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姚丽娟 2017年9月4日 护理安全警示教育案例“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案例l l案例案例案例案例 1：l l一位一位6262岁岁的的脑脑出血女性患者，由于出血女性患者，由于护护士士错误输错误输血而死亡。血而死亡。护护士在士在给该给该患者患者输输血前没有注意到血前没有注意到这这个病房的床位个病房的床位发发生了生了变变化，化，错误错误将其他患者将其他患者备备用用的的A A型血液型血液输给输给了本来是了本来是B B型血的型血的该该患者，当患者，当这这位位护护士士发现错误时发现错误时，血液已被，血液已被输输入入约约50ml50ml，结结果果该该患者因急性患者因急性肾肾功能衰竭功能衰竭1616天之后死亡。天之后死亡。l l案例2：l lMM玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅仅一字之差。一字之差。护护士将患者士将患者MM玉的玉的电脑电脑治治疗单误疗单误打打成成N N玉，并将治玉，并将治疗单贴疗单贴在在N N玉玉输输液患者的液患者的输输液瓶上，液瓶上，正准正准备给备给N N玉配玉配药时药时因其他患者呼叫拔因其他患者呼叫拔针针而离开。而离开。某某实习实习生未生未严严格格查对查对，按照，按照错误错误的治的治疗单疗单加加药药后，后，将将MM玉的玉的药输给药输给了了N N玉。玉。约约1010分分钟钟左右患者左右患者发现发现药药物不物不对对，护护士立即拔士立即拔针针，患者无反，患者无反应应。（MM玉用玉用药为药为阿奇霉素，阿奇霉素，N N玉用玉用药为药为林可霉素，患林可霉素，患者无不良反者无不良反应应。）。）l l案例案例3：患者，男性，患者，男性，4545岁岁，因腰痛、腰背部活，因腰痛、腰背部活动动功能功能受限受限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班天，主班护护士（士（护护理理师师职职称）于称）于1111：0000将两盒将两盒头孢头孢拉定拉定发给发给了患者，了患者，患者及患者及时时提出提出质质疑，疑，认为认为医生晨医生晨间查间查房房时时并没并没有交待需服用口服有交待需服用口服药药，后，后经查实经查实，发现药发现药是是邻邻床患者的。床患者的。案例案例：某病人输液某病人输液10分钟后，出现发热。病分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体，医生对病人进行对症立即更换液体，医生对病人进行对症处理。病人发热得以控制。家属要求处理。病人发热得以控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商，免去的后果负责。医院与病人协商，免去药费并赔偿药费并赔偿:5000元。元。以上以上4组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是面，问题出现的原因主要是查对制度执行查对制度执行不好。不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析：揭胶布致皮肤破损的案例分析l l病例介绍病例介绍：患者，女性，患者，女性，7272岁岁，因慢性，因慢性肾肾功能不全入院治功能不全入院治疗疗，在住，在住院院过过程中程中发发生左心衰，生左心衰，给给予予紧紧急急抢抢救，救，抢抢救救过过程中静脉程中静脉输输液部位液部位发发生渗漏，由于患者皮肤干燥，生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹弹性性差，拔性性差，拔针针揭胶布揭胶布时时将皮肤撕破将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米伤伤口。口。l l专家意见及点评专家意见及点评：这这是一起由是一起由护护士操作引起的直接士操作引起的直接护护理理风险风险，在，在护护理理过过程程中要保中要保护护患者不患者不发发生生损伤损伤，揭取胶布，揭取胶布时时如果胶布与皮肤如果胶布与皮肤粘粘贴贴太太紧紧，不，不应该强应该强行揭取，可用生理行揭取，可用生理盐盐水浸湿胶布后水浸湿胶布后轻轻揭，防止皮肤受揭，防止皮肤受损损。老年患者抵抗力低下，皮肤受。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤伤后后难难以愈合。以愈合。案案例例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：案例介绍：患者男性，患者男性，3131岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明没注明“急查急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评专家点评专家点评专家点评（1 1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2 2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错医嘱错误与护士无关误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。则将承担连带责任。案例案例案例案例6 6：实习护士送错标本的风险事件案例分析：实习护士送错标本的风险事件案例分析：实习护士送错标本的风险事件案例分析：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；病例介绍；患者患者A A，女性，女性，7474岁岁，因急性上消化道出血、失血性休克，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由在家神志不清，由“120”120”接急接急诊诊室室抢抢救。在救。在抢抢救救过过程中患程中患者出者出现间现间断性呕吐断性呕吐鲜鲜血血200ml200ml，给给予胃予胃肠肠减减压压引出引出600ml600ml血血性胃内容物，根据病情性胃内容物，根据病情扩扩容容输输入入红细红细胞胞悬悬液，据医嘱液，据医嘱查查血血常常规规及血型。因在及血型。因在抢抢救此患者前救此患者前抢抢救室收治了另一位低血救室收治了另一位低血糖休克的糖休克的B B患者，也抽了血常患者，也抽了血常规标规标本未及本未及时时送送检检。一。一实习实习护护士匆忙之中取士匆忙之中取错标错标本将本将B B患者的患者的标标本本给给A A患者患者检验检验，因，因检检验结验结果与化果与化验单诊验单诊断不符，断不符，检验师检验师提出提出怀怀疑，疑，电话电话通知当通知当班班护护士，士，经查对发现经查对发现送送错标错标本，后本，后给给A A患者重抽血患者重抽血检验检验避避免了一起差免了一起差错错事件的事件的发发生。生。专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：此案例存在两方面的问题：（1 1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。项目匆匆送走了标本。（2 2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作未做到带教工作“放手不放眼放手不放眼”的原则，违反的原则，违反 第四章第十九条：第四章第十九条：“护理专业在校护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。指导下进行。”案例案例7：非计划性拔管案例分析：非计划性拔管案例分析l l案例介绍：案例介绍：患者，女，患者，女，8484岁，于岁，于20122012年年1111月月1111日，因言语不清伴日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍左侧肢体活动障碍5 5天入院，小便失禁，给予保留导尿，天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于1111月月1313日日7:207:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：事件原因分析：（1 1）患者突发烦躁，未及时采取措施。）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2 2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3 3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。l l案例介绍：案例介绍：l l 2008 2008年年9 9月月3 3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9 9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中状，其中8 8名新生儿名新生儿9 9月月5 5日日1515日间发生弥漫性血管内凝日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，血相继死亡，1 1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9 9月月2323日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。案例案例8：医院感染案例分析：医院感染案例分析专家调查分析结论：专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。严重医院感染事件。发生在我们身边的事患者自行拔针致重新输液案例分析患者自行拔针致重新输液案例分析l l案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液取得谅解，重新给予输液。l l事件原因分析：事件原因分析：1 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。执行单上。2 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。导致因未及时治疗而造成患者的不满。3 3、巡视病房不及时。、巡视病房不及时。应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析l l案例简介：案例简介：白班责任护士白班责任护士1717点点4040分为患者接化疗泵输注药物，忘分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日记打开调节夹。至次日7 7点点3030分，患者家属发现调节夹分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。l l事件原因分析：事件原因分析：1 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。管理。住院患者自行外出的事件案例住院患者自行外出的事件案例案例简介：案例简介：责任护士于责任护士于1111点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，人外出活动了，1212点家属到护士站汇报说，病人不见了，点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，查看监控录像发现病人从一楼走出，13:3013:30分病人家里打分病人家里打来电话，说病人回家了。来电话，说病人回家了。l l事件分析事件分析：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1 1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。疗在病房进行，一般不得外出。（2 2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤如摔跤)医医务人员不能控制。务人员不能控制。（3 3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。包括不能外出。（4 4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。治疗本查对不认真致药物剂量错误案例治疗本查对不认真致药物剂量错误案例l l案例简介案例简介：患者患者x x月月x x日医嘱日医嘱NS100ml+NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑80mg80mg静滴静滴qd,qd,改为改为NS100ml+NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑40mg40mg静滴静滴bid.bid.当日未执行，电脑录当日未执行，电脑录奥美拉唑奥美拉唑80mgbid80mgbid（处理医嘱正确），治疗护士审核未（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。告护士长、科主任，立即改正。l l原因分析原因分析（1 1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。的改变。（2 2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3 3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。输液外渗引起肢体红肿案例输液外渗引起肢体红肿案例l l案例简介：案例简介：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4 4小时后，患者感小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用红肿、瘙痒，用50%50%硫酸镁湿敷，用药硫酸镁湿敷，用药1212小时后红肿消失。小时后红肿消失。观察两天无异常。观察两天无异常。l l原因分析：原因分析：（1 1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。出血管外致药液渗出。（2 2）责任护士巡视病房不及时。）责任护士巡视病房不及时。（3 3）发现液体外渗时未积极处理。）发现液体外渗时未积极处理。违反操作规程致氧气不通案例违反操作规程致氧气不通案例l l案例介绍案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%80%左右，左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%95%，患者缺氧症状改善。，患者缺氧症状改善。l l原因分析：原因分析：（1 1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。气管道是否通畅。（2 2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3 3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。时段缺乏有效的管理。案例：违反操作规程致失血过多案例护士为一位住院患者连接了留置于右护士为一位住院患者连接了留置于右腿部的静脉通路，输液按计划进行。腿部的静脉通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路可是在接通输液通路12小时之后，护小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即进行抢救，但患者终因失护人员立即进行抢救，但患者终因失血过多抢救无效死亡。血过多抢救无效死亡。引引发护理不良事件的四个基本要素理不良事件的四个基本要素护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低小细节、大事件小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一一一一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。护理安全管理制度护理安全管理制度护理缺陷管理制度护理缺陷管理制度护理风险评估制度护理风险评估制度核心制度核心制度应急预案应急预案规章制度 护理安全管理制度护理安全管理制度1.1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。的正常进行，护理部定期检查考核。2.2.严格执行查对制度。严格执行查对制度。3.3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。每班交接并登记。4.4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有警示标识。听似、类似的药品，有警示标识。5.5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。护理安全管理制度护理安全管理制度6.6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7.7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。事故的发生。8.8.工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理 预案。预案。10.10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理部。护理部。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。谢谢聆听