心肺复苏急救指南与进展.ppt

长海医院急诊科,霍正禄,心肺复苏急救指南及进展,心跳呼吸骤停是一种危急症状，必须争分夺秒进行抢救，要争取在,5,分钟内恢复心跳，抢救的关键是及时、有效的进行复苏,心肺复苏是现场急救中一项最是最重要的救命措施,每延迟,1,分钟，复苏成功率下降,7%10%,概 论（,Introduction,）,美国,CDC,统计数据测定表明：,美国大概每年有,330000,病人因为冠心病死于院外,和急诊室,大概,25000,人死于院外,在南美的突发心脏骤停病人,的发生率是千分之,0.55,概 论（,Introduction,）,突发心脏骤停是加拿大和美国患者死亡的首要病因,50,年代 美国医生彼得,沙法（,Peter Safar,）等,口对口吹气术,1960,年，考恩医生（,Kouwenhoven,）等胸外按压，,可以维持血液循环,Safar,结合两种方法，奠定了现代,CPR,的基础,欧美平均每天能挽救,1000,例,院外心搏骤停者,历史回顾,40,年来,CPR,在全球风靡，,美国普及,7000,万人次,概 论（,Introduction,）,1966,、,1973,、,1979,、,1983,、,1985,1992,年,第五次会议 邀请欧洲复苏学会形成,ILCOR,2000,年,AHA,、,ILCOR,共同制定,CPR,国际指南,历史回顾,2005,年,CPR,和,ECC,问题,256,个专题讨论，提出科学治疗推荐方案,概 论（,Introduction,）,概 论（,Introduction,）,2005,年,1,月在美国德克萨斯州的达拉斯市,心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议,编写了心肺复（,CPR,）和心血管急救（,ECC,）指南,指南将取代,2000,年心肺复苏和心血管急救指南,美国心脏学会（,AHA,）,证实了许多安全、有效的抢救方法；,对一些证实为无效的抢救方法予以否定；,推荐经过严格循征医学证实的新方法；,在目前的条件下指南为最有效和便于教学；,提供了最新的知识、研究成果和临床经验。,以循证医学为依据,该指南凝集了全球,110,个国家、地区,ICU,医学专家的心血,概 论（,Introduction,）,CPR,的目标,：,是逆转临床死亡，,故有很大局限性,挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少残疾,CPR,特殊的目标,概 论（,Introduction,）,在伦理学上是受到尊重的，受法律保护。,临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括,CPR,。形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及,对医务人员永久的委托书。,病人自主的原则,论 理,除非,病人有有效的遗嘱；,病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑；,预测不能得到生理上的益处，进行了最积极地治,疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚,期（心停搏是必然结果）。,论 理,是否进行,CPR?,推荐所有心搏骤停病人均应接受,CPR,科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测,CPR,无效,1.,有效的自主循环和通气恢复；,2.,有可靠指征提示存在不可逆死亡；,3.,救护者周围的环境危险,持续复苏,可造成其他人员危险而不得不中止。,4.,向救护者提供有效终止,CPR,的遗嘱。,论 理,终止,CPR:,1.,在医院：取决于经治医师,科学研究表明，,在经过高级生命支持,30,分钟，,病情仍无好转，可以终止,CPR;,对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。,2.,适当延长,CPR:,年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）,毒素、电击伤、电解质异常等；,延长,CPR,论 理,这些是能改变预测结果的因素,复苏开始时连续吹,2,口气，使肺较好的膨胀,每次吹气须有适当时间（,1,秒），通气量一般在,500,600ml,（,6,7ml/kg,）,不能进行口对口法人工呼吸时（如牙关紧闭，口部严重,外伤等），可进行口对鼻法人工呼吸,通气频率：,10,12,次,min,（,8,岁者,12,20,次,min,）,高级气道、双人施救时：,8,10,次,min,，通气时不中止按压,基本生命支持,开放气道,-,通气,CPR,肺内血量 正常肺血流量,25,33%,，,可保持通气,/,血流比值正常,基本生命支持,开放气道,-,通气量,减 少,回心血流,心排量,存活率,胸内压升高,过度通气,胃扩张,增加反流及误吸的机会,横膈上抬 肺活动受限 肺顺应性降低,按压部位姿势,按压与放松间隔,幅度及频率,按压,/,通气比率,循环支持,-,按压,基本生命支持,按压部位,：,胸骨中下,1,3,交界处,选择方法,：,沿肋弓向上至剑突，剑突上两横指,为按压点,胸外心脏按压,基本生命支持,2005,指南规定（成人）两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）,心脏按压部位确定法,胸外按压,-,部位,基本生命支持,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度,45cm,，双人 按压时，每,2min,换人一次，以避免劳累,快速压：,100,次,/,分钟（所有患者）,按压与放松间隔相等尽量不间断,胸外按压,-,频率,基本生命支持,非医务人员：,30,2,（无论单双）,医 务 人 员：,成人患者：,30,：,2,（无论单双）,患者,8,岁：,单人时：,30,：,2,双人时：,15,：,2,胸外按压,-,通气比率,胸外按压与通气比率,基本生命支持,有两名或更多的救助者，每,2,分钟更换按压者,（或在,5,个比例为,30:2,的按压与人工呼吸周期后）,每次更换尽量在,5,秒钟内完成,若两名救助者位于患者的两边，其中一名应做,好准备每,2,分钟接替“按压操作者”,基本生命支持,胸外按压,-,操作者,两名救助者不必再进行,CPR,周期,按压者可以进行连续的频率为,100,次,/,分钟的按压，,而不会因为人工呼吸而中断,另一人实施,8,至,10,次,/,分钟的人工呼吸,为防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每,2,分钟二者更换,胸外按压,-,操作者,基本生命支持,已建立人工气道,触到脉搏,瞳孔逐渐缩小,口唇转红,开始有自主呼吸等,胸外按压,-,有效指征,有效指征,基本生命支持,按压时应“有力而快速”为,100,次,/,分,按压幅度为大约,4,至,5,厘米。,每次胸廓压下与弹回时间相同,按压中尽量减少中断,按压与人工呼吸协调,胸外按压,-,结论,基本生命支持,CPR,中“有效”的胸外按压是推动血流形成,必须做到有效按压,除颤,基本生命支持,早期除颤对于救活心脏骤停（,SCA,）病人至关重要，其原因：,1.SCA,最常见和最初发生的心律失常是室颤（,VF,）；,2.,电除颤是终止,VF,最有效的方法；,3.,随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；,4.,短时间,VF,既可恶化并导致心脏停搏。,除颤,+,心肺复苏术：关键性联合,基本生命支持,除颤,在没有同时实施心肺复苏的情况下,，从电除颤,开始到生命终止，每过一分钟，,VF,致心脏骤停,病人的生存率则下降,7%,到,10%,。,如果同时实施心肺复苏术，,则病人生存率比前,者更高（平均下降,3%,到,4%,）。,从目击,SCA,发生到除颤，,CPR,能够使生存率增,加,2-3,倍。,2000,年盲目电除颤,?,2005,年现场先行,CPR,基本生命支持,除颤,心脏骤停一旦发生，必须采取一下,3,个步骤以为病人争取最大的生存机会：,1.,激活急诊医疗服务（,EMS,）系统或急诊医疗,反应系统,；,2.,立即进行,CPR,；,3.,熟练运用,AED,。,当有两个或更多施救者在现场的情况下，,EMS,的激活和,CPR,必须同时进行,联合运用,CPR,和,AED,生存链,尽早呼救,尽早,CPR,尽早除颤（,AED,）,尽早,ACLS,基本生命支持,EMS-,生存链,基本生命支持,除颤,2005,年急救措施统一讨论会对联合应用,CPR,和除颤的两个关键性问题进行了评价。,其一是在除颤前是否应该进行,CPR,；,其二是关于急救者重新,CPR,前电击的次数问题。,基本生命支持,除颤,当任何施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有,AED,可用，那么应该尽可能的使用,AED,。,对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行,CPR,和使用,AEDs,及其它设备，并且一旦,AED,或除颤仪准备就绪，则立即使用。,指南以支持早期,CPR,和早期除颤，特别是,SCA,发生时,AED,就已经准备好，则更要立即使用。,先电击与先,CPR?,除颤,基本生命支持,EMS-,现场急救,心脏,骤停,EMS,人员,心电图,除颤前,进行约,5,个循环的,CPR,没有目击,时间较长时,1.5-3,分钟,CPR,初次复苏成功率,1,年生存几率,大于,4-5,分钟,除颤,基本生命支持,直至,2005年研讨会，仍未看到,1,次电击方案和,3,次连续电,击方案比较。,研究表明心外胸部按压或挽救性呼吸多次或长时间中断,与复苏后心功能障碍密切相关，并且可降低生存率。,胸部按压中断与,VF,转为其它节律的可能性降低有关。,研究发现胸部按压时间仅占,CPR,总时间的,51%,到,76%,。,除颤次数的选择,1,次电击方案（,2005,）,3,次连续电击方案（,2000,）,基本生命支持,除颤,2005,年，连续,3,次电击从第,1,次到第一次按压延迟,37,秒。,1,次电击未能终止,VF,，则再次电击增加的益处也很低，此,时重新,CPR,或许比再次电击更有价值。,实验表明了,1,次电击,+,即刻,CPR,是有效可行的。,当出现,VF,或无脉室速（,VT,）时，首先进行胸部按压，然后,予以,1,次电击并立即恢复,CPR,。,急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏时间。,5,个循环的,CPR,后（约,2,分钟），应利用,AED,分析心律，必,要时进行另一次电击。,基本生命支持,除颤,-,电量选择,成人（,8,岁）：,单向波：一直使用,360J,直线双向波：,120J,（首次）,方形双向波：,150200J,（首次）,儿童（,18,岁）：,第一次：,2J/Kg,第二次及以后：,4J/Kg,一次电击后，立即行,CPR,，,2min/30,：,25,次后检查心律，如有必要可再次电击,每次电击前后均需做,CPR,成功除颤后，常表现无收缩或心动过缓，心泵无效,仅,25,40,患者出现有节律性心律，有效血灌注则更少,基本生命支持,除颤,-,总结,在,BLS,时强调除颤一次，立即,CPR,。,不要因为除颤浪费时间，中断了,胸挤压。,除颤,-,总结,基本生命支持,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施,。,除颤,-,总结,基本生命支持,是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，为脑复苏提供良好的前提和基础。,进一步生命支持,ALS,ALS,目的：,进一步生命支持,ALS,药物治疗,-,给药途径,静脉给药：多采用上腔静脉系统内静脉给药,气管内给药：将药物以静脉用量的,2,倍加等渗盐水稀释至,10ml,左右经气管插管注入,心内注射给药：只能用于开胸心脏按摩或无其他给药途径。（穿刺自剑突左侧刺入，向上后方推进）,骨髓内给药：特别用于小儿病人,进一步生命支持,ALS,儿茶酚胺类药物，兼有,及,受体的兴奋作用。,首次剂量为,1mg,静脉推注,每隔,35,分钟一次。,不推荐用大剂量,药物治疗,-,肾上腺素,CPR,主要作用是兴奋肾上腺素能的,受体，增加,CPR,时主动脉内压，从而增加心肌和大脑血流。,进一步生命支持,ALS,具有副交感神经拮抗作用。主要用于治疗严重窦,性心动过缓和房室传导阻滞,剂量：,1.0mg,经静脉注射或稀释后气管内给药，,5,分钟后可重复同等剂量，最大量为,0.03,0.04 mg/kg,药物治疗,-,阿托品,可使室上起搏点异常兴奋，使心肌耗氧量增加，梗塞范围扩大，,甚至可发生室速或室颤。自主心跳一旦恢复且心率较快时要慎用,进一步生命支持,ALS,属,类抗心律失常药物，适用于治疗房性或室,性心律失常，尤其伴有严重心脏功能障碍者,最大量为,5mg/kg,，可以提高心室致颤阈值,药物治疗,-,胺碘酮,起效较慢，剂量个体差异较大,进一步生命支持,ALS,用药目的：纠正组织内酸中毒,过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应，原因主要为：,短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，加重组织的缺氧,降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常；高血钠，增加血浆渗透压,可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性,在体内分解产生二氧化碳,药物治疗,-,碳酸氢钠,使用碳酸氢钠指征：,有效通气及胸外心脏按压,10,分,钟后,PH,值仍低于,7.2,SCA,前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重高钾血症,后续生命支持,PLS,心电监护,:,了解心律失常类型,及时判断、处理,血压监测,:,血流动力学监测,:,动脉血气分析,:,水电解质监测,:,EtCO2,和,SPaO2,监测：,其他监测,:,PLS,（,prolonged life support,）主要是加强监护与生命支持，最重要是脑复苏,后续生命支持,PLS,脑复苏,基本措施,-,1,维持血压水平：心搏恢复后，平均动脉压维持在,90100mmHg,，保证脑灌流,维持肺通气：提高,PaO,2,，保证脑氧供。,适当增加,CO,2,排出，使,PaCO,2,维持在,253mmHg,，改善脑内酸中毒，降低颅内压，防治脑水肿,控制抽搐：,后续生命支持,PLS,肾上腺皮质激素,:,早期、大剂量、短程,能量合剂,:,补充外源性,ATP,，以增加脑的能量供给,维持水电解质及酸硷平衡,控制高热,:,物理降温和药物降温联合使用,早期建立对脑功能的监测,:,监测和控制颅内压；监测脑血流、脑代谢和脑积液成分；监测脑电图、昏迷程度,脑复苏,基本措施,-,2,后续生命支持,PLS,低温疗法：降低脑细胞的耗氧量和代谢率，降低颅内压，减轻脑水肿。临床以头部降温为主，常用冰帽,利尿脱水治疗：肾功能良好者，,CPR,后血压能维,80/50mmHg,以上时，给予脱水利尿治疗,高压氧治疗：高压氧可使脑血流不增加，而增加脑的氧供,血液稀释和抗凝治疗：改善复苏后脑微循环,控制性高血压：采用短期、中度升压的方法，以冲走脑循环,中的微血栓，疏通脑毛细血管，改善脑无再流现象,脑复苏,基本措施,-,3,后续生命支持,PLS,纠正脑内酸中毒：,纠正脑内酸中毒，促脑细胞功,能的恢复。,自由基清除剂：甘露醇、低右、维生素,E,和,C,、硫,喷妥钠、,SOD,、谷胱甘肽、过氧化氢酶、氯丙嗪,促醒疗法：胞二磷胆碱、纳洛酮和醒脑静。针灸人,中、涌泉,脑复苏,基本措施,-,3,后续生命支持,PLS,复苏后处理,保护心、肺、肾等重要脏器功能,维持有效血液循环,防治肺水肿,防治急性肾功能衰竭,维持水、电解质及酸碱平衡,防治感染：心肺复苏后常规给予抗生素防治感染,营养支持治疗：心肺复苏后应尽早开放肠道营养,无反应,开放气道，检查生命体征,CPR 30,：,2,，,直到除颤,/,监测,有电击心律，给一次电击除颤,CPR 30,：,2,，,5,个周期,（,除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做,5,个周期,CPR,）,2005,年达拉斯,CPR,流程图,CPR-,总结,临床心肺复苏,心肺复苏患者,谢谢,