侧侧脑室旁及右侧额角旁多发脑梗死及右侧额角旁多发脑梗死2.2.脑萎缩脑萎缩3.3.右肺下叶胸膜下坠积右肺下叶胸膜下坠积效应效应4.4.提示冠心病提示冠心病n n1 1月月1919日头部日头部MRI+MRI+腰椎腰椎MRIMRI示：示：1 1、脑内多发性脑梗死（、脑内多发性脑梗死（左左侧小脑及右侧额叶病变较新鲜侧小脑及右侧额叶病变较新鲜）伴脑白质脱髓鞘病变。）伴脑白质脱髓鞘病变。2.2.腰椎退变，腰腰椎退变，腰5-5-骶骶1 1椎间盘变性伴突出（偏左）椎间盘变性伴突出（偏左）n n1 1月月1919日头部日头部MRAMRA（动脉显影）示：提示右侧大脑胚胎型后（动脉显影）示：提示右侧大脑胚胎型后动脉，建议随访。动脉，建议随访。n n1 1月月1919日葡萄糖：日葡萄糖：6.58mmol/L,6.58mmol/L,尿糖（尿糖（+）甘油三酯：甘油三酯：2.12mmol/L2.12mmol/L 脑血栓形成：是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔 狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发 脑梗塞 生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。约 占脑梗死的60%脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起 相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，约 占脑梗死的15%-20%。概念 脑梗塞：脑梗塞：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺脑部血液循环障碍，缺血、缺 氧氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。病因脑血栓形成脑血栓形成：1.1.脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化：为脑血栓形成：为脑血栓形成最常见和基本的病因最常见和基本的病因，常伴高血压吧，糖尿病和高脂，常伴高血压吧，糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程血症可加速脑动脉粥样硬化的进程 2.2.脑动脉炎脑动脉炎：结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染：结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染 3.3.其他其他：真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血等：真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血等脑栓塞脑栓塞的栓子来源可分为的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明心源性、非心源性、来源不明三大类。三大类。1.1.心源性：为最常见的原因。心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。感染性心内膜炎心瓣膜上的炎性赘生物易脱落。感染性心内膜炎心瓣膜上的炎性赘生物易脱落。心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子 2.2.非心源性：非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞起脑梗塞 3.3.来源不明：来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源脑梗塞的主要因素临床表现-脑血栓形成 1多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者2安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作4以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主3起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰5部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。临床表现-脑栓塞脑栓塞 1任何年龄均可发病，风湿性心脏瓣膜病所致以青壮年为主，冠心病及大动脉粥样硬化所致以中老年多见。2安静与活动时均可发病，但以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状。4以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积，重者可表现为突发昏迷、全身抽搐、因脑水肿与颅内高压继发脑疝而死亡3起病急，症状常在数秒至数分钟内达高峰（是所有急性脑血管病中发病速度最快者）。5多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现。与脑血栓形成相比，脑栓塞易导致多发性梗死，并易复发和出血，病情波动较大，病初病情较为严重。但因血管的再通，部分病人临床症状可迅速缓解，如并发出血，则临床症状可急剧恶化；如栓塞再发，稳定或一度好转的临床症状可再次加重。实验室检查血液检查：血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查影像学检查:（1 1）CTCT检查检查最常用，发病最常用，发病2424小时内一般无影像学改变，发小时内一般无影像学改变，发 病病2424小时后脑梗死区出现低密度影像小时后脑梗死区出现低密度影像 （2 2）MRIMRI检查检查可以早期显示梗死的大小、部位，甚至可可以早期显示梗死的大小、部位，甚至可 以显示皮质下、脑干和小脑梗死及小灶梗死。以显示皮质下、脑干和小脑梗死及小灶梗死。（3 3）血管造影血管造影DSADSA和和MRAMRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血可以发现血管狭窄、闭塞和其他血 管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。治疗要点原则原则急性期急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。1.1.急性期治疗急性期治疗-溶栓治疗溶栓治疗 超早期溶栓治疗：必须在发病超早期溶栓治疗：必须在发病6 6小时内小时内给予，愈早愈好（痊愈率达给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%70-80%）可选用可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)，它们均是以不同的方式，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药必要时颈动脉给药溶栓治疗适应症 年龄年龄75岁岁 无意识障碍无意识障碍 发病在发病在6小时内小时内进展性卒中可延长至进展性卒中可延长至12小时小时 治疗前治疗前 收缩压收缩压200mmHg或舒张压或舒张压120mmHg；CT排除颅内出血排除颅内出血 排除短暂脑缺血发作（排除短暂脑缺血发作（TIA）无出血性疾病及出血素质无出血性疾病及出血素质溶栓治疗禁忌症 既往有颅内出血（蛛血）既往有颅内出血（蛛血）近近3个月有颅脑外伤个月有颅脑外伤 近近3周有胃肠或泌尿系出血周有胃肠或泌尿系出血近近2周进行过大手术周进行过大手术近近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺周内有不易压迫止血的动脉穿刺 近近3个月有脑梗塞个月有脑梗塞或心肌梗死史或心肌梗死史严重心肾功能不全或糖尿病严重心肾功能不全或糖尿病 有有活动性出血或外伤史活动性出血或外伤史血小板血小板100109/L，血糖血糖2.7mmol/L 收缩压收缩压180mmHg或或舒张压舒张压100mmHg2.2.急性期治疗急性期治疗-调整血压调整血压急性期的血压应急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩维持在发病前平时稍高的水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。大。除非血压过高除非血压过高(收缩压收缩压220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg及平均动脉压及平均动脉压130mmHg130mmHg），），一般不使用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素如头痛、呕吐、颅内压增一般不使用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素如头痛、呕吐、颅内压增高等采取措施。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量，必要时可应高等采取措施。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量，必要时可应用升压药。用升压药。正常血压正常血压:收缩压收缩压140mmHg，舒张压舒张压90mmHg收缩压收缩压140mmHg 或或 舒张压舒张压90mmHg收缩压收缩压140159mmHg 或或 舒张压舒张压9099mmHg收缩压收缩压 160179mmHg 或或 舒张压舒张压100109mmHg收缩压收缩压 180mmHg 或或 舒张压舒张压110mmHg3级级（重度）（重度）2级级（中度）（中度）1级级（轻度）（轻度）高血压高血压3.3.急性期治疗急性期治疗-控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压脑水肿常于发病后脑水肿常于发病后3-53-5天达高峰，多见于大面积梗死。严重脑水肿和颅内压增高是急天达高峰，多见于大面积梗死。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。脑水肿可影响缺血区的血液供应，加脑水肿可影响缺血区的血液供应，加剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。有头痛、恶心、呕吐或意剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，识障碍者，20%20%甘露醇甘露醇125-250ml,125-250ml,快速静滴，快速静滴，1 1次次/6-8/6-8小时。小时。4.4.急性期治疗急性期治疗-抗凝治疗抗凝治疗适用于进展型脑梗死的病人，应严格适用于进展型脑梗死的病人，应严格掌握适应症及禁忌症掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险，以免增加引起出血的风险5.5.急性期治疗急性期治疗-血管扩张剂血管扩张剂适用于进展型，在适用于进展型，在发病发病2424小时内小时内（脑水肿尚未产生）或（脑水肿尚未产生）或2 2周后周后（脑水肿已经消退）可（脑水肿已经消退）可考虑使用考虑使用 6.6.急性期治疗急性期治疗-高压氧治疗高压氧治疗可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，1010次为次为1 1疗程，每次吸氧时间疗程，每次吸氧时间9090110110分钟分钟7.7.急性期治疗急性期治疗-控制高血脂、高血糖控制高血脂、高血糖脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。护理诊断n n1.1.躯体体活动障碍躯体体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关n n2.2.吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关n n3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关与大脑语言中枢功能受损有关n n4.4.焦虑焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关n n5.5.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关护理措施1.1.躯体体活动障碍躯体体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关护理目标：护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得 到满足情绪稳定。到满足情绪稳定。措施措施：（：（1 1）生活护理、安全护理、康复护理（）生活护理、安全护理、康复护理（2 2）用药护理：严格把握剂量，密切观）用药护理：严格把握剂量，密切观 察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时 报告医生报告医生评价评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症2.2.吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关护理目标：护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能 力逐步恢复力逐步恢复措施措施（1 1）评估吞咽障碍程度（）评估吞咽障碍程度（2 2）饮食护理：）饮食护理：鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的 软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持 坐位坐位30-6030-60分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（3 3）防止窒息）防止窒息 ：进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐：进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐 ，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。评价：评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关与大脑语言中枢功能受损有关护理目标：护理目标：病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染措施措施（1 1）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人 （2 2）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式 （3 3）语言康复训练）语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训 练练评价：评价：患者已能正确描述自己的病情，能按计划进行语言训练，可以进行简单的沟通患者已能正确描述自己的病情，能按计划进行语言训练，可以进行简单的沟通4.4.焦虑焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关护理目标：护理目标：病人不再心情烦躁焦虑病人不再心情烦躁焦虑措施措施心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心情绪，增强战胜疾病的信心评价：评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强5.5.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关护理目标：护理目标：肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练措施措施（1 1）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练 （2 2）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练 （3 3）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗促进康复）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗促进康复评价：评价：患者能按计划进行肢体功能训练，日常生活能力有所增强，肢体瘫痪没有继续发展患者能按计划进行肢体功能训练，日常生活能力有所增强，肢体瘫痪没有继续发展护理措施健康指导疾病知识和康复指导疾病知识和康复指导 指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害，早期症状指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害，早期症状 ，就诊时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。，就诊时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。合理饮食合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷类豆类指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷类豆类 ，戒烟酒。，戒烟酒。日常生活指导日常生活指导（1 1）改变不良生活方式，适度运动，合理休息，多参加有益社交活动）改变不良生活方式，适度运动，合理休息，多参加有益社交活动 （2 2）注意气候变化防止感冒）注意气候变化防止感冒 （3 3）体位变换时动作宜缓慢）体位变换时动作宜缓慢预防复发预防复发 遵医嘱用降糖降压降脂药；定期门诊检查，动态了解血糖血压血脂变化和遵医嘱用降糖降压降脂药；定期门诊检查，动态了解血糖血压血脂变化和心脏功能心脏功能提高脑卒中病人的生提高脑卒中病人的生活质量活质量临床预防，临床预防，发生后积极治疗发生后积极治疗康复治疗康复治疗已发生卒中或有已发生卒中或有TIATIA病病史的个体预防脑卒中史的个体预防脑卒中复发复发 早发现、早发现、早诊断、早诊断、早治疗、早治疗、有卒中倾向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑卒中的发生卒中的发生卒中的发生卒中的发生 病因预防，提倡病因预防，提倡合理膳食、适量合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡