眼科病历模版.doc

三江万山医院眼科住院病历

病房号： 床号： 身份证号： 住院号：
姓名
性别
年龄
籍贯 省 市/县 街/乡 号/村
职业
婚配
民族
入院日期 年 月 日
工作单位
病史采集日期 年 月 日
现在住址
病史叙述者
联系人 与患者关系
可靠程度
联系人住址
xx
药物过敏史
主诉：
现病史：

既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差
高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年）
外伤史：无 有（ ）
传染病史：无 有（ ）
手术史：无 有（ ）
药物过敏史：无 有（ ）
预防接种史： 无 随社会进行

个人史：文化程度（ ）
外地长期居住史：无 有（ 年 ）
疫区或疫水接触史：无 有（ ）
嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日）

婚姻史：无 有 配偶身体状况（体健 较差 疾病： ）
月经及生育史：月经（ —— ）生育（ G P ） 无此项

家族史：父母健康状况：（ ）
兄弟姐妹健康状况（ ）
子女健康状况（ ）
家族性遗传疾病史：无 有 （ ）
同类病史 无 有
体 格 检 查
一般情况：体温 ·C 脉搏 次/分 呼吸 次/分
血压 mmHg 体重 Kg
发育：正常 不良 超常
营养：良好 中等 不良 恶病质
面容： 无病容 急性病容 慢性病容
表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位： 自动 被动 强迫
神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查： 合作 不合作
皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿
部位及特点：
淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点： ）
头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特点： ）
鼻：正常 异常（部位及特点： ）
扁桃体：无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧) 脓性分泌物：无 有
咽充血：无 有 口腔： 正常 异常
甲状腺：正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ 侧）
胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸）
肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位： ）
听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位： ）
心：心率 次/分 心律（齐 不齐）
杂音 无 有（性质 ）
腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有
包块：无 有（部位及特点： ）
肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm
脾脏：未扪及 肋下 cm
肾区叩痛：无 有（ 侧）
脊柱四肢：正常 畸形
神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出
专 科 检 查
眼别
右眼
左眼
视力
远

光定位

色觉
红（ ）
绿（ ）
蓝（ ）
远

光定位

色觉
红（ ）
绿（ ）
蓝（ ）
近

近

矫

矫

眼睑
正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水肿 硬结 压痛 下垂
其它：
正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水肿 硬结 压痛 下垂
其它：
泪器
泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓
泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂
泪腺： 正常 肿大（约 mm质软、硬）
其他：
泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓
泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂
泪腺：正常 肿大（约 mm质软、硬）
其他：
结膜
正常 充血（浅 深 混合）
水肿 分泌物
出血：无 有（部位： ）
其他：
正常 充血（浅 深 混合）
水肿 分泌物
出血：无 有（部位： ）
其他：
巩膜
正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节
其他：
正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节
其他：
角膜
大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色
新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm
异物
KP：无 有
（I II III）

大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色
新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm
异物
KP：无 有
（I II III）

前房
深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ：
其他：
深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ：
其他：
虹膜
纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有（部位： ）
色泽：正常 异常
新生血管：无 有
前粘连 后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物 mm

纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有（部位： ）
色泽：正常 异常
新生血管：无 有
前粘连 后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物 mm

瞳孔
mm 大小 圆形 梨形 D形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失
mm 大小 圆形 梨形 D形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失

晶体
透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮质 囊
混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全混 ）
脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体
皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物
透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮质 囊
混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全混 ）
脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体
皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物

玻璃体
透明 积血 积脓
混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ）
PVR 无 有（ ）
透明 积血 积脓
混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ）
PVR 无 有（ ）

眼底
视乳头：正常 异常（ ）
血管：正常 异常（ ）
黄斑：正常 异常（ ）
视网膜：正常 水肿 出血
渗出 脱离 裂孔
图示:

视乳头：正常 异常（ ）
血管：正常 异常（ ）
黄斑：正常 异常（ ）
视网膜：正常 水肿 出血
渗出 脱离 裂孔
图示:

眼球位置、运动
饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤
内斜 外斜 垂直斜 运动自如
运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧

饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤
内斜 外斜 垂直斜 运动自如
运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧

视野
正常 异常（ ）
正常 异常（ ）
眼压

其它

IOL屈光度

实验室及器械检查结果

入院诊断：

诊疗计划：

记录者:
审阅者：