脑梗死护理查房.ppt

一例脑梗死患者的护理查房 神经内科四病室神经内科四病室 王迟王迟 病史介绍患者傅友珍，女性，患者傅友珍，女性，6767岁，岁，失语、右侧肢体活动障碍失语、右侧肢体活动障碍5小时。小时。于于2016年年10月月20日日 19:01平平车车入院入院既往史：患者有既往史：患者有“高血压高血压”病史，最高超过病史，最高超过180/100mmHg，口服，口服“尼群尼群地平地平”控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧肢体偏瘫，控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史入院后查体：体温入院后查体：体温36.5、脉搏、脉搏 98次次/分、呼吸分、呼吸20次次/分、血压分、血压180/100 mmHg。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体不合作。双侧。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏。伸舌不全。四肢无畸，对光反射灵敏。伸舌不全。四肢无畸形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌张力正常，左上肢肌形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌张力正常，左上肢肌力力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力0级，右上肢肌力级，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力0级。病理征阴性。级。病理征阴性。入院诊断(1)脑梗死脑梗死(2)高血压病高血压病3级极高危级极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病(3)继发性癫痫继发性癫痫(4)脑出血后遗症脑出血后遗症辅助检查2016年年10月月20日我院心电图示窦性心律，左日我院心电图示窦性心律，左心室肥大，伴复极化异常，异常心电图，头部心室肥大，伴复极化异常，异常心电图，头部CT示脑内多发性梗死灶，右侧丘脑、左侧颞示脑内多发性梗死灶，右侧丘脑、左侧颞枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。10月月22日腹部日腹部B超示脂肪肝，胆囊壁毛糙，左超示脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾多发结石，双肾少量积水。肾多发结石，双肾少量积水。10月月23日头部日头部CT示双侧基底节示双侧基底节-半卵圆中心多半卵圆中心多发性脑梗死，右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，发性脑梗死，右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，脑萎缩，脑白质疏松。胸部脑萎缩，脑白质疏松。胸部CT示：心影稍增示：心影稍增大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双侧胸腔少大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双侧胸腔少量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿可能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。可能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。辅助检查10月月20日急抽血查：随机葡萄糖日急抽血查：随机葡萄糖(HK法）法）,8.1mmol/L。正常，电解质示钠。正常，电解质示钠(电极法电极法),146.0mmol/L；钾；钾(电极法电极法),3.08mmol/L。提示电解质紊乱，血常规示嗜酸细胞。提示电解质紊乱，血常规示嗜酸细胞百分率百分率,0.1%；淋巴细胞百分率；淋巴细胞百分率,8.8%；中性粒细胞百分率；中性粒细胞百分率,87.1%；嗜酸粒细胞计；嗜酸粒细胞计数数,0.01*109/L；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数,0.85*109/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数,8.42*109/L。考。考虑应激性改变；虑应激性改变；10月月21日抽血查：血流变血示全血粘度中切日抽血查：血流变血示全血粘度中切,9.64mPa.S；全血粘度低切；全血粘度低切,20.58mPa.S；屈服应力；屈服应力,6.71mPa；全血中切还原粘度；全血中切还原粘度,12.23mPa.S；全血低切；全血低切还原粘度还原粘度,53.13mPa.S。提示高粘状态，血脂示总胆固醇。提示高粘状态，血脂示总胆固醇,3.36mmol/L；空腹葡萄；空腹葡萄糖糖(HK法）法）,3.5mmol/L；肝功能示；肝功能示A/G,1.1；白蛋白；白蛋白,33g/L；总胆汁酸；总胆汁酸,12.7umol/L；谷草转氨酶；谷草转氨酶,76U/L；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶,111U/L；直接胆红素；直接胆红素,8.4umol/L。提示肝功能不全；提示肝功能不全；10月月23日尿常规示异常红细胞日尿常规示异常红细胞,479个个/ul；结晶；结晶,53个个/ul；白细胞；白细胞,279个个/ul；红细；红细胞胞,785个个/ul。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血小板比容。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血小板比容,0.080%；血小板计数；血小板计数,82*109/L。用药情况抗感染：安士杰抗感染：安士杰脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂护脑护脑:脑复康脑复康抗血小板聚集：波立维、阿司匹林抗血小板聚集：波立维、阿司匹林改善循环：血塞通改善循环：血塞通营养支持：营养支持：vitC vitB6 护胃：法莫替丁护胃：法莫替丁降血脂：瑞舒伐他汀降血脂：瑞舒伐他汀降血压：长效心痛定降血压：长效心痛定护肝：葡醛内酯护肝：葡醛内酯抗精神病：利培酮片抗精神病：利培酮片床旁查体T 、P 次次/分、分、R 次次/分、分、BP mmHg。神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2.5mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。左上肢肌力左上肢肌力 右上肢肌力右上肢肌力左下肢肌力左下肢肌力 右下肢肌力右下肢肌力护理诊断及措施1.意识障碍：与脑功能受损有关意识障碍：与脑功能受损有关预期目标：患者意识转为清醒预期目标：患者意识转为清醒护理措施：护理措施：1、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、血、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、血压、神志，如有异常改变立即报告医生。压、神志，如有异常改变立即报告医生。2、协助做、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。好口腔护理，保持口腔清洁。3、遵医嘱予以脱水剂。、遵医嘱予以脱水剂。护理评价：患者神志改善护理评价：患者神志改善护理诊断及措施2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动功能障碍有关功能障碍有关预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生护理措施：护理措施：1、每、每1-2h协助患者更换体位。协助患者更换体位。2、保持、保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁。床单位整洁平整，保持皮肤清洁。3、加强营养，提、加强营养，提高机体抵抗力。高机体抵抗力。效果评价：住院期间皮肤完整无受损效果评价：住院期间皮肤完整无受损护理诊断及措施3.排尿异常：与留置导尿有关排尿异常：与留置导尿有关预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射的预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射的形成形成护理措施：护理措施：1、定时夹管定时排尿，并观察其量及颜、定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。色、性状。2、妥善固定尿袋，保持引流通畅。、妥善固定尿袋，保持引流通畅。3、会阴抹洗会阴抹洗Bid，保持尿道口清洁。，保持尿道口清洁。4、予以夹管指导，、予以夹管指导，防止尿液逆流。防止尿液逆流。效果评价：患者无泌尿系感染效果评价：患者无泌尿系感染护理诊断及措施4.排便异常：与长期卧床，活动量减少有关排便异常：与长期卧床，活动量减少有关预期目标：患者能自主排便预期目标：患者能自主排便护理措施：护理措施：1、增加患者食物中的纤维含量。、增加患者食物中的纤维含量。2、指、指导患者家属帮患者按顺时针按摩腹部，每日导患者家属帮患者按顺时针按摩腹部，每日1-2次，次，每次每次15-30分钟。分钟。3、遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。、遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。效果评价：患者现能自主排便效果评价：患者现能自主排便护理诊断及措施5.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关有关预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强护理措施：护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动的必要性和重要性。家属讲解活动的必要性和重要性。2、严密观、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩双下察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。肢和右上肢，促进血液循环。3、协助病人完、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理护理诊断及措施6.废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关预期目标：患者未出现废用综合症预期目标：患者未出现废用综合症护理措施：护理措施：1、向家属讲解废用综合症的不良后果。、向家属讲解废用综合症的不良后果。2、鼓励并实施患肢的主动和被动的功能锻炼及按摩、鼓励并实施患肢的主动和被动的功能锻炼及按摩方法。方法。3、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液效果评价：患者左侧肢体肌力无改善效果评价：患者左侧肢体肌力无改善护理诊断及措施7.潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器功能潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器功能衰竭、肺部感染、应激性溃疡、败血症、继发性癫衰竭、肺部感染、应激性溃疡、败血症、继发性癫痫发作、深静脉血栓形成、急性心肌梗死：与颅内痫发作、深静脉血栓形成、急性心肌梗死：与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关压升高、应激反应、长期卧床有关预期目标：患者无并发症发生。预期目标：患者无并发症发生。护理措施：护理措施：1、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时报告医生。报告医生。2、定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交叉感染的、定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交叉感染的机会。机会。3、遵医嘱予以脱水剂，降低颅压，防止脑疝的发生，控制好输液、遵医嘱予以脱水剂，降低颅压，防止脑疝的发生，控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。4、遵医嘱用药，预防感、遵医嘱用药，预防感染。染。5、病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的温度与湿度，定时开、病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的温度与湿度，定时开窗通风。窗通风。效果评价：患者无上述并发症发生。效果评价：患者无上述并发症发生。护理诊断及措施8.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关有关预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强护理措施：护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动的必要性和重要性。家属讲解活动的必要性和重要性。2、严密观、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩左下察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩左下肢和左上肢，促进血液循环。肢和左上肢，促进血液循环。3、协助病人完、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理护理诊断及措施9.有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关预期目标：无外伤、坠床发生。预期目标：无外伤、坠床发生。护理措施：加强巡视病房，密切观察患者病情护理措施：加强巡视病房，密切观察患者病情变化，加强急救意识。要求患者家属变化，加强急救意识。要求患者家属24小时小时陪护在床，上床栏。陪护在床，上床栏。效果评价：患者无外伤、坠床发生。效果评价：患者无外伤、坠床发生。健康宣教1.向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在医生指导下服药，不适随诊。血压，在医生指导下服药，不适随诊。2.2.如出现肢体麻木、肢瘫、失语及突然的头痛、如出现肢体麻木、肢瘫、失语及突然的头痛、呕吐、意识改变加重，必须到医院就诊。呕吐、意识改变加重，必须到医院就诊。3.3.选择清淡、易消化，低盐、低脂、高蛋白、选择清淡、易消化，低盐、低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜、水果，高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物，忌烟酒。避免辛辣刺激食物，忌烟酒。4.4.保持大便通畅，保持情绪稳定，生活要有规律，保持大便通畅，保持情绪稳定，生活要有规律，劳逸结合。劳逸结合。5.5.康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，在医生指导下循序渐进，持之以恒。恒心，在医生指导下循序渐进，持之以恒。问题谢谢谢谢大大家家