简化护理文书.ppt

简化护理文书简化护理文书落实卫生部病历书写规范落实卫生部病历书写规范南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院赖宁南赖宁南 1临床护理文书的概念临床护理文书的概念n临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。的记录。2临床护理文书的作用临床护理文书的作用p反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化p反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程p在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据医疗护理方案的重要依据3临床护理文书的作用临床护理文书的作用p反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为患者安全管理的护理行为p提供医疗护理行为的法律凭证提供医疗护理行为的法律凭证p体现临床护理工作核心制度的具体实施体现临床护理工作核心制度的具体实施p是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依理质量的依据，评价护士专业能力的依据据4卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的的通知（卫医政发通知（卫医政发201011号）号）n第二十二条病程记录的要求及内容：第二十二条病程记录的要求及内容：n（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉和病人离室前，共同对病人身份、手术部麻醉和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。5卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的的通知（卫医政发通知（卫医政发201011号）号）n第二十二条病程记录的要求及内容：第二十二条病程记录的要求及内容：n（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。录时间应当具体到分钟。6卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发（卫医政发20107号）号）n二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量n（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。7卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的的通知（卫医政发通知（卫医政发201011号）号）n第二十二条病程记录的要求及内容：第二十二条病程记录的要求及内容：n（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。等。8卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的的通知（卫医政发通知（卫医政发201011号）号）n第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。n长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。间、执行护士签名等。n医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得凃改。需要取消时，达时间，应当具体到分钟。医嘱不得凃改。需要取消时，应当使用红色墨水标注应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当等等复诵一遍。抢救结束后，要下达口头医嘱时，护士应当等等复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医师应当即刻据实补记医嘱。9卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的的通知（卫医政发通知（卫医政发201011号）号）n第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。n内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体重、住院周数等。102009年全护理工作会议年全护理工作会议马晓伟副部长讲话马晓伟副部长讲话n护理病历到底是长点好还是短点好，怎么看这个问护理病历到底是长点好还是短点好，怎么看这个问题，这个问题存在好多年题，这个问题存在好多年n恳请咱们护理工作同志，下决心缩短你的病历，能恳请咱们护理工作同志，下决心缩短你的病历，能不能少写一点，写精一点，或者就叫护理文书，不能少写一点，写精一点，或者就叫护理文书，行不行，推广表格化行不行，推广表格化n有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端另一个极端11卫生部护理病历书写规范卫生部护理病历书写规范 n简化简化n表格式表格式n护士需要填写或书写的护理文书包括：护士需要填写或书写的护理文书包括：n体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 12卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发2010年年“优质护优质护理服务示范工程理服务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知（卫办医政发（卫办医政发201013号）号）n（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。n14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。13全国全国“优质护理服务示范工程优质护理服务示范工程”重点联系重点联系医院工作会议医院工作会议-马晓伟副部长讲话马晓伟副部长讲话 n护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。书写，这对思维是有影响的。n重病是要记的，如果轻病不记，也是考虑，是否重病是要记的，如果轻病不记，也是考虑，是否轻病也要有点记录轻病也要有点记录n简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔不能连根拔n都不记了，思维就终断了，知识就老化了，还有都不记了，思维就终断了，知识就老化了，还有个带学生的问题个带学生的问题n建议卫生部统一表格式的护理记录建议卫生部统一表格式的护理记录n轻病不记，要慎重，要考虑轻病不记，要慎重，要考虑14简化护理文书简化护理文书n 为什么为什么要简化要简化n 护理护理文书文书如何简化如何简化护理文书护理文书15简化护理文书的原因简化护理文书的原因国家政策的要求国家政策的要求卫生部颁发了卫生部颁发了病历书写基本规范病历书写基本规范，于，于20102010年年3 3月月1 1日实施日实施 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 关于印发关于印发20102010年年“优质护理服务示范工程优质护理服务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知16简化护理文书的原因简化护理文书的原因提高临床护理质量提高临床护理质量有利于护理人员为患者提供更直接的护理服务有利于护理人员为患者提供更直接的护理服务 有利于整体护理的实施有利于整体护理的实施有利于满足患者对护理服务的期望有利于满足患者对护理服务的期望17贴近患者贴近患者贴近临床贴近临床贴近社会贴近社会 18如何简化护理文书如何简化护理文书 简简化化 内内容容改变改变形式形式简化简化 文书文书19简化内容简化内容n删减了针对大量一般患者的护理记录删减了针对大量一般患者的护理记录 n取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量记录单等记录单等 n调整护理记录的内容，护理记录应重点记调整护理记录的内容，护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程录病人病情发展变化以及医疗护理全过程 20改变形式改变形式n使用表格式护理记录单使用表格式护理记录单 表格式护理记录单采用表格记录的方式，表格式护理记录单采用表格记录的方式，内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情况记录和护士签名等。在表格设计上可以预留况记录和护士签名等。在表格设计上可以预留空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。目和主要护理措施。21改变形式改变形式n改变护理文书书写的场所和方式改变护理文书书写的场所和方式 过去护士都是在护士站进行护理记录，而过去护士都是在护士站进行护理记录，而现在要求是表格式实时记录，各类护理文书书现在要求是表格式实时记录，各类护理文书书写场所应当随着写场所应当随着“流动护理工作站（车）流动护理工作站（车）”前前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记，保证护士工作就在哪里记录，随时做随时记，保证护士实时记录。实时记录。22改变形式改变形式n移动护士工作站移动护士工作站 护士可以在床旁实时查看病人的基本信护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息。实时执行床旁体征息、体征信息、医嘱信息。实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱。按照病人的提醒护士本班次应该执行的医嘱。按照病人的护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息。查看病人的检查、化验预约信息，自动统息。查看病人的检查、化验预约信息，自动统计出入量等。计出入量等。23移动式护士工作站移动式护士工作站24护理文书质量控制护理文书质量控制严格的护理文书质量控制严格的护理文书质量控制 是简化护理文书的基础是简化护理文书的基础25护理文书质量控制护理文书质量控制n由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会或专科护理管理委员会共理与持续改进委员会或专科护理管理委员会共同组成的三级管理组织构架，各层级对护理文同组成的三级管理组织构架，各层级对护理文书质量承担不同的责任。书质量承担不同的责任。26护理文书质量控制护理文书质量控制 责任护士的职责是观察（评估）病人病情，正责任护士的职责是观察（评估）病人病情，正确采取护理措施，在表格式护理记录单上对实确采取护理措施，在表格式护理记录单上对实际护理过程予以准确及时的记录。际护理过程予以准确及时的记录。27护理文书质量控制护理文书质量控制n护理组长或护士长要对病人情况和护士的工作质量护理组长或护士长要对病人情况和护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量的因素是护进行评估判断，分析影响护理文书质量的因素是护士能力、支持系统或其他因素，特别是要从临床护士能力、支持系统或其他因素，特别是要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录质量。要根据护理文书出现的问题，调整护理记录质量。要根据护理文书出现的问题，调整工作流程，修改、补充和完善工作指引。工作流程，修改、补充和完善工作指引。28护理文书质量控制护理文书质量控制n医院护理质量管理与持续改进委员会或专科护理管医院护理质量管理与持续改进委员会或专科护理管理委员会要通过护理文书，了解护理核心制度落实理委员会要通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，宏观调控护理质量，对护理文书管理相关制情况，宏观调控护理质量，对护理文书管理相关制度的种类和内容作出相应调整。度的种类和内容作出相应调整。29把时间还给护士把时间还给护士把护士还给病人把护士还给病人 30病情报告本的内容：病情报告本的内容：n1、要求记录全病区的病人流动情况：新入、转入、要求记录全病区的病人流动情况：新入、转入、转出、出院、死亡、手术的具体数据。转出、出院、死亡、手术的具体数据。n2、书写的顺序先以减员的先记录，紧接着为增员、书写的顺序先以减员的先记录，紧接着为增员的，之后报病危、病重的、大手术、分娩的病人的，之后报病危、病重的、大手术、分娩的病人为交接记录内容。为交接记录内容。n3、要求记录简明扼要，将危重病人的诊断，主要、要求记录简明扼要，将危重病人的诊断，主要的病情及病情变化，治疗，护理要点，护理观察的病情及病情变化，治疗，护理要点，护理观察及措施和治疗的情况，进行评估记录。下一班重及措施和治疗的情况，进行评估记录。下一班重点观察的内容记录好。点观察的内容记录好。n4、病情报告要有连续性的观察与记录。、病情报告要有连续性的观察与记录。3132