急性低氧性呼衰的无创通气治疗(朱晔涵).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性低氧性呼衰的无创通气治疗,苏州大学附属第一医院,呼吸与危重症医学科,朱晔涵,急性低氧性呼衰的概念,急性的缺氧,达到呼吸衰竭状态,急性低氧性呼衰的评判标准不尽相同,PaCO2,水平可以高或低,急性低氧性呼衰的概念,Crit Care Med 2004;32:2516-2523,Disease Categories Treated with NPPV,Obstructive,lung disease,COPD,upper airway obstruction,Asthma,cystic fibrosis,Acute,cardiogenic pulmonary edema,Restrictive,lung diseases,Chest,wall deformities,muscular dystrophies,Obesity,Hypoventilation Syndrome(OHS),Do-not-intubate,situations,Hypoxemic,respiratory failure,ARDS,trauma,post-operative,Immunocompromised,host,Pneumonia,Hill Nicholas.J Crit Illness 2001;16:361-66,NPPV for types of ARF,Chest 2003;124:699-713,Evidence,：,NPPV for ARF,Crit care Med 2007;35(10),中华医学会重症医学分会（,2006,年）机械通气,临床应用指南,NPPV,可作为,AECOPD,和,急性心源性肺水肿,患者的一线治疗手段。,推荐级别,A,级,合并免疫抑制的呼吸衰竭,患者可首先试用,NPPV,。,推荐意见,B,级,对于,肺炎,和,ARDS,，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。,Delphi,分级标准推荐级别,A,至少有,2,项,I,级研究结果支持,B,仅有,1,项,I,级研究结果支持,C,仅有,II,级研究结果支持,D,至少有,1,项,III,级研究结果支持,E,仅有,IV,级或,V,研究结果支持,Time of NPPV use,Intensive Care Med.2006;32:361370,NPPV,治疗,AECOPD,与常规治疗相比，,NPPV,用于,AECOPD,的成功率可达,80,85,。,对,中度呼吸性酸中毒,（,pH,值,7.25,7.35,）的,AECOPD,患者临床应用,NPPV,的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。,即时效应,有效的,NPPV,治疗可在短时间内（通常为,1,2h,）使,PaCO2,降低、,pH,值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定。,总体治疗效应,长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率。,中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组、,中华结核和呼吸杂志,编辑委员会：,无创正压通气临床应用专家共识,NPPV,治疗,AECOPD,严重呼吸性酸中毒的,AECOPD,患者，,NPPV,治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（,1,2h,）试用，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。,对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的,AECOPD,患者，不推荐常规使用,NPPV,。,中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组、,中华结核和呼吸杂志,编辑委员会：,无创正压通气临床应用专家共识,心源性肺水肿,心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症。,多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了,NPPV,对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。,NPPV,治疗,CPE,直接增加肺泡内压，减少肺泡内渗出。,胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。,胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。,NPPV,治疗,CPE,选择,CPAP,，还是,BiPAP,？,CPAP,的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好。缺点是呼气时可能阻力太大，通气效率较低。,BiPAP,的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大。,理论上讲，,CPE,时，希望有较高的,EPAP,，所以,CPAP,较为理想。,NPPV,治疗,CPE,多数研究提示,CPAP,与,BiPAP,的疗效和安全性相似。,建议首选,CPAP,。,部分研究结果显示，对高碳酸血症患者,BiPAP,改善气促的疗效优于,CPAP,。,BiPAP,可应用于,CPAP,治疗失败和,PaCO2,45mmHg,的患者。,对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用,BiPAP,。,病例一,男，,54,岁，急性心梗。突发胸闷、气急及咳嗽，端坐呼吸，心率及呼吸频率增快，考虑为急性左心衰竭。给以利尿、强心、吗啡等治疗后，症状缓解不明显，当时吸氧,5L/min,，,SPO2,为,85%,。,即给予,NPPV,，设定参数为,14/8 cmH2O,，治疗半小时后，,SPO2,上升至,94%,，胸闷、气急及咳嗽明显缓解。血气分析为,pH7.42,，,PaO2 72mmHg,PaCO2 33mmHg,。,两天后，胸闷、气急进一步缓解，参数调整为,14/6cmH2O,，,SPO2:98%,。,以后间断使用,VPPV,，,5,天后停用。,病例二,男，,76,岁，急性前壁心梗。突发胸闷、气急，大汗淋漓，端坐呼吸，,HR,从,72,次,/,分上升到,116,次,/,分，,吸氧,8L/min,时，,SPO2,为,83%,，予抗心衰治疗的同时给予,NPPV,。,设定压力为,14/8cmH2O,，治疗,1,小时后，患者症状逐步缓解，,SPO2,升至89%,，血气分析：,PH7.27,、,PaCO2,：,46mmHg,、,PaO2,：,58mmHg,。,数小时后，患者胸闷、气急症状缓解，,吸氧流量降至,4L/min,时，,SPO2,则升至,92%,。,NPPV,治疗免疫功能受损合并呼吸衰竭,免疫功能受损指患有恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后需长期使用免疫抑制剂的病人。,免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎，其感染病原体复杂，较难控制。,免疫功能受损患者出现肺部感染，容易并发呼吸衰竭，其治疗难度大，病死率高。,免疫功能受损患者给予气管插管或切开，容易出现气道损伤。,恶性血液病患者血小板通常较低，气管插管或切开易致气道出血。,NPPV,治疗免疫功能受损合并呼吸衰竭,随机前瞻对照研究结果显示，对于,免疫功能受损合并呼吸衰竭患者,，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，,NPPV,可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住,ICU,时间。,建议,早期使用,NPPV,。,建议在,ICU,密切监护条件下使用。,对于没有伴发,ARDS,的患者，,短时间（,1,2h,）试用效果不明显的，密切观察下，可以再适当延长使用时间。,病例三,女，,32,岁，急粒，肺部感染伴呼吸衰竭。患者发热，气急明显，,R32,次,/,分，鼻导管吸氧，流量为,8L/,分时，,SPO2,为,83%,，血气,PaO2 48mmHg,，,PaCO2 35mmHg,。,给予,BiPAP,治疗，压力为,14/8cmH2O,，,数小时后,SPO2,升至,90%,，气急明显缓解。以后,SPO2,升至,100%,。,HR 86,次,/,分、,R 22,次,/,分、,Bp 131/82mmHg,。,数天后，,BiPAP,压力将为,12/6cmH2O,，吸氧流量为,5L/,分时，,SPO2,为,100%,。,HR 67,次,/,分、,R18,次,/,分、,Bp 117/82mmHg,。,第,11,天停用,BiPAP,时，压力,10/4cmH2O,，,SPO2,为,100%,。,HR 59,次,/,分、,R18,次,/,分、,Bp 125/87mmHg,。,复张性肺水肿,复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿。,肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因。,肺毛细血管通透性强、肺泡内压短时间内突然下降等可能是导致复张性肺水肿的主要原因。,病死率为,20%,左右。,病例四,男，,46,岁。外地来苏工人。因左侧胸腔积液原因待查而入院。,内科胸腔镜检查术时引流出,2800ml,胸腔积液。回病区后又闭式引流出,500ml,胸腔积液，同时也引流出多量胸腔内气体。,术后,4,小时，出现咳嗽、胸闷气急，鼻导管吸氧,4L/min,。查体：神清，口唇紫绀，左肺呼吸音偏低，可闻及湿性啰音。多功能监护：心率,136,次,/,分左右，律齐，血压：,135/96mmHg,，脉氧,85,左右波动。胸腔闭式引流管在位，水柱波动不明显。考虑“复张性肺水肿”可能。,予以提高吸氧流量至,6L/min,，联系床边胸片检查，同时予以琥珀酸氢化可的松,100mg,、速尿,20mg,静脉推注处理。胸片回报：左肺“白肺”样改变，符合“复张性肺水肿”诊断。,病例四,处理后患者气急较前稍有改善，但脉氧始终维持在,85,左右，心率无下降趋势，再次予以“地塞米松,5mg,”、“特苏尼,20mg,”、“西地兰,0.2mg,”静脉推注，患者咳嗽、胸闷症状逐渐缓解，但脉氧无明显上升。,遂予无创呼吸机辅助呼吸，参数为：,IPAP,：,16cmH,2,O,EPAP,：,4cmH,2,O,半小时后患者脉氧渐升至,95,左右，逐渐降低吸氧浓度。,病例四,入院时,术后,7,小时,拔管前,病例四,经胸腔镜吸引较多胸液时，闭式引流术后不要马上打开引流。,放开引流后，胸液短期引流较多，或有短期气泡排出过多，或肺部出现明显湿性罗音，或出现胸闷气急症状时，宜立即夹闭引流管观察。,出现复张性肺水肿时，常规给予高流量吸氧、利尿、强心、酌情应用糖皮质激素及控制液体入量同时，建议立即给予无创正压通气,。,问题：本例给予,CPAP,，,效果,是否会更好？压力如何选择？,NPPV,能否成功挑战,特殊病因所致的,ARDS,？,病例五,男，,35,岁。发热伴胸闷一周，加重半天入院。体温高达,40C,。有咳嗽，咳淡红色血丝痰。考虑病毒性肺炎。,2014,年,5,月,19,日：胸部,CT,示两肺大片渗出病灶。储氧面罩,FiO2 70-80%,，,BiPAP,（,13/4 cmH2O,),辅助通气，,SPO2,89%,左右。,5,月,22,日：无重复呼吸储氧面罩,FiO2 80%,，,BiPAP,（,12/6 cmH2O,),辅助通气，,SPO2,为,90-97%,。,5,月,26,日：胸部,CT,示两肺下叶病灶有所吸收，但中叶及左肺舌叶病灶有所增加。,5,月,28,日：昨日又高热。储氧面罩,FiO2 80%,，,BiPAP,（,13/8 cmH2O),辅助通气，血气：,PH 7.39,，,PaCO2 50,，,PaO2 73,。,病例五,5,月,30,日：,FiO2 80%,，,BiPAP,（,14/8 cmH2O,),辅助通气，血气：,PH 7.42,，,PaCO2 52,，,PaO2 74,；,SPO2 90-95%,。,6,月,1,日：,FiO2 55%,，,BiPAP,（,16/13 cmH2O,),辅助通气，,SPO2 95%,。,6,月,5,日：白天仅储氧面罩,10L/,分，停用,NPPV,。，,SPO2 90%,。后又上,NPPV,：,BiPAP,（,14/6cmH2O,),，血气：,PaCO2 46,，,PaO2 127,6,月,8,日：储氧面罩,+,间断,NPPV,6,月,9,日：储氧面罩（,8L/min,）与,鼻导管吸氧,（,8L/min,）交替，,SPO2 91%,，血气：,PaCO2 41,，,PaO2 79,病例五,6,月,11,日：胸部,CT,示病灶与,5,月,26,日的比较，明显吸收。,6,月,16,日：又出现高热，腋温,39.2C,，,SPO2,下降，,给予,NPPV,，,SPO2,上升。,6,月,17,日：复查胸部,CT病灶与,6,月,11,日的相仿。,6,月,19,日：储氧面罩（,10L/min,）吸氧。,6,月,20,日：又高热，体温,40.3C,，,又予,NPPV,（,12/6cmH2O,）,，储氧面罩（,9L/min,）吸氧，血气：,PH 7.39,，,PaCO2 38,，,PaO2 150,。血培养：人葡萄球菌，予万古霉素。,病例五,6,月,20,日：无发热。储氧面罩（,8L/min,）吸氧，,SPO2 100%,。,6,月,24,日：储氧面罩（,7L/min,）吸氧，,SPO2 95%,。,6,月,25,日：储氧面罩（,5L/min,）吸氧，,SPO2 100%,。,6,月,20,日：转入普通病房。,病例五,5.19,5.26,6.11,病例五,5.19,5.26,6.11,病例五,5.19,5.26,6.11,病例五,5.19,5.26,6.11,病例五,对于本例病毒性肺炎伴发,ARDS,的患者，成功使用,NPPV,治疗了,I,型呼衰，明显改善了氧合，历时一个月。主要启示：,1,、,NPPV,早期干预,2,、,NPPV,干预有效,3,、在出现氧合“波动”时，及时调整,NPPV,参数,4,、无重复呼吸储氧面罩提供了高浓度的氧,5,、病因具有自限性,6,、患者没有其他危重合并症,7,、年龄较轻,“有选择病例”的,ALI/ARDS,的早期干预,随机对照和开放观察研究结果显示，虽然在,应用,NPPV 1h,后,ARDS,患者的氧合功能明显改善,，但并不能降低气管插管率、住院病死率和住,ICU,时间等。,休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒,中,ARDS,患者,NPPV,治疗失败的独立预测指标。,从现有的应用经验和研究的结果来看，,NPPV,可能适合于“,有选择病例,”的,ALI/ARDS,的,早期干预,，因此不建议常规应用,NPPV,。,中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组、,中华结核和呼吸杂志,编辑委员会：,无创正压通气临床应用专家共识,谢谢！,